UNIVERSITAS Fakultas Kesehatan Masyarakat

INDONESIA Kampus Baru UI Depok 16424, Telp. (021) 7864975 Fax. (021) 7863472

Veritas, Probitas, Justitia Est.

1849

FORMULIR USULAN : UJIAN TESIS

Nama Mahasiswa : Mas Aditya Soebangil
NPM : 2106777473 , Telp / HP : 081310130015
Program Studi : Magister IKM, Peminatan :
Magister Epidemiologi, Peminatan :
Magister KARS
Magister K3
Judul Tesis : Analisis Keamanan Data Medis Rumah Sakit RSIA Bina Medika Berdasarkan Standar
ISO27001:2013 Pada Tahun 2023

Hari / Tanggal: 7 Juli 2023*

*tentatif pembimbing

Susunan Penguji :

No. Nama dan Gelar Keterangan Instansi

1. Prof. dr. Ascobat Gani, MPH, Dr.PH. Pembimbing FKM UI

2. dr. Adang Bachtiar, MPH, Dsc Penguji Dalam FKM UI

3. Penguji Dalam FKM UI

4. dr. Irma Rismayanty, MM Penguji Luar 1 RSIA Bina Medika

5. dr. Danyel Suryana, MARS, FISQua Penguji Luar 2 RSIA Bina Medika

Penguji ditentukan oleh Prodi/Departemen/Pokdi/Pembimbing

Depok, 26/ Juni / 2023

Menyetujui,
Pembimbing Mahasiswa

( Prof. dr. Ascobat Gani, MPH, Dr.PH.) ( Mas Aditya Soebangil)

Mengetahui,
Ketua Program Studi / Ketua Departemen / Ketua Kelompok Studi

(Dr. Ede Surya Darmawan, S.K.M., M.DM.)

Catatan :
Form usulan ini mohon di copy rangkap 2, untuk diserahkan kepada :
1. Unit Keuangan ( Formulir usulan asli )
2. Program Studi / Departemen / Kelompok Studi terkait
3. Unit Rumah Tangga ( sesuai penempatan gedung ruang sidang )
 Borang 6 – Catatan Pembimbingan

Ujian Tesis
(Proses Pembimbingan/pertemuan minimal 3 kali)
Mohon diinput ke dalam SIANK NG oleh pembimbing dan mahasiswa

Tanggal Catatan Bimbingan Paraf Pembimbing

24 Juni 2023 Sesudah seminar hasil, diminta

melakukan revisi seuai masukan para
opponen dan penguji juga ada banyak
masukan dari pembimbing terkait
konsep hasil dan pembahasan serta
tinjauan pustaka yang digunakan di
tesis dimaksud.

Prof. Dr.PH. dr. Ascobat Gani

25 Juni 2023 1. Jika revisi sudah selesai, segera
mendaftar untuk sidang. Prof
Ascobat mengusulkan sidang di
hari Kamis/Jumat tanggal 6/7
Juli 2023.
2. Mengusulkan penguji luar dari
RSIA Bina Medika

Prof. Dr.PH. dr. Ascobat Gani

26 Juni 2023 Persiapan sidang tesis dan follow up
penguji luar

Prof. Dr.PH. dr. Ascobat Gani

Catatan Bimbingan di SIAK NG
Bukti Persetujuan Ujian Tesis