UNIVERSITAS Fakultas Kesehatan Masyarakat

Kampus Baru UI Depok 16424, Telp. (021) 7864975 Fax. (021) 7863472
INDONESIA
Veritas, Probitas, Justitia Est. 1849

FORMULIR USULAN : SEMINAR PROPOSAL

Nama Mahasiswa : Fitri Dwi Anggraini. Telp: 082169900945.

Nomor Pokok Mahasiswa : 2006560535.

Program Studi : Magister KARS.

Judul Proposal : Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Penerapan Budaya

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bina Medika Tahun 2022.

Pembimbing : Prof. Dr. Drg. Jaslis Ilyas, MPH.

Pembimbing Pendamping / : 2________________________________________________________________

Penguji Penguji ditentukan oleh Prodi / Departemen / Pokdi / Pembimbing

Mahasiswa Penyanggah : 1. Esi Daktari Nanda (2006560503).

: 2. Zahra Kesturi Rifandari (2006610956).

Hari / Tanggal : Kamis, 12 Mei 2022.

Waktu : 13.30 WIB – selesai.

Ruang : ________________ ( pengisian ruang sidang harus dari petugas Unit Akademik )

Depok, 6 Mei 2022

Menyetujui,
Pembimbing Mahasiswa

(Prof. Dr. drg. Yaslis Ilyas, MPH) (Fitri Dwi Anggraini)

Mengetahui,
Ketua Program Studi / Ketua Departemen / Ketua Kelompok Studi

( …………………………. )

Catatan :
Form usulan ini mohon di copy rangkap 2, untuk diserahkan kepada :
1. Unit Keuangan ( Formulir usulan asli )
2. Program Studi / Departemen / Kelompok Studi terkait
3. Unit Rumah Tangga ( sesuai penempatan gedung ruang sidang )