KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
Alamat : Jalan Panglima Besar Sudirman, Denpasar Bali
Telepon : (0361) 222510 Laman : www.unud.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN UJIAN AKHIR TESIS

Yth. Koordinator Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
di Denpasar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ni Wayan Arya Utami MAppBsc.,PhD

Jabatan : Pembimbing Tesis I

Nama : Dr.drh. I Made Subrata, MErg

Jabatan : Pembimbing Tesis II

Dengan ini memberikan persetujuan atas Rencana UJIAN AKHIR TESIS untuk
mahasiswa :

Nama : Lince Koga

NIM : 2082111033
Judul Tesis : Analisis Faktor Risiko Kejadian Malaria di Puskesmas Wagete
Kabupaten Deiyai Provinsi Papua

Pada tanggal : Senin, 22 Mei 2023

Usulan Panitia Penilai :

1. dr. Ni Wayan Arya Utami MAppBsc.,PhD

2. Dr.drh. I Made Subrata, MErg
3. Dr. Luh Seri Ani, S.KM., M.Kes.
4. Dr. Ni Putu Widarini,S.KM.,M.PH.
5. Dr. Ni Ketut Sutiari, S.KM., M.Si

Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Denpasar,22 Mei 2023
Pembimbing I Pembimbing II

(dr. Ni Wayan Arya Utami MAppBsc.,PhD) (Dr.drh. I Made Subrata, MErg)

Catatan :
Pengajuan Rencana Ujian Akhir Tesis minimal 7 hari sebelum pelaksanaan Ujian
Nama Mahasiswa : Lince Koga
NIM :2082111033
Konsentrasi :
Judul : Analisis Faktor Risiko kejadian malaria di Puskesmas Wagete
Kabupaten Deiyai Provinsi Papua

Rencana Seminar/Ujian
Hari/tanggal : Jumat, 26 Mei 2023
Jam : 12.00 s/d 14.00 Wita

Menerima
No Nama Penguji Proposal/Tesis Pada Tanda Tangan
Tanggal
1 dr. Ni Wayan Arya Utami 22 Mei 2023
MAppBsc.,PhD

2 Dr.drh. I Made Subrata, MErg 22 Mei 2023

3 Dr. Luh Seri Ani, S.KM., M.Kes. 22 Mei 2023

4 Dr. Ni Putu Widarini,S.KM.,M.PH. 22 Mei 2023

5 Dr. Ni Ketut Sutiari, S.KM., M.Si 22 Mei 2023