DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………. I

BAB I PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG ………………………………………….. 1
B. TUJUAN ……………………………………………………….. 2
C. DASAR HUKUM ………………………………………………. 3
BAB II KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT 5

A. BENTUK KEGIATAN …………………………………………. 5

B. PERSYARATAN PESERTA KEGIATAN …………………... 6

C. PESERTA DAN PEMBIMBING KEGIATAN ……………….. 7

D. BIAYA KEGIATAN ……………………………………………. 7

E. TEMPAT KEGIATAN …………………………………………. 7

F. PELAKSANAAN KEGIATAN ………………………………… 8

G. MEKANISME KEGIATAN ……………………………………. 8

H. TATA TERTIB KEGIATAN …………………………………... 13

BAB III PENUTUP 15

LAMPIRAN

i
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Poltekkes Kemenkes Surakarta sebagai institusi pendidikan tinggi
penghasil tenaga kesehatan dan satuan kerja dari Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia harus berperan aktif dalam mensukseskan Rencana
Strategis Kementerian Kesehatan Republik Indonesia melalui penyediaan
tenaga kesehatan yang unggul dan kompeten, serta berperan aktif dalam
pengabdian kepada masyarakat yang mempunyai daya ungkit dalam program
pembangunan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat. Pengabdian
masyarakat tidak hanya dilakukan oleh dosen melainkan mahasiswa dengan
tujuan untuk menciptakan lulusan yang mempunyai kompetensi profesi sesuai
dengan capaian pembelajaran dikurikulumnya.

Poltekkes Kemenkes Surakarta terdiri dari 10 (sepuluh) jurusan yaitu:

Jurusan Keperawatan, Kebidanan, Fisioterapi, Okupasi Terapi, Ortotik
Prostetik, Terapi Wicara, Akupunktur, Jamu, Anafarma dan Farmasi.
Sedangkan program studi yang terdapat di Poltekkes Kemenkes Surakarta
berjumlah 20 (duapuluh) prodi yaitu Diploma Tiga (Keperawatan, Kebidanan,
Fisioterapi, Okupasi Terapi, Ortotik Prostetik, Terapi Wicara, Akupunktur, Jamu,
Anafarma dan Farmasi), Diploma Empat (Keperawatan, Kebidanan, Fisioterapi,
Okupasi Terapi, Ortotik Prostetik, Terapi Wicara, dan Akupunktur) dan Profesi
(Ners, Fisio dan Bidan). Penyelenggaraan pendidikan profesi kesehatan yang
ada saat ini seringkali masih bersifat eksklusif sesuai dengan profesinya
masing-masing. Mahasiswa tidak memiliki banyak kesempatan untuk menimba
ilmu mengenai atau bersama-sama dengan mahasiswa dari profesi lain. Untuk
dapat berfungsi secara efektif sebagai sebuah tim, diperlukan strategi dan
upaya dimana para anggota profesi baik yang masih dalam tahap pendidikan
maupun yang sudah bekerja harus terlebih dahulu memahami peran serta
tugas dan kewajiban profesi lain dalam bentuk kerjasama interdisiplin -
interprofesional. Oleh karena itu perlu diimplementasikan kegiatan internship

1
yang berfungsi untuk memantapkan kompetensi calon lulusan untuk
berkolaborasi dalam satu tim kerja (team work) tenaga kesehatan.

Pembangunan Kesehatan di Indonesia diarahkan dalam mencapai

tujuan nasional seperti yang diamanatkan dalam pembukaan Undang Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 (UUD 1945). Dalam Pembukaan
UUD 1945 tertuang amanat sebagai berikut: melindungi segenap Bangsa
Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia; memajukan kesejahteraan
umum; mencerdaskan kehidupan bangsa; dan ikut menciptakan ketertiban
dunia berdasarkan kemerdekaan, perdamaian abadi, dan keadilan sosial.
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya adalah upaya yang dilaksanakan
oleh semua komponen Bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan
kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Hidup sehat
yang dijalani setiap orang sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya
manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis melalui suatu tindakan
yang sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh
seluruh komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan dan kemampuan
berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.

Dalam rangka menyediakan lulusan yang unggul dan kompeten serta

pengabdian kepada masyarakat maka Poltekkes Kemenkes Surakarta
menyelenggarakan kegiatan Community Internship Program dengan Model
Interprofessional Education and Colaboration (CIP-IPEC) yang berorientasi
pada layanan Keluarga sebagai klien dengan konsep “One Team One Family –
Community Based” di Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kota Surakarta. Kegiatan
Pengabdian kepada masyarakat ini mengacu pada pembangunan kesehatan
bertema “Health for All” dengan Budayakan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
(Germas).

B. TUJUAN
Tujuan kegiatan pengabdian masyarakat mahasiswa pada Poltekkes
Kemenkes Surakarta sebagai berikut:

2
1. Membekali mahasiswa kemampuan praktik kolaborasi interprofesi dalam
pendekatan masyarakat dan membentuk sikap serta perilaku untuk
senantiasa peka terhadap persoalan kesehatan yang dihadapi masyarakat.
2. Memberi pengalaman mahasiswa menyiapkan diri dalam menjalani
profesinya bekerjasama dengan profesi lain dalam pemberdayaan
kehidupan bermasyarakat.
3. Mendewasakan kepribadian dan memperluas wawasan mahasiswa dalam
praktik kolaborasi interprofesi dalam pembangunan kesehatan masyarakat.
4. Memberdayakan masyarakat melalui kerjasama untuk menggali dan
mengembangkan potensi yang ada di masyarakat dalam berbagai aspek
sebagai upaya meningkatkan derajat kesehatan dan mencapai
kesejahteraan masyarakat

C. DASAR HUKUM
Dasar hukum pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat
mahasiswa pada Poltekkes Kemenkes Surakarta sebagai berikut:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Pendidikan Tinggi;
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
49 Tahun 2014 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020
tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2020-2024;
5. Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Surakarta Nomor
HK.01.07/5.1/3341/2021 tentang Penetapan Buku Panduan Peraturan
Akademik Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta Tahun
Akademik 2021/2022 Pada Pasal 5 Ayat (3) menyatakan bahwa:
”Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) OTOF
CIPIPEC (One Team Student One Family - Community Internship Program
Interprofesional Education And Collaboration) yang dilaksanakan setelah

3
 mahasiswa menyelesaikan kegiatan akademik, sebagai syarat untuk
mengikuti wisuda”;
6. Peraturan Walikota Surakarta Nomor 4.1 Tahun 2021 tentang Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat di Kota Surakarta.

4
 BAB II
KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

A. BENTUK KEGIATAN
Kegiatan pengabdian masyarakat bagi mahasiswa pada Poltekkes
Kemenkes Surakarta dilaksanakan secara terpadu dan team work melalui
kegiatan Kuliah Kerja Nyata One Team Student One Family - Community
Internship Program Interprofesional Education and Collaboration (KKN OTOF
CIP-IPEC). Kegiatan pengabdian masyarakat diimplementasikan dengan
membudayakan perilaku Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) melalui:
1. Peningkatan aktifitas fisik;
2. Peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat;
3. Penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi;
4. Peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit;
5. Peningkatan kualitas lingkungan; dan
6. Peningkatan edukasi hidup sehat.
GERMAS dilaksanakan dalam bentuk upaya promotif dan preventif
sebagai berikut:
1. Melakukan aktifitas fisik minimal 30 (tiga puluh) menit setiap hari;
2. Konsumsi buah dan sayur setiap hari;
3. Cek kesehatan secara rutin;
4. Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif pada bayi;
5. Tidak merokok;
6. Kebersihan lingkungan;
7. Menggunakan jamban sehat;
8. Tidak mengkonsumsi alkohol; dan
9. Pemanfaatan pekarangan dan peningkatan konsumsi makanan Beragam
(Bergizi Seimbang dan Aman)

B. PERSYARATAN PESERTA KEGIATAN

Persyaratan mengikuti kegiatan KKN OTOF-CIPIPEC bagi mahasiswa
sebagai berikut:

5
1. Telah menyelesaikan seluruh program akademik sesuai tuntutan
kompetensi kurikulumnya
2. Diusulkan oleh Program Studi dan/atau Jurusan masing-masing dan
merupakan mahasiswa regular yang berstatus aktif
3. Sehat jasmani dan rohani
4. Telah menyelesaikan proses akademik dan mengikuti rangkaian persiapan
kegiatan KKN OTOF-CIPIPEC
5. Telah menyelesaikan seluruh kewajiban administratif persyaratan KKN
OTOF-CIPIPEC

C. PESERTA DAN PEMBIMBING KEGIATAN

Peserta yang mengikuti kegiatan KKN OTOF-CIPIPEC berasal dari
mahasiswa reguler masing-masing program studi Jurusan Keperawatan,
Kebidanan, Fisioterapi, Okupasi Terapi, Ortotik Prostetik, Terapi Wicara,
Akupunktur, Jamu, Anafarma dan Farmasi.
Pembimbing lapangan kegiatan KKN OTOF-CIPIPEC berjumlah ± 190
orang, yang meliputi dosen dari Jurusan Keperawatan, Kebidanan, Fisioterapi,
Okupasi Terapi, Ortotik Prostetik, Terapi Wicara, Akupunktur, Jamu, Anafarma
dan Farmasi.

D. BIAYA KEGIATAN
Biaya pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat bagi mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Surakarta dapat berasal dari:
1. Mahasiswa peserta
2. Poltekkes Kemenkes Surakarta
3. Sumber lain yang tidak mengikat, untuk mendukung kegiatan di lapangan.

E. TEMPAT KEGIATAN
Tempat pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat bagi mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Surakarta di Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kota
Surakarta, meliputi:
1. Puskesmas Sibela (Kelurahan Mojosongo)

6
2. Puskesmas Gajahan (Kelurahan Gajahan, Baluwarti, Kampung Baru, Pasar
Kliwon, Joyosuran, dan Kauman)
3. Puskesmas Banyuanyar (Kelurahan Banyuanyar dan Sumber)

F. PELAKSANAAN KEGIATAN
Rangkaian kegiatan KKN Poltekkes Kemenkes Surakarta dilaksanakan
selama satu bulan pada tanggal 12 Juni – 7 Juli 2023 dengan tahapan sebagai
berikut:
1. Persiapan
Tahap persiapan selama satu minggu pada tanggal 12 – 16 Juni 2023
meliputi pembekalan dan persiapan peserta dalam kegiatan pengabmas
terpadu dengan narasumber berasal dari Dinas Kesehatan, Puskesmas dan
Kelurahan.
2. Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan pengabmas terpadu selama tiga minggu pada
tanggal 19 Juni – 7 Juli 2023 di masyarakat dengan bimbingan dari dosen
pembimbing, perangkat desa, dinas kesehatan, puskesmas, kader kesehatan
dan tokoh masyarakat setempat.
Pembimbingan dilaksanakan minimal 6 kali bimbingan yang meliputi
pembukaan dan penyerahan peserta, MMD I, pra MMD II, MMD II, MMD III
serta pencabutan kembali peserta. Pendamping pelaksanaan kegiatan terdiri
dari perangkat desa, dinas kesehatan, puskesmas, kader Kesehatan dan tokoh
masyarakat setempat.
3. Pelaporan
Penyusunan pelaporan kegiatan pengabmas terpadu dengan
berkonsultasi kepada dosen pembimbing yang terdiri dari:
a) Laporan OTOF bagi kelompok kecil berjumlah 2-3 mahasiswa
b) Laporan CIP-IPEC bagi kelompok besar berjumlah 10-11 mahasiswa

G. MEKANISME KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat mahasiswa pada
Poltekkes Kemenkes Surakarta dengan tahapan sebagai berikut:
1. Persiapan

7
a) Pendaftaran Peserta
Peserta yang telah memenuhi persyaratan sesuai ketentuan Perguruan
Tinggi diusulkan Program Studi melalui Jurusan.
b) Koordinasi Pelaksanaan
Pusat Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (Pusat PPM) sebagai
penyelenggara dalam menyiapkan rencana KKN OTOF-CIPIPEC
melakukan koordinasi sebagai berikut:
1) Koordinasi Internal
Koordinasi dengan Tim Panitia dan Jurusan melalui Wakil Direktur
Bidang Akademik dengan tujuan untuk menyebarluaskan informasi
tentang pelaksanaan kegiatan KKN OTOF-CIPIPEC, penyamaan
persepsi tentang pelaksanaan dan penjadwalan kegiatan serta
monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan.
2) Koordinasi Eksternal
Koordinasi yang dilakukan Pusat PPM dengan Dinas Kesehatan Kota
Surakarta, Puskesmas Sibela, Puskesmas Gajahan, Puskesmas
Banyanyar dan stakeholders lainnya. Tujuan utama koordinasi
eksternal adalah untuk mendapatkan dukungan ijin, memberikan
informasi, penyamaan persepsi, penggalangan komitmen dan
sinergitas dukungan pelaksanaan maupun rencana tindak lanjut
kegiatan ini.
c) Observasi Lapangan
Kegiatan KKN OTOF-CIPIPEC dilaksanakan di Wilayah Kerja Dinas
Kesehatan Kota Surakarta yang meliputi: Puskesmas Sibela, Puskesmas
Gajahan dan Puskesmas Banyuanyar. Wilayah yang ditetapkan
sebagai lokasi KKN OTOF-CIPIPEC diprioritaskan yang memiliki
masalah kesehatan yang menonjol yang berkaitan dengan PTM, Indeks
Keluarga Sehat (IKS), Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) serta
Gerakan Masyarakat Untuk Hidup Sehat (GERMAS).
d) Pembekalan
Sebelum melaksanakan kegiatan di lapangan, dosen dan mahasiswa
peserta KKN OTOF-CIPIPEC mendapat pembekalan dari Poltekkes

8
 Kemenkes Surakarta melalui Pusat PPM tentang kegiatan yang
melibatkan instansi serta stakeholders. Mahasiswa Dibagi menjadi
kelompok kecil, dimana setiap kelompok merupakan gabungan setiap
profesi yang berbeda yang berasal dari program studi Poltekkes
Kemenkes Surakarta. Satu mahasiswa akan melakukan asuhan
keluarga pada satu keluarga yang ada di wilayah Kota Surakarta.
Pada tahap ini mahasiswa akan dibekali oleh narasumber dengan
pengetahuan, sikap dan ketrampilan dalam melakukan kuliah kerja nyata
dengan model CIP-IPEC. Sehingga diharapkan mahasiswa bisa lebih
memantapkan kompetensi intra profesi yang telah didapat selama masa
kuliah dan praktek klinik sebelumnya serta kompetensi Interprofesi yang
akan diterapkan di masyarakat.
e) Penyusunan Program
Penyusunan program dilaksanakan sebagai berikut:
1) Disusun berdasarkan hasil observasi, pendataan dan pemetaan
potensi masyarakat.
2) Program kerja yang disusun selanjutnya dilakukan konsultasi dengan
pihak- pihak terkait.
3) Penyusunan jadwal kegiatan program kerja yang telah disepakati.
4) Program kerja disusun untuk membantu mahasiswa mencapai
kompetensi intra profesi dan inter profesi.
2. Pelaksanaan Kegiatan KKN OTOF-CIPIPEC
a) Penempatan Mahasiswa Di Lapangan
1) Penerjunan mahasiswa ke lokasi dibagi menjadi 125 kelompok,
disesuaikan dengan wilayah lokasi tempat KKN OTOF-CIPIPEC
Poltekkes Kemenkes Surakarta.
2) Penempatan mahasiswa ke lokasi dikoordinir oleh Tim Panitia
sampai ke lokasi.
3) Kelompok mahasiswa didampingi oleh Dosen Pembimbing
Lapangan, masing-masing mempersiapkan berkas kegiatan, bahan
perbekalan, dan sarana transportasi menuju lokasi masing-masing
kelompok.

9
 4) Penyerahan mahasiswa ke lokasi dikoordinasi oleh Tim Panitia.
b) Orientasi dan Pelaksanaan Program Kerja
1) Kelompok mahasiswa yang sudah di lokasi melakukan sosialisasi
program kerja kepada tokoh dan masyarakat setempat.
2) Kelompok mahasiswa bekerja sama dengan masyarakat
melaksanakan program kerja. Setiap kelompok dalam melakukan
setiap kegiatan wajib menyusun Proposal yang di konsultasikan
kepada pembimbing masing – masing kelompok.
3) Kelompok mahasiswa bersama masyarakat melakukan evaluasi
kegiatan secara periodik.
4) Langkah–Langkah pelaksanaan yaitu sebagai berikut:
a. Pada Keluarga
1. Setelah mahasiswa berada di masyarakat, melakukan MMD I
bertujuan untuk memperkenalkan diri kepada warga
masyarakat dan menjelaskan tujuan praktek.
2. Melakukan pengkajian dengan Format Survei.
3. Melakukan tabulasi data hasil SMD.
4. Mengelompokkan data keluarga yang memiliki masalah
berhubungan dengan PHBS, memilih keluarga yang akan
digunakan sebagai keluarga binaan dan laporan kasus.
5. Melakukan kunjungan ulang ke keluarga terpilih bersama–
sama untuk mendapatkan dan melengkapi data.
6. Mendiskusikan bersama masalah yang ditemukan pada
keluarga dan menyusun rencana tindakan yang akan
dilakukan.
7. Melakukan tindakan pelayanan kesehatan bersama–sama
interprofesional untuk mengatasi masalah keluarga.
8. Melakukan evaluasi tindakan dan menentukan tindak lanjut.
b. Pada Community
1. Melakukan MMD I dengan tujuan memperkenalkan diri dan
menjelaskan tujuan kegiatan,
2. Melakukan pengkajian di community dengan format Survey.

10
 3. Melakukan tabulasi data dan merumuskan rencana tindakan
serta program kerja.
4. Melakukan MMD II, dengan tujuan memaparkan kepada
masyarakat data yang diperoleh berdasarkan pengkajian, draf
rencana kerja dan mendiskusikan serta menyepakati tindakan/
program kerja yang akan dikerjakan bersama– sama
interprofesional dan masyarakat.
5. Melaksanakan program kerja sesuai rencana.
6. Melakukan MMD III, evaluasi program dan rencana tindak
lanjut.
c) Bimbingan dan Monitoring
1) Dosen Pembimbing Lapangan membimbing dan mendampingi
tahapan program kerja tim Kelompok mahasiswa.
2) Dosen Pembimbing Lapangan melakukan monitoring dan supervisi
pelaksanaan kegiatan.
3) Didalam proses pembimbingan ini dilakukan secara bersama–sama,
yaitu semua pembimbing yang ada di dalam kelompok team dosen
dari semua prodi akan bersama – sama melakukan bimbingan
dengan satu kelompok mahasiswa.
d) Penyusunan Laporan
Sebagai wujud pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan, maka
mahasiswa wajib:
1) Membuat laporan pelaksanaan dengan sistematis garis besarnya
adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan, berisi latar belakang, keadaan dan masalah serta
tujuan program kerja
b. Proses penyusunan program kerja serta observasi lapangan
c. Langkah-langkah kegiatan dalam pelaksanaan program
d. Dukungan pelaksanaan kegiatan dan kendala-kendala yang
masih dijumpai
e. Kesimpulan dan saran serta rencana tindak lanjut

11
 f. Lampiran yang berisi antara lain jadwal kegiatan, materi kegiatan,
foto-foto kegiatan, dll
2) Case Report Interprofesional
e) Evaluasi
Evaluasi atau penilaian kegiatan dilakukan secara komprehensif oleh
Dosen Pembimbing Lapangan dan Panitia dengan mempertimbangkan
penilaian oleh pihak yang terkait, sehingga aspek penilaian dapat dilihat
dari pembekalan, proses dan hasil pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi akan dilakukan secara bersama oleh kelompok dosen dari
semua Prodi dengan mengacu pada kompetensi inter profesi. Untuk
kompetensi intra profesi akan dievaluasi oleh dosen dari prodi dan untuk
evaluasi Interprofesi akan dinilai bersama oleh tim dosen gabungan dari
prodi.
f) Rencana Tindak Lanjut
Untuk menjamin agar ada kesinambungan program maka diperlukan
beberapa langkah oleh UPPM sebagai berikut:
1) Melakukan monitoring dan evaluasi pasca kegiatan
2) Melakukan koordinasi yang melibatkan Pemda, instansi
terkait dan stakeholder lainnya untuk kesinambungan program
3) Pengelola kegiatan dapat memberikan informasi penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat yang aktual.
4) Sebagai tindak lanjut akan dilakukan penelitian evaluasi program
dengan tujuan untuk melihat efektifitas dari pelaksanaan kegiatan
terhadap pencapaian kompetensi interprofesi mahasiswa.

H. TATA TERTIB KEGIATAN

Saat pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Surakarta wajib mengikuti tata tertib sebagai berikut:
1. Tata Tertib Pra Kegiatan
a) Pembekalan
1) Peserta wajib mengikuti seluruh materi pembekalan.

12
 2) Peserta wajib menjaga ketertiban dan kedisiplinan demi kelancaran
pelaksanaan pembekalan.
b) Observasi
1) Peserta wajib melakukan observasi lapangan sebagai bahan
penyusunan program kerja.
2) Observasi dilakukan bersama dan/atau dikonsultasikan dengan
Dosen Pembimbing Lapangan
c) Penyusunan Program
1) Peserta wajib menyusun program kerja berdasarkan hasil observasi
lapangan.
2) Dalam menyusun program kerja perlu mempertimbangkan potensi,
permasalahan, kebutuhan, waktu, dan dana.
2. Tata Tertib Pelaksanaan Kegiatan
a) Peserta wajib mengikuti penuh seluruh kegiatan selama 3 minggu
b) Peserta wajib melaksanakan program kerja CIP-IPEC dengan penuh
tanggung jawab.
c) Peserta wajib menghayati dan menyesuaikan diri dengan kehidupan di
lokasi serta menjunjung tinggi norma-norma kemasyarakatan.
d) Peserta harus bersikap sopan dan disiplin yang mencerminkan
kepribadian yang senantiasa menjunjung tinggi nama dan citra
almamater.
e) Peserta wajib mentaati segala peraturan yang berlaku di lokasi.
f) Peserta wajib mengenakan atribut selama menjalankan program kerja.
3. Tata Tertib Pasca Pelaksanaan kegiatan
a) Pada pasca pelaksanaan kegiatan di lapangan peserta wajib membuat
laporan pelaksanaan kegiatan dan laporan case study.
b) Peserta wajib menyerahkan:
1) Daftar hadir harian,
2) Catatan pelaksanaan program kerja,
3) Peserta wajib menyerahkan laporan pelaksanaan kegiatan ke bagian
Pusat Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (PPM) Poltekkes

13
Kemenkes Surakarta setelah mendapat pengesahan dari dosen
pembimbing lapangan.

14
 BAB III
PENUTUP

Pedoman pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat bagi

mahasiswa dalam bentuk KKN OTOF-CIPIPEC ini bertujuan untuk menjadi
pedoman dan acuan bagi mahasiswa serta dosen dalam pelaksanaan kegiatan
KKN OTOF-CIPIPEC Poltekkes Kemenkes Surakarta.

Surakarta, Juni 2023

Sudiro, S.K.p., Ners., M. Pd

NIP. 196801041989031002

15
LAMPIRAN
 PANDUAN FGD

1. Peserta
a. Seluruh peserta KKN pada RW tersebut
b. Ketua RW dan pengurus RT, tokoh masyarakat, kader kesehatan, dan karang
taruna.
c. Pembimbing KKN

2. Tempat Pelaksanaan
Pelaksanaan FGD dilakukan secara langsung ditempat yang dispakati.

3. Waktu
Pelaksanaan FGD dilakukan pada kegiatan MM I tanggal 19-20 Juni 2023

4. Teknis pelaksanaan
Diskusi terkait hal-hal berikut:
a. Adakah tambahan data dari 12 indikator ks (fokuskan pada indikator yg
bermasalah)?
b. Kegiatan/intervensi yang sudah dilakukan.
c. Kendala saat intervensi.
d. Masalah kesehatan lain yang muncul di wilayah selain 12 indikator.
e. Apakah terdapat warga yang mengalami kecacatan fisik/amputasi/ mental/ gangguan
bicara/ bahasa dan bagaimana penanganan yang dilakukan.
f. Apakah tindakan yang dilakukan pada saat warga mengalami gangguan kesehatan
(pelayanan kesehatan, jamu, akupuntur, obat bebas di apotik/toko obat/warung).
g. Apakah warga mengkonsumsi makanan sehat (sesuai dengan isi piringku).
h. Apakah warga melakukan olah raga teratur.

5. Pelaporan
Melakukan analisis terhadap data hasil FGD dan diinput pada Tabel 2 Analisis Masalah
berdasarkan data IKS dan hasil FGD.
Lampiran 1
DATA DASAR PIS-PK DAN LAPORAN HASIL FGD
KKN OTOF-CIPIPEC POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

A. KKN OTOF-CIPIPEC
- Tanggal :
- Tempat : RW ….. KELURAHAN …………………………………
- Nama Kelompok :
B. DATA AWAL

No Indikator Hasil (diisi Y/N/T)

Mei 2023
1 Keluarga mengikuti Program KB
*Berlaku untuk Wanita menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
hamil. Laki-laki berstatus menikah (usia>10 Tahun)
2 Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan Kesehatan
*Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur <12
bulan
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
*Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif
*Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan
5 Pertumbuhan Balita dipantau
*Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
*Berlaku untuk anggota keluarga >= 15 tahun
7 Penderita Hipertensi yang berobat teratur
*Berlaku untuk anggota keluarga >= 15 tahun
8 Penderita gangguan jiwa berat, diobati, dan tidak ditelantarkan
*Berlaku untuk semua umur
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
*Berlaku untuk semua umur
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN
*Berlaku untuk semua umur
11 Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana air bersih
*Berlaku untuk anggota keluarga >= 15 tahun
12 Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana jamban keluarga
*Berlaku untuk anggota keluarga >= 15 tahun
IKS
 C. Tabel 2 Analisis Masalah Berdasarkan data IKS dan hasil FGD
NO Masalah yang Ditemui
1 Contoh : KB, Imunisasi, Gg.Jiwa berat, Tdk Punya Jamban
2 Contoh : Merokok dan Hypertensi tidak minm obat
3 Imunisasi
4
5
Dst.

D. Tabel 3 Plan of Action (POA)

NO Masalah Rencana Sasaran Waktu dan Penanggung
Kegiatan tempat Jawab
1
2
3
4
5
Dst.
 Lampiran 2

Form Implementasi, Evaluasi, dan Rencana Tindak Lanjut

A. Tabel Implementasi dan Evaluasi

Waktu
NO Masalah Kegiatan Hasil Evaluasi
Pelaksanaan
1.
2.
3.
4.
Dst.

B. Tabel Rencana Tindak Lanjut

NO Masalah Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
1.
2.
3.
Dst.
 Lampiran 3

Form PIS-PK

KS

KELUARGA SEHAT
DATA RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi : Jawa Tengah
2 Kabupaten/Kota*) : Surakarta
3 Kecamatan : Jebres
: Kode Puskesmas :
4 Nama Puskesmas
5 Desa/Kelurahan*) :
6 RT / RW : RT RW
Nomor Urut Rumah :
7
Tangga
8 Alamat rumah :

II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

1 Nama kepala rumah tangga :
2 a. Jumlah ART b. Jumlah ART diwawancara
c. Jumlah ART dewasa (≥15 tahun) d. Jumlah ART usia 10-54 tahun
e. Jumlah ART usia 12-59 bulan f. Jumlah ART usia 0-11 bulan
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
1. Ya 2. Tidak  P.5
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air
terlindung)
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga?
1. Ya 2. Tidak  P.7
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
1. Ya 2. Tidak  P.9
8 Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
1. Ya  BLOK III 2. Tidak  BLOK III
9 Apakah ada ART yang dipasung?
1. Ya 2. Tidak
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Supervisor
3 Tanggal pengumpulan data ……………….........(Tgl/bln/tahun) - -
 V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA
Tuliskan nama dan nomor urut
1
Anggota Rumah Tangga (ART) Nama: ………………………………..Nomor urut ART
2 NIK :
4. Usia ART
bulan
3 Tanggal Puldat - - (tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun atau dalam
tahun
tahun jika usia ≥ 5 tahun)
 IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Nama Hubungan Tanggal, bulan, Umur Jenis Status (khusus wanita Agama ART usia ART usia
Anggota tahun lahir kelamin Perkawinan usia 10-54 > 5 tahun > 10 tahun
Rumah 1. PPria tahun)
Tangga 2. WWani Sedang hamil? Pendidikan Pekerjaan
ta 1. Ya 2.Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Kode Kolom 7 Kode Kolom 9

Kode kolom 3 Kode kolom 10 Kode kolom 11
Status Agama
Hubungan dengan kepala RT Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
Perkawinan
1 = Kepala RT 6 = Orang tua 1= Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah 5 = Tamat 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/suami 7 = Famili lain 2= Belum kawin 2 = Kristen 5 = budha sekolah SLTA/MA 2 = Sekolah 7= Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3= Cerai hidup 3 = Khatolik 6 = Konghucu 2 = Tidak tamat 6 = Tamat 3 = TNI/Polri 8= Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4= Cerai mati SD/MI D1/D2/D3 4 = PNS/ Peg 9 = Lainnya
5 = Cucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 5 = Wiraswasta
4 = Tamat /Swasta/ jasa
SLTP/MTS
 B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur ≥ 15 tahun
2 Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?
1. Ya 2. Tidak
3 Apakah Saudara merokok?
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
4 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
1. Ya 2. Tidak  P.6
5 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya  P.7 2. Tidak  P.7
6 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala:
dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
7 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1. Ya 2. Tidak  P.9a
8 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara
teratur?
1. Ya  P.10 2. Tidak  P.10
9 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. Ya 2. Tidak  P.10
b. Hasil pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik (mm Hg)
b.2) Diastolik (mm Hg)
Berlaku untuk ART wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau ART laki-laki
berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
10 Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program
Keluarga Berencana?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur < 12 bulan
11 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 7-23 bulan
12 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 12-23 bulan
13 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-HB1,
PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 2-59 bulan
14 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak
Lampiran 4

LAPORAN PENGABMAS TERPADU

COMMUNITY INTERNSHIP PROGRAM-INTERPROFESSIONAL
EDUCATION AND COLABORATION (CIP-IPEC)

RW……..KELURAHAN …………………
KECAMATAN ………………… KOTA SURAKARTA

19 JUNI – 7 JULI 2023

( Times New Roman, size Font 14, 1,5 spasi)

3 cm

3 cm

Disusun oleh:
KELOMPOK …..

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2023
( Times New Roman, size Font 14 )
 TIM PENYUSUN

KETUA : Nama / NIM / Jurusan …………(Tanda Tangan)

ANGGOTA :
1. Nama / NIM / Jurusan …………………
2. Nama / NIM / Jurusan …………………
3. Nama / NIM / Jurusan …………………
4. Nama / NIM / Jurusan …………………
5. Nama / NIM / Jurusan …………………
6. Nama / NIM / Jurusan …………………
7. Nama / NIM / Jurusan …………………
8. Nama / NIM / Jurusan …………………
9. Nama / NIM / Jurusan …………………
10. Nama / NIM / Jurusan …………………
11. Nama / NIM / Jurusan …………………

PEMBIMBING:
1. Nama / NIP …………………
2. Nama / NIP …………………
3. Nama / NIP …………………
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kegiatan Pengabmas Terpadu, KKN CIP-IPEC di RW….. Kelurahan

………….. Kecamatan ………. Kota Surakarta Tanggal 19 Juni – 7 Juli 2023 telah

disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Ketua RW ….. Lurah …………………………….

Nama Nama
NIP. .

Pembimbing Puskesmas …………….. Direktur Poltekkes Surakarta

Nama Sudiro, SKp., Ners., M.Pd

NIP. NIP. 196801041989031002
 PETUNJUK PENULISAN LAPORAN CIP-IPEC
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA TAHUN 2023
Petunjuk penulisan laporan CIP-IPEC ini disusun untuk menjadi pedoman dalam
penyusunan laporan mahasiswa. Dalam petunjuk penulisan ini terdapat berbagai
patokan dan aturan yang harus di perhatikan oleh mahasiswa maupun pembimbing
dilahan. Batas upload laporan maksimal tanggal 14 Juli 2023.
A. SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika penulisan Laporan CIPIPEC terdiri dari
1. HALAMAN JUDUL
2. HALAMAN PERSETUJUAN
3. HALAMAN PLAGIARISME
4. KATA PENGANTAR
5. DAFTAR ISI
6. DAFTAR TABEL
7. DAFTAR GAMBAR
8. DAFTAR LAMPIRAN
9. BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Kegiatan
C. Ruang Lingkup
10. BAB II PERMASALAHAN DAN INTERVENSI
A. Data IKS dan Hasil FGD
B. Analisis Masalah Berdasarkan data IKS dan hasil FGD
C. Plan of Action (POA)
11. BAB III HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil kegiatan
1. Implementasi Kegiatan
2. Pendataan IKS Setelah Kegiatan
B. Pembahasan
12. BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
 13. DAFTAR PUSTAKA
14. LAMPIRAN (berisi proposal kegiatan, laporan kegiatan, daftar hadir kegiatan,
dokumentasi kegiatan)

B. PETUNJUK TEKNIS
1. Latar Belakang
Latar belakang berisi mengapa mengambil program tersebut, dimana kasus
tersebut ditemukan, kemudian apakah kasus tersebut termasuk kedalam sasaran
tujuan diadakannya kegiatan CIP-IPEC.
2. Tujuan
Uraikan tujuan yang akan dicapai dari CIPIPEC yang dilaksanakan.
3. Ruang Lingkup
Uraikan dengan jelas mengenai sasaran lingkungan dan berbagai hal yang
berhubungan dalam kegiatan CIPIPEC tersebut mulai dari permasalahan yang
muncul, kegiatan dan rencana program yang akan diberikan.
4. Data IKS dan hasil FGD
Uraikan data IKS sebelum atau awal dan hasil FGD dengan masyarakat.
5. Analisis masalah berdasarkan data IKS dan hasil FGD
Lakukan analisis masalah dari data IKS sebelum dan hasil FGD dengan
masyarakat, dan tentukan prioritas masalahnya.
6. Intervensi (POA)
Uraikan dengan detail berbagai intervensi yang digunakan untuk mengatasi
masalah tersebut.
Contoh:
a. Kegiatan penyuluhan dengan instrumen seperti SAP, kuesioner/angket
b. Kegiatan pelatihan dengan instrumen seperti checklist, SPO
7. Hasil kegiatan
Uraikan dengan detail hasil kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan prioritas
masalah dan solusi yang telah ditetapkan sebelumnya.
 8. Pembahasan
Jelaskan permasalahan apa saja yang ditemukan dalam kegiatan CIP-IPEC di
masyarakat sekitar beserta program rencana kegiatan yang sudah dilakukan
maupun yang akan dilaksanakan oleh masyarakat secara periodik dalam
kehidupan sehari-hari beserta evaluasi program yang sudah diberikan kepada
masyarakat dan rencana tindak lanjut terhadap berbagai permasalahan yang
terjadi. Pada pembahasan ditambahkan mengenai analisis SWOT dalam
berbagai kegiatan yang sudah dilakukan dalam program CIPIPEC tersebut.
9. Kesimpulan
Kesimpulan mengenai kegiatan selama pelaksanaan CIP-IPEC sesuai dengan
tujuan yang ada.
10. Saran
Uraikan saran yang dapat diterapkan oleh masyarakat sesuai dengan hasil
kegiatan CIP-IPEC tersebut.
11. Daftar Pustaka
Tuliskan daftar pustaka yang digunakan.
C. PETUNJUK PENGETIKAN LAPORAN
Petunjuk Umum
Laporan CIPIPEC ditulis dengan bahan sebagai berikut
1. Penulisan isi pelaporan pada kertas ukuran A4.
2. Penulisan Tabel: Judul tabel/ grafik ditulis center, tulisan dalam tabel font 10,
spasi 1.
3. Penulisan Daftar Pustaka mengikuti kaidah Harvard.
4. Upload hasil laporan CIP-IPEC ke Repository LIOS Poltekkes Surakarta.

D. ATURAN PENGETIKAN
1. Jenis Huruf
Bila pengolah kata yang digunakan adalah MS-Word, huruf yang digunakan
adalah Times New Roman ukuran 12 point. Sedangkan untuk penulisan Cover
judul pelaporan menggunakan Times New Roman dengan font 14 – 16. Huruf
miring (italic) digunakan untuk menunjukkan istilah asing. Huruf tebal (bold) untuk
menegaskan istilah tertentu dan untuk menuliskan bab dan sub bab.
2. Jarak Baris

Jarak antar baris atau spasi adalah

a. Isi Laporan menggunakan Spasi 1,5.
 b. Satu spasi untuk kutipan dengan panjang lebih dari 5 baris, judul pada nama
tabel, nama gambar, daftar tabel, daftar gambar, daftar lampiran, daftar isi dan
daftar pustaka yang panjangnya lebih dari satu baris
3. Batas Tepi

Batas tepi (Margin) pengetikan pada kertas adalah Margin Top, Left, Right,
Bottom 3 cm. Untuk suatu paragraph baru diketik 5 ketukan atau satu tab dari tepi
kiri.
4. Penomoran
a. Halaman
1) Bagian Awal Laporan
Bagian awal laporan dimulai dari halaman judul sampai dengan Daftar
Lampiran diberi nomor halaman dengan angka Romawi kecil : i, ii, iii, iv, v
dan seterusnya, yang ditulis ditengah bagian bawah halaman.
2) Bagian Isi Laporan
Bagian isi laporan dimulai dari BAB I PENDAHULUAN sampai dengan
DAFTAR PUSTAKA diberi nomor halaman dengan menggunakan angka
Arab: 1, 2, 3, 4, dan seterusnya dtuliskan pada tepi kanan atas, kecuali untuk
halaman yang mengandung Judul Bab ditulis pada tengah halaman bagian
bawah.
3) Bagian Akhir Laporan
Bagian akhir laporan terdiri dari lampiran diberi nomor halaman dengan
menggunakan huruf dan angka Arab: A-1, A-2, B-2, C-3, D-4, dan
seterusnya dituliskan pada tengah halaman bagian bawah.
4) Bab dan Sub Bab
Jika suatu Bab atau Sub Bab dipecah menjadi bagian-bagian kecil maka
penomorannya:

1. Angka Romawi besar untuk BAB

2. Kombinasi angka Arab untuk Sub Bab-sub bab berikutnya dan seterusnya.
Contoh:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

1. Kondisi masyarakat dst.

5) Tabel dan Gambar
Penomoran Tabel dan Gambar menggunakan kombinasi angka Arab yang
dipisahkan oleh titik. Angka dibagian depan menunjukkan Bab dan yang
dibelakang adalah nomor urut tabel atau gambar tersebut dalam Bab

Contoh

Gambar 3.5 Kegiatan CIPIPEC

Artinya gambar tersebut ada di Bab 3 dan gambar urutan kelima dalam Bab
3

6) Ilustrasi
Tatacara penulisan ilustrasi (tabel, gambar) adalah:
a) Gambar
Judul Gambar ditempatkan simetris di tengah bawah gambar, didahului
kata Gambar. Gambar diletakkan simetris (di tengah). Sumber gambar
harus disebutkan setelah judul Gambar.
b) Tabel
Judul Tabel ditempatkan simetris di tengah tabel didahului kata Tabel,
Judul tabel diletakkan diatas tabel. Tabel tidak boleh dipenggal kecuali
sangat terpaksa, misalnya karena tidak muat pada satu halaman penuh.
Tabel diketik simetris (di tengah). Tabel yang lebih dari 2 halaman
diletakkan pada Lampiran. Sumber tabel dituliskan disebelah kiri
bawah tabel
7) Daftar Pustaka
Penulisan daftar pustaka berdasarkan sistem havard yang dapat diakses di
https://penerbitdeepublish.com.
Penulisan sitasi disarankan menggunakan Tool Reference Manager
(Mandeley, Zotero, atau EndNote).
Lampiran 5
LAPORAN OTOF

KELUARGA ……… DI RW….. KELURAHAN

…………………………
KECAMATAN ………………… KOTA SURAKARTA

19 JUNI – 7 JULI 2023

(Times New Roman, size Font 14)

3 cm

3 cm

Disusun oleh :

Nama / NIM / Jurusan

Nama / NIM / Jurusan
Nama / NIM / Jurusan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2023
( Times New Roman, size Font 14 )
 HALAMAN PERSETUJUAN

Laporan Kegiatan OTOF pada Keluarga……. di RW…. Kelurahan

……………, Kecamatan …………… Kota Surakarta, 19 Juni – 7 Juli 2023 telah

disahkan pada:

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Tanda Tangan

1. Nama Pembimbing
NIP. …………………….

2. Nama Pembimbing
NIP. …………………….

3. Nama Pembimbing
NIP. …………………….

Mengetahui,
Direktur Poltekkes Kemenkes Surakarta

Sudiro, SKp., Ners., M.Pd

NIP. 196801041989031002
 PETUNJUK TEKNIS PENULISAN LAPORAN OTOF
(ONE TEAM STUDENT ONE FAMILY)
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA TAHUN 2023
Petunjuk penulisan laporan OTOF ini disusun untuk menjadi pedoman dalam
penyusunan laporan mahasiswa. Dalam petunjuk penulisan ini terdapat berbagai
patokan dan aturan yang harus di perhatikan oleh mahasiswa maupun pembimbing di
lahan. Satu tim (3-4 mahasiswa, keperawatan dan kebidanan tidak boleh menjadi
satu tim) membuat satu laporan OTOF. Batas upload laporan maksimal tanggal 14 Juli
2023.
A. SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika penulisan Laporan OTOF terdiri dari
1. HALAMAN JUDUL
2. HALAMAN PERSETUJUAN
3. HALAMAN PLAGIARISME
4. KATA PENGANTAR
5. DAFTAR ISI
6. DAFTAR TABEL
7. ABSTRAK
8. BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Kegiatan
C. Manfaat Kegiatan
D. Tinjauan Teori Dari Masing-Masing Profesi
9. BAB II DISKRIPSI KASUS
A. Data Demografi Keluarga
B. Gambaran Kasus (Secara Naratif)
C. Riwayat Masalah Keluarga
D. Persepsi Klien Tentang Masalah
E. Perumusan Masalah
F. Prioritas Masalah
10. BAB III RENCANA TINDAKAN DAN IMPLEMENTASI
11. BAB IV PEMBAHASAN (ANALISIS FENOMENOLOGI INTERPRETATIF)
12. BAB V PENUTUP
 A. Kesimpulan
B. Saran
13. DAFTAR PUSTAKA
14. LAMPIRAN

B. PETUNJUK TEKNIS
1. Latar Belakang
Latar belakang berisi mengapa mengambil kasus tersebut, dimana kasus tersebut
ditemukan, kemudian apakah kasus tersebut termasuk kedalam sasaran tujuan
diadakannya kegiatan OTOF.
2. Tujuan
Uraikan tujuan yang akan dicapai dari OTOF yang dilaksanakan.
3. Manfaat
Uraikan manfaat yang diharapkan dari adanya OTOF tersebut.
4. Tinjauan Teori Dari Masing-Masing Profesi
Uraikan tinjauan teori yang mendasari pemberian pelayanan kesehatan yang
diberikan dengan jelas.
5. Data Demografi Keluarga
Uraikan dengan jelas data demografi keluarga diambil dalam kegiatan OTOF
(nama KK, alamat, pekerjaan kepala keluarga, kondisi tempat tinggal klien, dan
kondisi lingkungan sekitar klien).
Tabel Data Demografi Anggota Keluarga
Nama KK :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan kepala keluarga :
Kondisi tempat tinggal :
Kondisi lingkungan sekitar :
No Nama Anggota Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Kelamin
1
2
Dst.
6. Gambaran Kasus (Secara Naratif)
Uraikan dengan jelas gambaran kasus yang diambil dalam kegiatan OTOF mulai
dari keluhan utama klien, keluhan tambahan, riwayat penyakit (sudah berapa
lama kondisi tersebut berlangsung, karakteristik sakit yang dirasakan) sampai
dengan pengobatan yang sedang atau pernah dilakukan.
7. Riwayat Masalah Keluarga
Uraikan dengan jelas permasalahan kesehatan dari riwayat keturunan keluarga
dan permasalahan keluarga yang berhubungan dengan kasus klien yang diambil
dalam kegiatan OTOF tersebut.
8. Persepsi Klien Tentang Masalah
Tuliskan secara narasi bagaimana pandangan klien mengenai kondisi kesehatan
yang sedang dialami atau mengenai permasalahan klien yang sedang dialami
dalam kegiatan OTOF tersebut.
9. Perumusan Masalah
Tuliskan yang menjadi rumusan masalah klien dalam kegiatan OTOF tersebut.
10. Prioritas Masalah
Berdasarkan rumusan masalah yang telah didapatkan dalam kegiatan OTOF
tersebut manakah yang menjadi hal utama yang harus diselesaikan terlebih
dahulu dan merupakan tujuan utama.
11. Rencana Tindakan Dan Implementasi
Jelaskan rencana tindakan yang akan diberikan dalam menangani permasalahan
yang ditemukan dalam kegiatan OTOF tersebut, dan uraikan dengan jelas
bagaimana implementasi yang akan diberikan sesuai dengan kondisi klien pada
kasus yang diambil.
12. Pembahasan (Analisis Fenomenologi Interpretatif)
Jelaskan dan uraikan secara lengkap yang mempengaruhi kondisi klien
mengalami permasalahan tersebut dan pengalaman klien sebelum dan sesudah
mengalami permasalahan yang diambil dalam kegiatan OTOF tersebut. Selain
itu uraikan secara lengkap hal-hal yang dapat mempengaruhi permasalahan klien
baik secara internal maupun eksternal.
13. Kesimpulan
Kesimpulan mengenai penatalaksanaan pada permasalahan OTOF sesuai dengan
rumusan masalah dan prioritas masalah yang ada.
14. Saran
Uraikan solusi yang dapat diterapkan oleh klien mengenai permasalahan yang
dihadapi sesuai dengan kasus pada kegiatan OTOF tersebut.
 15. Daftar Pustaka
Tuliskan Daftar Pustaka yang digunakan.

C. FORMAT LAPORAN
Sistematika penulisan Laporan OTOF terdiri dari:
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN OTOF
Bagian awal Laporan

LAPORAN OTOF KELUARGA ... DI RW...KELURAHAN….

KECAMATAN... KOTA SURAKARTA
19 Juni – 7 Juli 2023

1. HALAMAN JUDUL
2. HALAMAN PERSETUJUAN
3. HALAMAN PLAGIARISME
4. KATA PENGANTAR
5. DAFTAR ISI
6. DAFTAR TABEL
7. ABSTRAK

Bagian Isi Laporan

8. BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Kegiatan
C. Manfaat Kegiatan
D. Tinjauan Teori Dari Masing-masing Profesi

9. BAB II DISKRIPSI KASUS

A. Data Demografi Keluarga
B. Gambaran Kasus (Secara Naratif)
C. Riwayat Masalah Keluarga
D. Persepsi Klien Tentang Masalah
 E. Perumusan Masalah
F. Prioritas Masalah
10. BAB III RENCANA TINDAKAN DAN IMPLEMENTASI
11. BAB IV PEMBAHASAN (ANALISIS FENOMENOLOGI INTERPRETATIF)
12. BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
13. DAFTAR PUSTAKA

Bagian Akhir Laporan

14. LAMPIRAN
Lampiran berisi informasi tambahan yang mendukung kelengkapan Laporan, antara
lain rencana kegiatan OTOF, Foto dokumentasi kegiatan OTOF, Form Studi Kasus.
PETUNJUK PENGETIKAN LAPORAN
Petunjuk Umum
Laporan OTOF ditulis dengan bahan sebagai berikut
1. Penulisan isi pelaporan pada kertas ukuran A4.
2. Penulisan Tabel: Judul tabel/ grafik di tulis center, tulisan dalam tabel font 10,
spasi 1.
3. Penulisan Daftar Pustaka mengikuti kaidah Harvard.
4. Upload hasil laporan OTOF ke Repository LIOS Poltekkes Kemenkes
Surakarta.

D. ATURAN PENGETIKAN
1. Jenis Huruf
Bila pengolah kata yang digunakan adalah MS-Word, huruf yang digunakan
adalah Times New Roman ukuran 12 point. Sedangkan untuk penulisan Cover
judul pelaporan menggunakan Times New Roman dengan font 14 – 16. Huruf
miring (italic) digunakan untuk menunjukkan istilah asing. Huruf tebal (bold)
untuk menegaskan istilah tertentu dan untuk menuliskan bab dan sub bab.
2. Jarak Baris
Jarak antar baris atau spasi adalah
a. Isi Laporan menggunakan Spasi 1,5.
 b. Satu spasi untuk kutipan dengan panjang lebih dari 5 baris, judul pada nama
tabel, nama gambar, daftar tabel, daftar gambar, daftar lampiran, daftar isi
dan daftar pustaka yang panjangnya lebih dari satu baris
3. Batas Tepi
Batas tepi (Margin) pengetikan pada kertas adalah Margin Top, Left, Right,
Bottom 3 cm.
a. Tiga cm dari tepi kiri
b. Tiga cm dari tepi atas
c. Tiga cm dari tepi bawah
d. Tiga cm dari tepi kanan
Untuk suatu paragraph baru diketik 5 ketukan atau satu tab dari tepi kiri.
4. Penomoran
a. Halaman
1) Bagian Awal Laporan
Bagian awal laporan dimulai dari halaman judul sampai dengan Daftar
Lampiran diberi nomor halaman dengan angka Romawi kecil : i, ii, iii,
iv, v dan seterusnya, yang ditulis ditengah bagian bawah halaman.
2) Bagian Isi Laporan
Bagian isi laporan dimulai dari BAB I PENDAHULUAN sampai dengan
DAFTAR PUSTAKA diberi nomor halaman dengan menggunakan
angka Arab : 1, 2, 3, 4, dan seterusnya dtuliskan pada tepi kanan atas,
kecuali untuk halaman yang mengandung Judul Bab ditulis pada tengah
halaman bagian bawah.
3) Bagian Akhir Laporan
Bagian akhir laporan terdiri dari lampiran diberi nomor halaman dengan
menggunakan huruf dan angka Arab : A-1, A-2, B-2, C-3, D-4, dan
seterusnya dituliskan pada tengah halaman bagian bawah.
5. Bab dan Sub Bab
Jika suatu Bab atau Sub Bab dipecah menjadi bagian-bagian kecil maka
penomorannya:

a. Angka Romawi besar untuk BAB

 b. Kombinasi angka Arab untuk Sub Bab-sub bab berikutnya dan
seterusnya.

Contoh :

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

1. Kondisi Geografis dst.

c. Tabel dan Gambar

Penomoran Tabel dan Gambar menggunakan kombinasi angka Arab
yang dipisahkan oleh titik. Angka dibagian depan menunjukkan Bab dan
yang dibelakang adalah nomor urut tabel atau gambar tersebut dalam Bab

Contoh

Gambar 3.5 Kegiatan OTOF

Artinya gambar tersebut ada di Bab 3 dan gambar urutan kelima dalam
Bab 3

6. Ilustrasi
Tatacara penulisan ilustrasi (tabel, gambar) adalah :
a) Gambar
Judul Gambar ditempatkan simetris di tengah bawah gambar, didahului
kata Gambar. Gambar diletakkan simetris (di tengah). Sumber gambar
harus disebutkan setelah judul Gambar.
b) Tabel
Judul Tabel ditempatkan simetris di tengah tabel didahului kata Tabel,
Judul tabel diletakkan diatas tabel. Tabel tidak boleh dipenggal kecuali
sangat terpaksa, misalnya karena tidak muat pada satu halaman penuh.
Tabel diketik simetris (di tengah). Tabel yang lebih dari 2 halaman
diletakkan pada Lampiran. Sumber tabel dituliskan disebelah kiri bawah
tabel
7. Daftar pustaka
Daftar pustaka ditulis berdasar sistem havard yang dapat diakses di
https://penerbitdeepublish.com
Penulisan sitasi disarankan menggunakan Tool Reference Manager
(Mandeley, Zotero, atau EndNote).
Form Studi Kasus
A. Data Demografi Anggota Keluarga

Nama KK :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan kepala keluarga :
Kondisi tempat tinggal :
Kondisi lingkungan sekitar :

No Nama Anggota Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan

Keluarga Kelamin
1
2
Dst.

B. Gambaran kasus
C. Riwayat Masalah Keluarga
D. Persepsi Klien Tentang Masalah
E. Perumusan Masalah
F. Prioritas Masalah
G. Rencana Tindakan dan Implementasi
H. Evaluasi
Lampiran 6

LEMBAR BIMBINGAN LAHAN KKN OTOF-CIPIPEC 2023

NAMA PEMBIMBING :
TEMPAT BIMBINGAN :
HARI, TANGGAL :
TANDA TANGAN
URAIAN BIMBINGAN NAMA MAHASISWA
MAHASISWA
1

2.
3.

4.
5.

6.
7.

8.
9.

10.
11.

12.

Pelaksana Tugas,

(Nama Pembimbing)
NIP.