PEDOMAN

KULIAH KERJA NYATA

TEMATIK (KKNT)

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER

TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan Syukur Alhamdulillah, kehadirat Allah SWT, Buku Pedoman Kuliah
Kerja Nyata Tematik (KKNT) Tahun Akademik 2022/2023 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
(STIKes) Pekanbaru Medical Center ini telah dapat diselesaikan dengan baik. Buku
pedoman ini memuat rencana jadwal kegiatan, kuisioner, lembar jawaban, tabulasi, evaluasi
dan daftar peserta KKN Tematik T.A 2022/2023.
Buku pedoman ini diharapkan digunakan sebagai acuan oleh pembimbing dan peserta KKN
Tematik pada saat melaksanakan kegiatan di lapangan. Atas terbitnya buku pedoman ini
kami menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada semua
anggota tim penyusun serta pihak-pihak yang berperan atas sumbangsih yang telah diberikan
mulai dari menggagas dan menyusun sampai dengan penerbitan.

Pekanbaru, 17 Oktober 2023

Ketua Pelaksana,

Mona Dewi Utari, S.ST, M.Kes

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center i

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................. i

DAFTAR ISI ................................................................................................................ ii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................... iii
PROPOSAL KEGIATAN
A. Latar Belakang .......................................................................................................... 1
B. Tujuan Kegiatan ........................................................................................................ 2
C. Waktu Pelaksanaan ................................................................................................... 3
D. Sasaran ...................................................................................................................... 3
E. Tempat Pelaksanaan .................................................................................................. 3
F. Strategi ...................................................................................................................... 4
G. Pengorganisasian ...................................................................................................... 4
(Kepanitiaan)
H. Peraturan ................................................................................................................... 6
I. Penutup ....................................................................................................................... 8
LAMPIRAN

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center ii

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Jadwal Kegiatan KKNT TA. 2022/2023

Lampiran 2. Jadwal Bimbingan KKNT TA. 2022/2023
Lampiran 3. Daftar Peserta KKNT TA. 2022/2023
Lampiran 4. Pengkajian KKNT TA. 2022/2023
Lampiran 5. Lembar Jawaban KKNT TA. 2022/2023
Lampiran 6. Tabulasi Data KKNT TA. 2022/2023
Lampiran 7. Format Analisa Data KKNT TA.2022/2023
Lampiran 8. Format Prioritas Masalah KKNT TA.2022/2023
Lampiran 9. Format Plan Of Action (POA) KKNT TA. 2022/2023
Lampiran 10. Format Evaluasi KKNT TA. 2022/2023
Lampiran 11. Format Capaian KKNT TA. 2022/2023
Lampiran 12. Format Laporan KKNT TA. 2022/2023
Lampiran 13. Format Satuan Acara Penyuluhan (SAP) PKKNT T.A 2022/2023

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center iii

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center iv
 Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT)
STIKes Pekanbaru Medical Center
TA. 2022/2023

A. Latar Belakang
Salah satu dari beberapa tujuan pembangunan berkelanjutan dalam aspek Kesehatan
pada poin ke-3 adalah untuk menjamin kehidupan yang sehat dan mendorong kesejahteraan
bagi semua orang di segala usia. Fokus dari seluruh target tersebut antara lain gizi
masyarakat, sistem kesehatan nasional, akses kesehatan dan reproduksi, Keluarga Berencana
(KB), serta sanitasi dan air bersih. Pembangunan sektor kesehatan untuk SDGs sangat
tergantung kepada peran aktif seluruh pemangku kepentingan baik pemerintah pusat dan
daerah, parlemen, dunia usaha, media massa, lembaga sosial kemasyarakatan, organisasi
profesi dan akademisi.
Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT) STIKes Pekanbaru Medical Center (PMC)
merupakan suatu bentuk pendidikan dengan cara memberikan pengalaman belajar kepada
mahasiswa untuk hidup di tengah masyarakat di luar kampus, yang secara langsung bersama-
sama masyarakat mengidentifikasi potensi dan menangani masalah terutama masalah
kesehatan sehingga diharapkan mampu mengembangkan potensi desa/daerah dan meramu
solusi untuk masalah kesehatan yang ada di desa. Kegiatan KKNT diharapkan dapat
mengasah softsklill kemitraan, kerjasama tim lintas disiplin/keilmuan (lintas kompetensi),
dan leadership mahasiswa dalam mengelola program pembangunan kesehatan di wilayah
perdesaan. KKNT ini lahir atas dasar pemikiran bahwa mahasiswa STIKes PMC adalah
calon profesional dibidangnya sebagai penerus pembangunan yang juga harus dapat bekerja
untuk memecahkan masalah-masalah kesehatan yang ada di masyarakat. Untuk mencapai
tujuan tersebut diperlukan sumber daya yang trampil dan berkualitas dan dapat
mengembangkan tugasnya dengan baik dibidang kesehatan. Adapun faktor yang
mempengaruhi status kesehatan adalah faktor prilaku masyarakat terhadap hidup sehat yang
merupakan faktor utama disamping faktor pelayanan kesehatan dan faktor keturunan, oleh
karena itu untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat diperlukan kerja sama lintas
program maupun lintas sektoral.

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 1

 STIKes Pekanbaru Medical Center (PMC) bertujuan untuk menghasilkan lulusan tenaga
kesehatan turut mempunyai andil dalam pelaksanaan pembangunan di bidang kesehatan dan
salah satu kemampuan yang harus dimiliki lulusan adalah mampu berperan secara aktif
dalam program kesehatan masyarakat dengan bekerja sama dengan anggota tim kesehatan
lainnya serta anggota tim lintas sektoral termasuk keterlibatan atan peran serta masyarakat
dalam pemeliharaan kesehatan serta pengembangan kemampuan untuk mengatasi masalah
kesehatan. Hal ini juga sesuai dengan misi pendidikan tenaga kesehatan yang bertujuan
meningkatkan mutu lulusan tenaga kesehatan dan meningkatkan kemitraan serta
kemandirian dalam institusi pendidikan kesehatan. Untuk dapat melaksanakan tugas tersebut
maka mahasiswa dan dosen dari tiga program studi (Prodi), yaitu S1 Keperawatan, S1 Gizi
dan DII Kebidanan melakukan Pengabdian Masyarakat dan Kuliah Kerja Nyata Tematik
(KKNT) secara terpadu.

B. Tujuan Kegiatan
1. Tujuan Umum
a. Peningkatan kompetensi mahasiswa dalam menerapkan asuhan keperawatan,
kebidanan dan gizi komunitas untuk menunjang program pemerintah dibidang
kesehatan yang mencakup pembinaan dan pelayanan kesehatan masyarakat serta
untuk meningkatkan kualitas hidup individu, keluarga, kelompok rentan di Desa
Petapahan, Kecamatan Tapung.
b. Dosen dapat melakukan pengabdian masyarakat sebagai salah stau bagian dari
Tridharma Perguruan Tinggi dan berperan serta dalam meningkatkan kualitas
hidup masyarakat terutama di bidang kesehatan.
c. Hasil yang didapat dari PKN terpadu ini nantinya dapat menjadkan Perguruan
Tinggi lebih terarah dalam mengembangkan ilmu pengetahuan mahasiswa melalui
umpan balik dari hasil integrasi mahasiswa dan masyarakat. Perguruan Tinggi juga
dapat mengembangkan IPTEK dan IMTAQ dengan bekerjasama dengan
pemerintah dalam penyelesaian berbagai masalah pembangunan maupun
permasalahan lainnya dalam masyarakat.
2. Tujuan Khusus
a. Menjalin hubungan baik dengan masyarakat setempat.

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 2

 b. Melakukan pendataan terhadap masalah Kesehatan di keluarga dan masyarakat,
kuhususnya di Kecamatan Tapung.
c. Menganalisa data yang telah dikumpulkan di keluarga dan masyarakat serta
mengidentifikasi masalah kesehatan yang ada di wilayah tersebut melalui
lokakarya/ musyawrah masyarat desa.
d. Melakukan identifikasi masalah kesehatan berupa diagnosa keperawatan,gizi dan
kebidanan yang timbul dari analisa data dan memberdayakan masyarakat dalam
rangka mengatasi masalah kesehatan yang ada sesuai dengan kondisi dan budaya
setempat.
e. Merencanakan tindakan untuk menanggulangi masalah kesehatan yang
dirumuskan bersama masyarakat
f. Mengembangkan sikap pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan untuk
mengembangkan pengalaman kerja di komunitas dan keluarga
g. Memberikan pengalaman nyata dalam melaksanakan kebijakan pemerintah
dibidang kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas
h. Mendokumentasikan setiap asuhan yang diberikan sesuai dengan standar.

C. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan ini dilaksanakan kurang lebih selama empat (4) minggu terhitung mulai tanggal
30 Januari – 18 Februari 2023

D. Sasaran
1. Mahasiswa semester akhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2022/2023 pada
tujuh program studi di STIKes Pekanbaru Medical Center berjumlah 41 orang dengan
rincian Prodi S1 Keperawatan 22 orang, SI Gizi 3 orang, dan DIII Kebidanan 16 orang
(Daftar Mahasiswa Terlampir)
2. Dosen pada seluruh prodi yang berjumlah 20 orang

E. Tempat Pelaksanaan
Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT) ini akan dilaksanakan di Desa Petapahan,
Kecamatan Tapung. Pemilihan daerah dilakukan terutama desa yang masih memiliki
masalah kesehatan.

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 3

F. Strategi
1. Persiapan
1) Sebelum dilaksanakan KKNT dilakukan rapat persiapan praktek terlebih dahulu
untuk membentuk kepanitiaan dan menerbitkan Surat Keputusan Panitiaserta
Peserta KKNT
2) Penjajakan Lokasi dilakukan sebelum pelaksanaan praktek dilakukan. Berdasarkan
hasil penjajakan di sepakati pelaksanaan KKNT dilaksanakan di Desa Petapahan
Kecamatan Tapung.
2. Pengkayaan
Sebelum pelaksanaan KKNT dilaksanakan, mahasiswa diberikan pengayaan materi
instrumen KKNT berhubungan dengan keluarga dan komunitas, kebidanan
komunitas, gizi komunitas oleh dosen pengajar dan tim ilmiah di kelas dalam bentuk
simulasi kegiatan, dan juga pengkayaan dilakukan oleh perangkat daerah seperti
Dinas Kesehatan, Camat dan Puskesmas Kecamatan Tapung, serta Kepala Desa.
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan KKNT dilakukan oleh mahasiswa selama tiga minggu dimulai pada
tanggal 30 Januari 2023 yang berlokasi pada Kabupaten Kampar, Kecamatan Tapung,
Desa Petapahan dengan kegiatan meliputi pengkajian/pendataan, pengolahan data dan
analisis data, lokarkaya mini untuk persentasi data dan identifikasi masalah, serta
penyusunan perencanaan bersama masyarakat, melakukan implementasi dan
melakukan evaluasi.
4. Evaluasi
Evaluasi praktik komunitas dan keluarga ditujukan pada kemampuan mahasiswa
dalam menerapkan teori yang berkaitan dengan pelaksanaan asuhan keperawatan,
kebidanan, dan Gizi, kepada keluarga dan komunitas. Sistem evaluasi yang dilakukan
melalui:
a. Supervisi kegiatan kelompok dan asuhan keluarga binaan
b. Conference
c. Evaluasi harian
d. Laporan Asuhan Keperwatan Keluarga dan Laporan Kegiatan Kelompok
Komunitas
e. Kegiatan Lokmin

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 4

 f. Sikap dan kedisiplinan

G. Pengorganisasian (Kepanitian)
Penasehat : 1. Irsyad Suheimi, SH
2. Dr. dr. Irham Suheimi, Sp.OG., M.Repro.Med
3. dr. Ihsan Suheimi, Sp.OG

Penanggung jawab : 1. Prof. dr. H. Kardimatus Suheimi, Sp.OG (K) FER

2. Ns. Silvia Nora Anggreini.S.Kep.,M.Kep

Pengarah : 1. Ns. Silvia Nora Anggreini.S.Kep.,M.Kep

2. dr. Hj. Zurtias Suheimi, MARS
3. Ns. Dwi Elka Fitri, S.Kep, M.KM

Ketua pelaksana : Mona Dewi Utari, S.ST, M.Kes

Wakil Ketua : Ns. Dwi Elka Fitri, S.Kep., MKM

Sekretaris : 1. Idri Iqra Fikha, S.Gz., M.Gizi

2. Sri Agnes Lexi, S.Tr.Keb., MKM
Bendahara : 1. Rahmalina. Amd
2. Ns. Silvia Nora Anggreini.S.Kep.,M.Kep
I. Seksi Ilmiah
Koordinator : Fitra Wahyuni.M.Si
Anggota : 1. Ns. Awaliyah Ulfah Ayuditha Ezdha, S.Kep.,MARS
2. Ns. Mutia Dwi Sagita, S.Kep., M.Kep
3. Ns. Ardenny., M.Kep

II. Seksi Perlengkapan dan Dokumentasi

Koordinator : Rizki Agung Febrian, S.IP
Anggota : 1. Ns. Raja Syafrizal, S.Kep., M.Kep
2. Ns. Nanda Wilda Lestari, S.Kep., M.Kep

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 5

 3. Riska Afriani, S.Tr.Keb., M.Kes

III. Seksi Humas

Koordinator : Isna Ovari, S.Kp. M.Kep
Anggota : 1. Adrianis.SE
2. Fatma Richa Rahmana, S.ST., M.Kes
3. Revita Susanti, S.S.T., M.Keb

V. Seksi Konsumsi
Koordinator : Shelly Puspa Anggraini, S.Gz., M.P.H
Anggota : Anugerah Humairah, S.Gz., M.Kes

H. Peraturan
Ketentuan Umum
1. Mahasiswa mengikuti Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT) adalah mahasiswa yang
terdaftar di STIKes Pekanbaru Medical Center Umumnya Program Studi Khususnya.
2. Mahasiswa yang mendapatkan atau menyelesaikan mata kuliah yang menjadi
kompetensi dalam pencapaian kompetensi KKNT.
3. Mahasiswa yang akan mengikuti kegiatan KKNT wajib mengikuti kegiatan
pengkayaan sesuai hari yang telah ditetapkan
4. Bagi prodi tidak lagi melakukan kegiatan lainnya terhadap mahasiswa terutama
kegiatan diluar kampus pada saat dilaksanakan pengkayaan dan kegiatan KKNT
5. Kehadiran mahasiswa yang kurang dalam kegiatan pengkayaan akan mempengaruhi
untuk keikutsertaan dalam kegiatan KKNT

Ketentuan Khusus
1. Semua mahasiswa menginap dilahan praktek sesuai dengan tempat yang telah
ditentukan
2. Mahasiswa tidak dibenarkan meninggalkan lokasi KKNT selama kegiatan
berlangsung, kecuali seizin pembimbing (sesuai dengan tim pembimbing masing-
masing kampung/dusun)
3. Izin meninggalkan lapangan yang diberikan oleh team pembimbing hanya berlaku
untuk sakit atau alasan penting dari keluarga.

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 6

 4. Bagi yang sakit meninggalkan lapangan jika memerlukan perawatan lanjutan di
rumah atau di rumah sakit
5. Izin tidak diberikan jika mahasiswa telah terlebih dahulu meninggalkan lapangan
kemudian baru melaporkan kepembimbing sehingga statusnya adalah alfa.
6. Selama kegiatan mahasiswa wajib memakai pakaian dinas (Kampus lengkap sesuai
Prodi masing-masing dan atribut lengkap sesuai ketentuan Akademik yang berlaku).
7. Selama kegiatan mahasiswa wajib memakai pakaian yang sopan
8. Mahasiswa dilarang memakai pakaian yang tidak sopan atau melanggar etika
pergaulan yang berlaku di dalam kehidupan masyarakat setempat, misal memakai
pakaian tidur keluar rumah, memakai pakaian yang ketat.
9. Selama kegiatan KKT kehadiran mahasiswa wajib 100%
10. Selama kegiatan KKNT semua mahasiswa wajib berprestasi aktif
11. Mahasiswa diwajibkan membawa materi/bahan – bahan yang dibutuhkan selama
dilapangan, seperti buku leaflet dan lainnya.
12. Penanggung jawab kelompok (Ketua Kelompok) berhak merekomendasikan anggota
kelompok yang aktif/tidak aktif selama kegiatan kepada pembimbing pendidikan
untuk proses penilaian.
13. Setiap hari “laporan kegiatan harian” harus diisi dan dilaporkan serta ditanda tangani
oleh ketua kelompok, wali kampung dan pembimbing akademik.
14. Setiap hari mahasiswa harus berpakaian yang sopan
15. Mahasiswa dilarang berkunjung dan dikunjungi kepemondokan mahasiswa yang lain
dan dikunjungi atau berunjung ketempat masyarakat lewat batas jam tamu (21.00
WIB) atau batas jam tamu yang berlaku di kehidupan masyarakat setempat.
16. Bagi mahasiswa perempuan yang memakai jilbab saat melakukan kegiatan wajib
tetap memakai jilbab saat berpergian atau keluar rumah.
17. Mahasiswa dilarang melaksanakan kegiatan yang bersifat mengundang massa yang
dapat menganggu keamanan dan ketertiban Desa, Nagari dan Kampung.
18. Mahasiswa dilarang memakai perhiasan, membawa benda berharga lainnya, jika
terjadi kehilangan maka pihak Pendidikan dan Desa, Nagari tidak akan bertanggung
jawab
19. Bagi mahasiswa yang melanggar ketentuan diatas maka mahsiswa akan mendapat
sanksi.

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 7

 20. Bagi mahasiswa yang sakit harus melampirkan surat sakit dan bagi yang izin harus
melampirkan surat izin yang diberikan oleh pendidikan
21. Bagi mahasiswa yang melanggar ketentuan (khususnya Izin dan Alfa) 1 kali
pelanggaran akan mendapat sanksi penggantian praktek 1 minggu, 2 kali Izin atau
Alfa 2 Minggu dan seterusnya.
22. Ketentuan lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku dibuku panduan/pedoman
akademik STIKes Pekanbaru Medical Center

I. Penutup
Demikianlah proposal kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT) di Desa Petapahan,
Kecamatan Tapung, dengan mengharapkan keridhoan Allah SWT, kami memohon
bantuan dan partisipasi serta kerja sama dari semua pihak merealisasikannya. Somoga
Allah SWT memberikan kekuatan lahir dan batin serta melindungi kita semua, Amiin.

Mengetahui Pekanbaru, Januari 2023

Ketua STIKes Pekanbaru Medical Center, Ketua KKNT,

dr.Ihsan Suheimi, Sp.OG Mona Dewi Utari, S.ST., M.Kes

NIDN.1008037802 NIDN. 1015038901

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 8

Lampiran 1. Jadwal Kegiatan KKNT TA. 2022/2023

JADWAL KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (KKNT)

STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER
TA. 2022/2023
DI DESA PETAPAHAN KECAMATAN TAPUNG KABUPATEN KAMPAR

Minggu I Minggu II Minggu III

No Kegiatan
S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M
1 Pembukaan

Orientasi/ sosialisasi dengan pemuka

2
masyarakat

3 Pendataan/Pengkajian

Tabulasi, Analisa Data, Prioritas

4
masalah

5 Persiapan Lokakarya Mini

6 Lokakarya Mini

Implementasi/Pengabdian
7
Masyarakat
8 Evaluasi
9 Penutupan
10 Penyerahan Laporan
Lampiran 2. Jadwal Bimbingan KKNT TA.2022/2023

JADWAL BIMBINGAN KKNT SEKOLAH TINGGI KESEHATAN PEKANBARU MEDICAL CENTER

DI DESA PETAPAHAN 30 JANUARI S/D 18 FEBRUARI 2023 (3 MINGGU)
Tanggal Pembimbing Desa/Dusun Transport
Minggu I Civitas Akademika STIKes Petapahan 1. Suratno
Tgl 30 Januari 2023 Pekanbaru Medical Center 2. Roni
Kegiatan: Pembukaan, orientasi lokasi, 3. Abdul
sosialisasi, pendataan
Minggu I 1. Ns. Awaliyah Ulfah Ayuditha, 1. Dusun 1 Abdul
Tgl 1 Februari 2023 S.Kep, MARS 2. Dusun 2
Kegiatan: Pendataan, Tabulasi, 2. Fitra Wahyuni, M.Si 3. Dusun 4
Pengolahan dan Analisis Data 3. Idri Iqra Fikha, S.Gz, M.Gizi
Minggu I 1. Isna Ovari, S.Kp, M.Kep 1. Dusun 1 Suratno
Tgl 3 Februari 2023 2. Anugerah Humairah, S.Gz, M.Kes 2. Dusun 2
Kegiatan: Lokmin 3. Ns. Mutia Dwi Sagita, M.Kep 3. Dusun 4
Minggu II 1. Ns. Dwi Elka Fitri, S.Kep, M.KM 1. Dusun 1 Roni
Tgl 6 Februari 2023 2. Shelly Puspa Anggraini, S.Gz, 2. Dusun 2
Kegiatan: Implementasi M.PH 3. Dusun 4
3. Sri Agnes Lexi, S.Tr.Keb, M.KM
Minggu II 1. Fatma Richa Rahmana, S.ST, 1. Dusun 1 Abdul
Tgl 8 Februari 2023 M.Kes 2. Dusun 2
Kegiatan: Implementasi 2. Ns. Nanda Wilda Lestari, M.Kep 3. Dusun 4
3. Riska Afriani, S.Tr.Keb, M.Kes
Minggu II 1. Ns. Silvia Nora Anggreini, M.Kep 1. Dusun 1 Suratno
Tgl 10 Februari 2023 2. Mona Dewi Utari, S.ST, M.Kes 2. Dusun 2
Kegiatan: Evaluasi, Implementasi 3. Revita Susanti, S.ST, M.Keb 3. Dusun 4
Minggu III 1. Isna Ovari, S.Kp, M.Kep 1. Dusun 1 Roni
Tgl 13 Februari 2023 2. Ns. Dwi Elka Fitri, S.Kep, M.KM 2. Dusun 2
Kegiatan: Implementasi, Evaluasi 3. Ns. Raja Syafrizal, M.Kep 3. Dusun 4
Minggu III Civitas Akademika STIKes Petapahan 1. Suratno
 Tgl 15 Februari Pekanbaru Medical Center dan 2. Roni
Kegiatan: Implementasi (Pengobatan Civitas Hospitalia RS. PMC 3. Abdul
Gratis)
Minggu III Civitas Akademika STIKes Petapahan 1. Suratno
Tgl 18 Februari Pekanbaru Medical Center 2. Roni
Kegiatan: Penyusunan Laporan Akhir, 3. Abdul
Penutupan
Lampiran 3. Daftar Peserta KKNT TA.2022/2023

NAMA-NAMA MAHASISWA KKNT

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
KELOMPOK 1
Desa: Petapahan
Dusun: Dusun 1
KK:
NO NIM NAMA JENIS KELAMIN PROGRAM STUDI
1 20010005 KABUL TOHARI LAKI-LAKI S1 Keperawatan
2 20010008 MUHAMMAD IQBAL LAKI-LAKI S1 Keperawatan
3 20010001 APRILIA DEA INSANI SARAGIH PEREMPUAN S1 Keperawatan
4 20010004 ELFIZA SYUKRINA PEREMPUAN S1 Keperawatan
5 20010017 CHRISTIEN MARIA OCTAVIANI SITANGGANG PEREMPUAN S1 Keperawatan
6 20010018 FEBRI MULIYANI PEREMPUAN S1 Keperawatan
7 20010019 LAILY SHIHA SHIFA PEREMPUAN S1 Keperawatan
8 2020020001 ADISTY PUTRI PEREMPUAN D III Kebidanan
9 2020020002 ANNISA ANDATATA PEREMPUAN D III Kebidanan
10 2020020005 MIRDA DAHLIA PEREMPUAN D III Kebidanan
11 2020020012 ANDI USWATUN HASANAH PEREMPUAN D III Kebidanan
12 2020020013 ADE SUHAILA TAMBA PEREMPUAN D III Kebidanan
13 2020020014 ANNISA ROHMATIKA PEREMPUAN D III Kebidanan
14 20040001 AISYAH RIANI PEREMPUAN S1 GIZI
Lampiran 3. Daftar Peserta KKNT TA.2022/2023 (Lanjutan)

NAMA-NAMA MAHASISWA KKNT

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
KELOMPOK 2
Desa: Petapahan
Dusun: Dusun 2
KK:
NO NIM NAMA JENIS KELAMIN PROGRAM STUDI
1 20010009 MURADI LAKI-LAKI S1 Keperawatan
2 20010002 AYUNI RIZKIYAH HASIBUAN PEREMPUAN S1 Keperawatan
3 20010020 MELANI NOVAL DWI JULIANA PEREMPUAN S1 Keperawatan
4 20010006 KHODIJAH PEREMPUAN S1 Keperawatan
5 20010007 MARTA DELVA KUSNADI PEREMPUAN S1 Keperawatan
6 20010013 APRIZA NUR SYAHRINDA PEREMPUAN S1 Keperawatan
7 20010015 ASMARITA PEREMPUAN S1 Keperawatan
8 2020020006 NORISA SEPTIA PEREMPUAN D III Kebidanan
9 2020020007 PUTRI HIDAYAH AZZAHRA PEREMPUAN D III Kebidanan
10 2020020008 RACHMI HAMIDA PEREMPUAN D III Kebidanan
11 2020020015 EKA PRASETYANINGSIH PEREMPUAN D III Kebidanan
12 2020020016 SEPTIA PRASASTI NINGSIH PEREMPUAN D III Kebidanan
13 20040003 YORI FEBRINA PEREMPUAN S1 GIZI
Lampiran 3. Daftar Peserta KKNT TA.2022/2023 (Lanjutan)

NAMA-NAMA MAHASISWA KKNT

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
KELOMPOK 3
Desa: Petapahan
Dusun: Dusun 4
KK:
NO NIM NAMA JENIS KELAMIN PROGRAM STUDI
1 20010012 AHLUL AFISKI LAKI-LAKI S1 Keperawatan
2 20010021 MUHAMMAD NUR LAKI-LAKI S1 Keperawatan
3 20010010 SRI WAHYUNI PEREMPUAN S1 Keperawatan
4 20010011 ZURA ARDILA PEREMPUAN S1 Keperawatan
5 20010022 SEPTAMELA AGUSTIA PEREMPUAN S1 Keperawatan
6 20010023 VINNY OKTARIA NANDA PEREMPUAN S1 Keperawatan
7 20010024 WIRDA TOL JANNAH PEREMPUAN S1 Keperawatan
8 20010025 ADINDA DELA RISKA PEREMPUAN S1 Keperawatan
9 2020020009 RAUDAH HARIS PEREMPUAN D III Kebidanan
10 2020020010 RISNA ERVINA PEREMPUAN D III Kebidanan
11 2020020011 SERI WAHYUNI PEREMPUAN D III Kebidanan
12 2020020017 SITI AMALIA PEREMPUAN D III Kebidanan
13 2020020018 ARVA RAMADHONA CHINTIA PEREMPUAN D III Kebidanan
14 20040002 POPPY OKTAVIA LINDRI PEREMPUAN S1 GIZI
Lampiran 4. Format Pengkajian KKNT TA.2022/2023

KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (KKNT)

MAHASISWA STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER
DI DESA PETAPAHAN
KECAMATAN TAPUNG, KABUPATEN KAMPAR
TA. 2022/ 2023

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEKANBARU MEDICAL CENTER

PEKANBARU
2023
 FORMAT PENGKAJIAN
DI DESA PETAPAHAN
KECAMATAN TAPUNG

Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban di bawah ini sesuai dengan data Bapak/
Ibu/ Sdr/i dan yang dianggap benar.
I. DATA UMUM
 Kabupaten / Kotamadya : ....................................................................................
 Kecamatan : ....................................................................................
 Desa : ....................................................................................
 Dusun/ Kampung : ....................................................................................
 Nomor Rumah : ....................................................................................

II. DATA DEMOGRAFI KELUARGA/ KK

1. Nomor Responden : ....................................
2. Nama KK : ....................................
3. Umur : ............. tahun
4. Agama : ....................................
5. Suku : ....................................
6. Alamat : ....................................
7. Pendidikan KK : .....................................
8. Pekerjaan KK : .....................................
9. Komposisi Keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK)
Jenis
Hubungan Imunisasi Gol.
Jenis
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan Status yang sdh darah
Kelamin
KK didapat
Bayi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 2

III. STATUS SOSIAL EKONOMI
1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan?
a. ≥ Rp. 1.750.000
b. < 1.750.000
2. Apakah keluarga memiliki asuransi
a. Askes
b. BPJS
c. Askeskin
d. Tidak Punya
3. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan masyarakat
a. Iya, tuliskan…………………………..
b. Tidak

IV. FAKTOR LINGKUNGAN

1. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang dimiliki?
a. Ya b. Tidak
2. Bagaimana kondisi ventilasi rumah?
a. Baik (>20% luas lantai)
b. Cukup (15-20 % luas wilayah)
c. Kurang < 15 % luas lantai)
3. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah?
a. Baik (25 cm jarak baca) b. Kurang (< 25 cm jarak baca)
4. Bagaimana kondisi kebersihan rumah?
a. Bersih
b. Tidak bersih

V. KEPEMILIKAN TERNAK
1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak, dimanakah letak kandang?
a. Dalam rumah
b. Luar rumah
2. Kondisi kandang dalam rumah?
a. Sekat penuh
b. Sekat sebagian
c. Tidak disekat
3. Bagaimana kondisi kandang?
a. Bersih
b. Tidak bersih
4. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pembersihan kotoran ternak?
a. Ditampung
b. Ditimbun
c. Dibuang sembarang tempat

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 3

 5. Jarak kandang ternak dengan rumah?
( ) ( )

VI. PEMBUANGAN SAMPAH

1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ?
a. Ya terbuka
b. Ya, tertutup
c. Tidak
d. Lain-lain, sebutkan.........
2. Cara pembuangan sampah keluarga?
a. Dibakar
b. Di buang disungai
c. Di timbun
d. Disembarang tempat

VII.SUMBER AIR
1. Dari mana sumber air keluarga?
a. Sumur gali
b. Sungai
c. PDAM
d. Mata air
2. Tempat penyimpanan air keluarga?
a. Ember/gentong terbuka
b. Ember/ gentong tertutup
c. Tidak ada
3. Kualitas sumber air keluarga?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau,berasa, berwarna
4. Berapa Kali dalam seminggu keluarga membersihkan tempat penampungan air
bersih?
a. Minimal 1 kali seminggu
b. 1kali dalam sebulan
c. 2 kali dalam sebulan
d. Tidak pernah

VIII. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah?
a. Kurang 10 meter
b. Lebih 10 meter

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 4

 2. Jenis pembuangan air limbah keluarga?
a. Got / saluran terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Got/selokan tertutup
e. Dibuang sembarangan
3. Kondisi saluran limbah keluarga?
a. Saluran tertutup lancar
b. Saluran tertutup tergenang
c. Saluran terbuka lancar
d. Saluran terbuka tergenang
4. Tempat pembuangan tinja keluarga?
a. Septik tank
b. Jumbleng
c. Kolam
d. Sungai
e. Sembarang tempat
5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga?
a. WC pribadi
b. WC umum
6. Kondisi tempat pembuangan tinja?
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja?
a. Kurang 10 meter
b. Lebih 10 meter

IX. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Sarana transportasi yang dimiliki keluarga?
a. Kendaraan roda dua
b. Sepeda
c. Kendaraan roda empat
d. Lain-lain, sebutkan.........
2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan?
a. Kurang dari 5 km
b. Lebih dari 5 km

X. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit Enam bulan terakhir?
a. Asma
b. TBC

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 5

 c. Hipertensi
d. Depresi
e. Lain-lain, Sebutkan......
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit?
a. Periksa ke yankes
b. Beli obat sendiri
c. Tidak di periksa
d. Dukun
e. Lain-lain, sebutkan......

XI. DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT / PHBS

a. Pengetahuan Tentang PHBS
Berikut dibawah ini terdapat pernyataan pengetahuan mengenai Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS), dimana pada pernyataan sudah mencakup 10 indikator
PHBS. Anda dapat memilih satu diantara dua jawaban yang tersedia sesuai dengan
yang anda ketahui.
No Pernyataan Ya Tidak
1. Petugas yang harus melakukan tindakan penolong
persalinan adalah Petugas kesehatan (dokter, bidan
dan perawat)
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan
3. Penimbangan bayi dan balita di lakukan setiap
bulan
4. Kriteria air bersih adalah tidak bewarna, tidak
berasa dan tidak berbau
5. Mencuci tangan yang baik adalah menggunakan air
yang mengalir
6. Syarat jamban yang sehat berbentuk leher angsa
dan memiliki septic tank
7. Pemberantasan jentik dapat mencegah resiko
terjadinya penyakit demam berdarah
8. Makan buah dan sayur setiap hari dapat
melancarkan buang air besar
9. Olahraga yang benar dilakukan selama 30 menit/
hari seperti : senam, jalan.
10. Merokok dapat menimbulkan masalah kesehatan
yang menyeluruh seperti Hipertensi, Penyakit paru,
dll

b. Sikap tentang PHBS

Tidak Sangat
No Pernyataan Setuju
Setuju Setuju
1. Melakukan persalinan seharusnya pada
petugas kesehatan (dokter/bidan/perawat)

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 6

 2. Memberikan ASI saja seharusnya pada usia 0-
6 bulan
3. Menimbang bayi dan balita dianjurkan sekali
dalam sebulan
4. Mempergunakan air bersih untuk diminum
dan dimasak hingga mendidih
5. Sebelum dan sesudah melakukan aktivitas
sebaiknya melakukan cuci tangan
6. Setiap BAB sebaiknya dilakukan di WC
7. Melakukan 3M (Menguras, Mengubur,
Menutup) sebaiknya dilakukan seminggu
sekali
8. Mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari
9. Melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit
dalam sehari
10. Merokok bukan hanya merusak diri sendiri
tetapi juga orang lain yang menghirup asap
rokok tersebut dan lingkungan sekitar

c. Tindakan / Keterampilan
Kadang – Tidak
No Pernyataan Selalu
kadang pernah
1. Bila ada anggota keluarga yang hamil, maka
persalinan dibantu oleh petugas kesehatan
2. Bila ada bayi, maka keluarga memberikan
ASI eklusif (0-6 bulan tanpa makanan
tambahan) kepada bayi.
3. Bila ada bayi dan balita, maka keluarga
membawa bayi dan balita ke Posyandu
untuk melakukan penimbangan setiap bulan
4. BB bayi dan balita yang ditimbang berada
pada garis hijau di buku KMS
5. Keluarga menggunakan air bersih untuk
keperluan sehari – hari
6. Keluarga menggunakan air yang dimasak/air
galon untuk minum sehari-hari
7. Keluarga mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir sebelum melakukan aktivitas
8. Keluarga mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir sesudah melakukan tindakan
9. Keluarga menggunakan WC pada saat BAB
10. Jarak septic tank dengan sumber air bersih
> 10 m
11. Keluarga melakukan 3M (Menguras,
Menutup dan Mengubur) dalam
pemberantasan jentik 2 – 3 kali dalam

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 7

 seminggu
12. Keluarga mengkonsumsi buah setiap hari
dengan jenis yang beragam
13. Keluarga mengkonsumsi sayur setiap hari
dengan jenis yang beragam
14. Keluarga mengkonsumsi buah setiap hari
minimal tiga potong/hari
15. Keluarga mengkonsumsi sayur minimal satu
mangkok/hari
16. Keluarga melakukan olahraga secara rutin
30 menit / hari (tidak termasuk aktivitas
rumah tangga atau pekerjaan)
17. Anggota keluarga tidak merokok dalam
rumah
18. Jumlah rokok yang dihisap dalam satu hari >
10 batang

XII.DATA KESEHATAN BAYI DAN BALITA

a. Imunisasi (Bayi dan Balita)
PB/ K Posisi Grafik Imunisasi Ket
N B TB M Normal Bwh Bwh DPT POLIO HB
Nama Umur
o B S /garis Garis Garis BCG 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 Campak
Hijau Kuning Merah
1.

2.

3.

4.

5.

6.
Keterangan Pengisisan Imunisasi
L : Lengkap
BL : Belum Lengkap
TL : Tidak Lengkap

b. Pengetahuan Tentang Kesehatan Bayi Dan Balita

1. Bagaimana menilai bayi dan balita tanda cukup gizinya?
a. Bayi/balita yang gemuk dan montok
b. Berat badan bayi/balita berada di garis hijau pada Kartu Menuju Sehat (KMS)
c. Berat badan bayi/balita berada di garis kuning pada Kartu Menuju Sehat (KMS)
d. Berat badan bayi/balita berada di garis merah pada Kartu Menuju Sehat (KMS)

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 8

 2. Tanda-tanda anak kurang gizi ......
a. rambut kusam, berat badan kurang
b. selalu mengantuk, berat badan tetap
c. berat badan kurang, selalu menangis
d. Lain-lain, sebutkan............
3. Apa yang dilakukan bila bayi/balita demam?
a. Kompres hangat
b. Kompres dingin
c. Dibiarkan sampai suhu turun
d. Lain-lain, sebutkan…………..
4. Apa yang anda lakukan bila bayi/balita diare
a. Diberi air putih
b. Diberi oralit
c. Diberi air teh
d. Dibiarkan saja

c. Prilaku Tentang Kesehatan Bayi Dan Balita

1. Apakah Bayi dan Balita ada diimunisasi lengkap
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Imunisasi tidak lengkap kenapa? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tidak tahu guna imunisasi
b. Takut anak sakit
c. Dilarang suami
d. Anak sudah sehat (Tidak perlu di imunisasi)
e. Tidak ada waktu
f. Lain – lain, sebutkan ! ............................................
3. Dimana Bayi/Balita mendapatkan pelayanan Imunisasi ? (Jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Posyandu
d. Praktek Dokter
e. Praktek Bidan
f. Sweeping Petugas
4. Apakah penyakit pada bayi-balita yang sering terjadi dalam 3 bulan terakhir?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Demam
b. Batuk
c. Diare
d. Ispa

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 9

 e. Dll, sebutkan.....................................
5. Jika Bayi/Balita sakit dibawa kemana? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Posyandu
d. Praktek Dokter
e. Praktek Bidan
f. Sweeping Petugas
g. Lainnya..............

d. Kondisi Psikologis Bayi Dan Balita

1. Apakah bayi/balita ibu rewel/menangis saat bertemu orang asing?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bayi/balita ibu menanggis menjerit-jerit saat berpisah dengan ibu?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah balita anda ikut bermain dengan teman sebayanya?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anak anda merasa takut melakukan sesuatu tindakan?
a. Ya
b. Tidak

XIII. DATA KESEHATAN IBU HAMIL, BERSALIN, NIFAS, IBU MENYUSUI

DAN AKSEPTOR KB
a. Kesehatan Ibu Hamil
1. Berapa usia ibu hamil saat ini?
a. < 20 tahun
b. 20 – 35 tahun
c. 35- 40 tahun
d. > 40 tahun
2. Berapa usia kehamilan ibu?
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III
3. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya ?
a. Kurang atau sama dari 2 tahun
b. Lebih dari 2 tahun
4. Ibu hamil anak keberapa?
a. Anak pertama

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 10

 b. Anak kedua
c. Anak ketiga
d. Anak ke >3
5. Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan tersebut?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lebih dari 4 kali
e. Tidak pernah, alasannya…..
6. Kemana Ibu memeriksa kehamilannya?
a. Bidan
b. Dukun
c. Dokter
d. Puskesmas
e. Rumah Sakit
f. Tidak pernah periksa
7. Apa alasan ibu tidak periksa kehamilan?
a. Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Tidak punya waktu
d. Tidak penting
8. Bagaimanakah cara pemenuhan kebutuhan nutrisi selama hamil?
a. Makan lebih banyak 1-2 piring dari biasanya
b. Memakan makanan gizi seimbang, vitamin dan mineral
c. Makan sesering mungkin
d. Memakan semua jenis makanan
9. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi?
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c. Belum/tidak memperoleh
10. Alasan tidak mendapatkan imunisasi?
a. Belum cukup kehamilan
b. Tidak diberi
c. Tidak tahu manfaat
d. Takut efek samping
11. Apakah ibu minum SF/tambah darah?
a. Ya
b. Tidak
12. Alasan ibu tidak meminum SF/tambah darah?
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak diberi

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 11

 c. Takut efek samping
13. Pernahkan selama hamil ibu memeriksa Hb?
a. Pernah
b. Tidak pernah
14. Apakah Ibu mempunyai keluhan: mudah lelah, pusing, pucat, mual, muntah dan
keluar darah (flek)
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah ibu pernah mengalami keguguran
a. Ya
b. Tidak
16. Bagaiman cara ibu merawat payudara selama masa hamil?
a. Membersihkan putting dengan air hangat
b. Mencuci dengan sabun
c. Mencuci dengan air dingin
d. Mengurut payudara
17. Kunjungan Ibu Hamil
BB BB Trimester I Trimester II Trimester III
Sebelum Hamil
Nama Kunjungan Imunisasi TT Kunjungan Imunisasi TT Kunjungan Imunisasi TT
Hamil
I II I II I II

b. Kesehatan Ibu Nifas

1. Berapa kali sehari ibu mengganti pembalut dalam masa nifas?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari mencuci dengan sabun
c. 3 kali sehari mencuci denga air dingin
d. Mengganti pembalut apabila sudah penuh
2. Bagaimana cara ibu merawat/ memelihara alat kelamin selama masa nifas?
a. Membersihkan dengan air setelah BAB / BAK
b. Membersihkan dari arah depan ke belakang
c. Ganti pembalut sesudah BAK / BAB
d. Semua benar
3. Bagaimna cara ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi selama nifas?
a. Mengandung karbohidrat (makanan pokok, roti)
b. Mengandung protein (ikan, telur, tahu, tempe, dll)
c. Mengandung vitamin dan mineral (buah dan sayur)
d. Semua benar

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 12

 4. Bagaimana cara ibu merawat payudara selama masa nifas?
a. Membersihkan putting dengan air hangat
b. Mencuci dengan sabun
c. Mencuci dengan air dingin
d. Mengurut payudara

c. Prilaku Ibu Menyusui

1. Apakah ibu memberikan ASI ekslusif kepada anak ibu?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa lama memberika ASI eksklusif kepada anak ibu?
a. 0-6 bulan
b. 6-12 buln
c. 1-2 tahun
d. Lebih dari 2 tahun
e. Tidak meneteki
3. Apa alasan ibu tidak memberikan ASI eksklusif?
a. ASI tidak keluar
b. Papila mamae masuk kedalam
c. Sibuk bekerja
d. Menderita sakit
e. Lain-lain, sebutkan………………
4. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
a. Ya
b. Tidak

d. Kesehatan Pada PUS dan Akseptor KB

1. Apakah ibu akseptor KB
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah jenis kontrasepsi yang dipakai?
a. Kondom
b. Pil
c. Suntik
d. IUD
e. Implan/ susuk
f. MOW/Tubektomi
g. MOP/Vasektomi
3. Apakah ada keluhan dari jenis Kontrasepsi yang digunakan?
a. Ya
b. Tidak

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 13

 4. Apa alasan tidak ikut KB
a. Tidak boleh suami
b. Adat dan agama
c. Tidak tahu
d. Ingin punya anak

XIV. DATA KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (USIA 6-59 TAHUN)

a. Gangguan Kesehatan
Apakah anggota keluarga dalam tiga bulan terakhir ini mengalami keluhan berkaitan
penyakit /gangguan berikut ini…….
No Anggota Keluarga Anggota Keluarga Anggota Keluarga Keterangan
Usia Sekolah Remaja Dewasa
(6-12 tahun) (13-19 tahun) (20-59 tahun)
1. Demam dan batuk Demam dan batuk Hipertensi
pilek pilek
2. Sakit gigi Diare Penyakit gula (DM)
3. Diare Maag/Gastritis Gangguan
pernafasan : Batuk
dan sesak nafas
4. Malas makan Keputihan Nyeri sendi
5. Sakit tipus (Thypus Sakit tipus (Thypus Asma
Abdominalis) Abdominalis)
6. Demam berdarah Kecelakaan Sakit tipus (Thypus
Abdominalis)
7. Cacingan/gatal Demam berdarah Demam berdarah
pada anus/dubur
8. Lainnya…. Lainnya: Lainnya:

b. Pengetahuan Tentang Penyakit Dan Perawatannya

Apakah keluarga mengetahui tentang penyakit :
1. Defenisi dan penyebab 3. Tanda, gejala dan akibat
2. Cara perawatan 4. Cara pencegahan

c. Pengetahuan Tentang Pemeriksaan Laboratorium

1. Apakah anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan, pernah dilakukan
pemeriksaan laboratorium
Ya
Tidak
2. Jika Ya, pemeriksaan apa yang dilakukan………………………………
3. Jika Tidak, apa alasannya
a. Tidak Tahu

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 14

 b. Tidak ada uang
c. Pelayanan Kesehatan Jauh
d. Lainnya….

d. Pengetahuan Remaja (13-19 Tahun) Tentang Reproduksi

1. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah remaja mengetahui tentang PMS
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini?
a. Merokok
b. Minum-minuman keras
c. Narkoba
d. Sex Bebas
e. Tidak ada

e. Kondisi Psikologis Anak Usia Sekolah (6-12 Tahun)

1. Apakah anak anda mengerjakan tugas yang diberikan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anak anda mampu berkompetisi dengan teman sebayanya di sekolah?
a. Ya
b. Tidak

f. Kondisi Psikologis Remaja (13-19 tahun)

1. Apakah anda merasa selalu bimbang/bingung saat mengambil keputusan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mempunyai rencana masa depan (cita-cita)?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda sering berkomunikasi/bercerita dengan orang sekitar anda?
a. Ya
b. Tidak
4. Siapakah orang yang sering anda ajak untuk bercerita tentang masalah pribadi
anda?

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 15

 a. Orang tua
b. Teman
c. Lain-lain…….
5. Apakah anda suka dengan diri sendiri?
a. Ya
b. Tidak

XV. DATA KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA LANSIA (USIA ≥ 60 TAHUN)

a. Gangguan Kesehatan
Apakah anggota keluarga dalam 6 bulan terakhir ini mengalami keluhan berkaitan
penyakit /gangguan berikut ini…….
No Anggota Keluarga Lansia Waktu menderita
(usia ≥ 60 tahun) penyakit/keluhan
1. Gangguan pernafasan : Batuk dan Sesak
nafas
2. Tekanan darah tinggi (Hipertensi)
3. Sakit gula (diabetes mellitus)
4. Maag (Gastritis)
5. Nyeri sendi (Rematik)
6. Kelemahan Anggota Gerak (Stroke)
7. Gangguan pendegaran, penglihatan
8. Dan lain-lain

b. Pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya

Apakah keluarga mengetahui tentang penyakit :
1. Defenisi dan penyebab 3. Tanda, gejala dan akibat
2. Cara perawatan 4. Cara pencegahan

c. Perilaku dalam penggunaan pelayanan kesehatan

1. Apakah lansia ada teratur sekali sebulan datang ke posyandu lansia atau fasilitas
kesehatan untuk memeriksakan kesehatan dan pengobatan
Ya
Tidak
2. Jika tidak apa alasannya
a. Malas
b. Pelayanan kesehatan jauh
c. Tidak ada yang menemani
d. Tidak ada biaya
e. Lain sebutkan…………….
3. Kegiatan apa yang lansia ikuti di puskesmas pada saat ini?
a. Senam lansia

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 16

 b. Penyuluhan
c. Pemeriksaan kesehatan lansia
d. Pemeriksaan kesehatan rutin
e. Tidak ada, alasannya……………….

d. Kondisi Prilaku Lansia

1. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana kebiasaan lansia?
a. Merokok
b. Minum alkohol
c. Minum kopi
d. Lain-lain
3. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial?
a. Ya, sebutkan……………….
b. Tidak
4. Bagaimana lingkungan lansia?
a. Lantai lincin
b. Tempat gelap dalam rumah
c. Selokan terbuka
d. Tidak membahayakan
e. Lain-lain…………………

e. Kondisi Psikologis Lansia

1. Apakah anda merasa kehidupan anda lebih baik dari pada orang lain?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda merasa kehidupan anda tidak berarti?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda merasa kehilangan saat ini?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda masih ingin aktif melakukan kegiatan sehari-hari lagi?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda takut tidak memiliki waktu untuk melakukan hal-hal lain lagi?
a. Ya
b. Tidak

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 17

XVI. POLA MAKAN DALAM KELUARGA
a. Bayi
1. Berapa kali bayi ibu makan dalam sehari
a. Belum mendapatkan makanan
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. 4 kali sehari
2. Apakah jenis makan yang dikonsumsi oleh bayi ibu?
a. ASI saja
b. ASI + makanan pendamping
3. Apakah jenis makanan tambahan untuk bayi ibu? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Susu formula
b. Nasi tim
c. Bubur instan
d. Buah-buahan
e. Lainnya, sebutkan…………
4. Apakah ada keluhan makan yang dialami bayi ibu? (Jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Susah makan/ malas makan
b. Tidak suka sayuran
c. Tidak suka ikan
d. Dan lain-lain

b. Balita
1. Berapa kali balita ibu makan dalam sehari
a. 2 kali sehari
b. 3 kali sehari
c. 4 kali sehari
d. Lebih dari 4 kali
2. Apakah jenis makan yang dikonsumsi oleh balita ibu?
a. Karbohidrat
b. Karbohidrat + Protein
c. Karbohidrat + Protein + Vitamin
d. Karbohidrat + Protein + Lemak + Vitamin + Mineral
e. Lainnya,sebutkan…………….
3. Apakah ada keluhan makan yang dialami balita ibu? (Jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Susah makan/malas makan
b. Tidak suka sayuran
c. Tidak suka ikan
d. Lainnya, sebutkan……………

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 18

c. Food Recall
No Waktu Menu Bahan URT Gram Ket
Makan Makanan
1. Makan Pagi Contoh: Contoh: Contoh: Contoh:
Nasi goreng Nasi, 1 piring, 150 gr,
Telur, 1 telur, 50 gr,
Timun, 3 potong, 30 gr,
Salada, 1 lembar, 15 gr,
dll. dll. dll.
2. Makanan
Selingan
3. Makan
Siang

4. Makanan
Selingan

5. Makan
Malam

d. Anggota Keluarga Di Luar Bayi Dan Balita

1. Berapa kali anggota keluarga ibu makan dalam sehari?
a. 2 kali sehari
b. 3 kali sehari
c. 4 kali sehari
d. Lebih dari 4 kali
2. Apakah jenis makan yang dikonsumsi oleh anggota keluarga ibu?
a. Karbohidrat
b. Karbohidrat + Protein
c. Karbohidrat + Protein + Vitamin
d. Karbohidrat + Protein + Lemak + Vitamin + Mineral
e. Lainnya,sebutkan…………….
3. Apakah kebiasaan makan dalam anggota keluarga?
a. Makan makanan yang berlemak seperti gorengan, jeroaan dan makanan
bersantan
b. Makan makanan yag bergaram dan berbumbu
c. Menyukai makanan instan seperti makan dan minuman kaleng
d. Lainnya, sebutkan………….
4. Apakah dalam keluarga memiliki makan pantangan
a. Sayuran :………………………
b. Ikan : ……………………….

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 19

 c. Daging :………………………..
d. Lainnya :…………………………

XVII. DESA SIAGA

1. Apakah ada sarana kesehatan yang terdekat ?
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana cara keluarga membawa ketempat pelayanan/
a. Kenderaan pribadi
b. Kenderaan umum
c. Ambulan
d. Lain-lain.........
3. Apakah perlu adanya saran transportasi bagi penderita di Desa?
a. Ya
b. Tidak

4. Dimana perlu disiapkan kenderaan tersebut?

a. Balai kelurahan
b. Tiap RW
c. Lain-lain.....
5. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada bencana di masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah bersedia ikut menjadi petugas penanggulangan gawat darurat bencana?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah bersedia untuk dilatih menjadi petugas penanggulangan bencana?
a. Ya
b. Tidak
8. Kemana keluarga mencari donor darah bila membutuhkan?
a. PMI
b. Saudara
c. Tetangga
d. Lain-lain.....
9. Apakah perlu adanya bank darah di desa?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota masyarakat sedang
membutuhkan?
a. Ya
b. Tidak

Panduan KKNT STIKes Pekanbaru Medical Center 20

Lampiran 5. Lembar Jawaban KKNT TA.2022/2023

LEMBAR JAWABAN
KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (KKNT) STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER T.A 2022/2023

I. DATA UMUM II. 9 GOL. PENDIDIKAN

NAMA L/P HUB UMUR STATUS PEKERJAAN Keterangan
Kab : NO DARAH BS TdS SS TmS
Kec :
Kenag :
Jor :
No Rmh :
II. DATA DEMOGRAFI
1. No Resp :
2. Nama :
3. Umur :
4. Agama :
5. Suku :
6. Alamat :
7. Pendidikan KK :
8. Pekerjaan KK :
III. 1 2 3 IV. 1 2 3 4 V. 1 2 3 4 5 VI. 1 2 VII. 1 2 3 4
VIII. 1 2 3 4 5 6 7 IX. 1 2 X. 1 2
XI.a. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XI.b. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
XI.c. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
XII.a. NAMA UMUR PB/ KMS Posisi Grafik BCG DPT POLIO HEPATITIS CAMPAK KET
BB
NO TB ADA TDK G.H G.K G.M 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

XII.b. 1 2 3 4 XII.c. 1 2 3 4 5 XII.d. 1 2 3 4

XIII.a. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
XIII. a.17. No Nama Umur BB sblm Hamil BB Hamil TM I TM II TM III
K TT K TT K TT

XIII.b. 1 2 3 4 XIII.c. 1 2 3 4 XIII.d. 1 2 3 4

XIV.a XIV.b XV.a Waktu Menderita Penyakit XV.b
6-12 13-19 20-59 Ket Penyakit
No Defenisi Tanda & Gejala No ≤ 1 tahun ≥ 1 tahun Defenisi Tanda & Gejala

Cara Cara Cara Cara

Perawatan Pencegahan Perawatan Pencegahan

XIV.c. 1 2 3 XIV.d. 1 2 3 4 XV.c. 1 2 3 XV.d. 1 2 3 4

XIV.e. 1 2 XIV.f. 1 2 3 4 5 XV.e. 1 2 3 4 5
XVI.a. 1 2 3 4 XVI.b. 1 2 3
XVI.c. 1 2 3
Waktu Makan Menu Bahan Makanan URT Gram Keterangan XVI.d.
NO 4
1 Makan Pagi

2 Makanan Selingan

3 Makan Siang

4 Makanan Selingan

5 Makan Malam

XVII. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lampiran 6. Tabulasi Data KKNT T.A 2022/2023

Tabel 1
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Umur
Dusun 0–1 >1 – 5 >5 – 12 >12 – 20 >20 – 45 >45 – 59 ≥ 60 Jumlah
♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 2
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Tingkat Pendidikan
Dusun Belum Tidak SD SMP SMA Perguruan Tinggi Jumlah
Sekolah Sekolah SS Tm.S SS Tm.S SS Tm.S SS Tm.S

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 1

 Tabel 3
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pekerjaan di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Pekerjaan Jumlah
Dusun Tdk bekerja/
PNS Peg.Swasta Wiraswasta Pensiunan Buruh Tani Rumah Tangga
pengangguran

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 4
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Status Sosial Ekonomi di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Penghasilan keluarga/bulan Asuransi Terlibat Kegiatan Masyarakat Jumlah
Dusun Tidak
≥ Rp. 1.750.000 < 1.750.000 Askes BPJS Askeskin Ya Tidak
Punya

Total
Presentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 2

 Tabel 5
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Faktor Lingkungan di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Pemanfaatan
Kodisi Ventiasi Rumah Kondisi Pencahayaan Kondisi Kebersihan Rumah Jumlah
Pekarangan
Dusun Cukup (15-20 Kurang (<
Baik (>20% Kurang < 15 % Baik (25 cm
Ya Tidak % luas 25 cm jarak Bersih Tidak Bersih
luas lantai) luas lantai) jarak baca)
wilayah) baca)

Total
Presentase
Analisa Tabel .............

Tabel 6
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Kepemilikan Ternak di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Letak Kandang
Kandang Dalam Rumah Kondisi Kandang Pembersihan Kotoran Ternak
Ternak
Dusun Jarak Kandang Jumlah
Dibuang
Dalam Luar Sekat Sekat Tidak Tidak Ternak
Bersih Ditampung Ditimbun sembarang
rumah rumah Penuh sebagian disekat Bersih
tempat

Total
Presentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 3

 Tabel 7
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Pembungan Sampah di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Kondisi Pembungan Sampah Cara Pembungan Sampah
Dusun Tidak Lain- Dibuang di Disembarang Jumlah
Terbuka Tertutup Dibakar Ditimbun
ada lain sungai tempat

Total
Presentase
Analisa Tabel .............

Tabel 8
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Sumber Air di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Dusun Sumber Air Penyimpanan Air Kualitas Sumber air
Pembersihan Tempat penampungan air bersih Jumlah
Tidak
Sumur Mata Gentong Gentong Tidak berbau, Tidak
Sungai PDAM Berbau Berwarna Berasa 1x/minggu 1x/bulan 2x/bulan
Gali Air terbuka tertutup Ada berasa, Pernah
berwarna

Total
Presentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 4

 Tabel 9
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Pembungan Air Limbah di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Jarak Jarak
Kondisi
Pembungan Kepemilikan Pembungan
Jenis Pembuangan Air Kondisi Saluran Tempat
Dusun Air Limbah Tempat pembungan Tinja Pembungan Tinja Jumlah
Limbah Limbah Keluarga Pembuangan
dengan Tinja dengan
Tinja
Sumber Air Sumber Air
A B A B C D E A B C D A B C D E A B A B A B

Total
Presentase
Analisa Tabel .............

Tabel 10
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Komunikasi dan Transport di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023

Dusun Sarana Transportasi Dimiliki Jarak Ke Sarana Yankes

Kendaraan Roda Dua Sepeda Kendaraaan Roda Empat Lain-lain <5 km <5 km

Total
Presentase
Analisa Tabel ...............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 5

 Tabel 11
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Derajat Kesehatan di Dusun……………………….Desa……………………………Tahun 2023
Derajat Kesehatan
Dusun Penyakit Anggota Keluarga dalam 6 bulan terakhir Jika Keluarga Sakit
Periksa ke Beli obat Tidak
Asma TBC Hipertensi Depresi Lain-lain Dukun Lain-lain
yankes sendiri diperiksa

Total
Presentase
Analisa Tabel .............

Tabel 12
Distribusi Frekuensi Pengetahuan keluarga tentang PHBS di Dusun……………………….Desa……………………………Tahun 2023
Pengetahuan tentang PHBS
Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Jumlah
Dusun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 6

 Tabel 13
Distribusi Frekuensi Sikap Keluarga tentang PHBS di Dusun……………………….Desa……………………………Tahun 2023
Sikap tentang PHBS
Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan
Dusun Jumlah
1 2 3 Pernyataan 4 Pernyataan 5 Pernyataan 6 Pernyataan 7 Pernyataan 8 Pernyataan 9 10
TS S SS TS S SS TS S SS TS S SS TS S SS TS S SS TS S SS TS S SS TS S SS TS S SS

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 14
Distribusi Frekuensi Perilaku/ Keterampilan Keluarga tentang PHBS di Dusun……………………….Desa………………Tahun 2023
Prilaku/ Keterampilan tentang PHBS
Dusun Pernyataan 1 Pernyataan 2 Pernyataan 3 Pernyataan 4 Pernyataan 5 Pernyataan 6 Pernyataan 7 Pernyataan 8 Pernyataan 9 Jumlah
SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP

Total
Persentase

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 7

 Prilaku/ Keterampilan tentang PHBS
Dusun Pernyataan 10 Pernyataan 11 Pernyataan 12 Pernyataan 13 Pernyataan 14 Pernyataan 15 Pernyataan 16 Pernyataan 17 Pernyataan 18
SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP SL KK TP

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 15
Distribusi Frekuensi Berat Badan Bayi dan Balita Berdasarkan Buku KMS di Dusun........................Desa........................ Tahun 2023
Ya/ BB Bayi dan Balita
Dusun Posisi Grafik TIDAK
Garis Hijau Garis Kuning Garis Merah

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 8

 Tabel 16
Distribusi Frekuensi Cakupan Imunisasi Bayi dan Balita di Dusun...................................Desa................................ Tahun 2023
IMUNISASI
Dusun BCB DPT POLIO HEPATITIS CAMPAK Ket Tidak
L BL TL L BL TL L BL TL L BL TL L BL TL Lengkap

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 17
Distribusi Frekuensi Pengetahuan tentang Kesehatan Bayi dan Balita
Pengetahuan
Tanda Bayi dan Balita Tanda Bayi dan Balita Yang Dilakukan bila Yang Dilakukan bila
Dusun
Cukup Gizi Kurang Gizi Bayi/Balita Deman Bayi/Balita Diare
A B C D A B C D A B C D A B C D

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 9

 Tabel 18
Distribusi Frekuensi Alasan Bayi dan Balita Tidak di Imunisasi di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Tidak Ya
Dusun Alasan Tidak Di Imunisasi Tempat Pelayanan
A B C D E F A B C D E F

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 19
Distribusi Frekuensi Penyakit Bayi dan Balita yang sering terjadi 3 Bulan terakhir dan Tempat Berobat di Jorong/Kampung………………..Kanagarian
..................Tahun 2023
Penyakit 3 Bulan Terakhir Tempat Pelayanan/ berobat
Jorong/Kampung
A B C D E A B C D E F G

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 10

 Tabel 20
Distribusi Frekuensi Kondisi Psikologis Bayi dan Balita di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Kondisi Psikologis Bayi dan Balita
Menangis menjerit-
Dusun Menangis atau rewel Balita ikut bermain dengan Takut melalukan sesuatu
jerit saat berpisah Jumlah
bertemu orang asing teman sebaya tindakan
dengan ibu
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Total
Presentase
Analisa Tabel .............

Tabel 21
Distribusi Frekuensi Kehamilan di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Ya
Alasan tidak
Jarak Hamil Anak Pemeriksaan Periksa Kehamilan Pemenuhan
Dusun Umur Ibu Trimester Ke Periksa
Hamil ke- Kehamilan Ke… Nutrisi
Kehamilan
A B C D A B C D A B A B C D A B C D A B C D E F A B C D A B C D

Total
Persentase

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 11

 Ya Jumlah
Alasan Tidak
Dusun Minum
Status Alasan Tidak Minum Punya Riwayat Cara Merawat
SF/tambah Cek HB
Imunisasi Imunisasi SF/Tambah Keluhan Abortus Payudara
darah
Darah
A B C A B C D A B A B C A B A B A B A B C D

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 22
Distribusi Frekuensi Kunjungan Kehamilan Ibu Hamil di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
BB Sebelum BB Trimester I Trimester II Trimester III
Dusun Hamil Hamil Kunjungan Imunisasi TT Kunjungan Imunisasi TT Kunjungan Imunisasi TT
I II I II I II

Total
Persentase
Analisa Tabel .....................

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 12

 Tabel 23
Distribusi Frekuensi Pengetahuan Ibu Nifas di Dusun ...................................Desa................................ Tahun 2023
Pengetahuan Ibu Nifas
Cara merawat
Dusun Teknik Penggantian balutan Perawatan Alat Kelamin Pemenuhan Nutrisi
payudara
A B C D A B C D A B C D A B C D

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 24
Distribusi Prilaku Menyusui di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Ya Tidak
Perawatan Payudara Jumlah
Dusun Lama ASI Ekslusif Alasan tidak Memberikan
A B C D E A B C D E A B

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 13

 Tabel 25
Distribusi Frekuensi Akseptor KB di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Akseptor KB
Jorong/Kampung Akseptor KB Jenis Kontraseepsi Keluhan Jeni Kontrasepsi Alasan Tidak Ikut KB
A B A B C D E F G A B A B C D

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 26
Distribusi Frekuensi Gangguan Kesehatan Anak Usia Sekolah di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Usia Sekolah
Dusun 6-12 tahun Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 14

 Tabel 27
Distribusi Frekuensi Gangguan Kesehatan Remaja di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Remaja
Desa 13-19 tahun Ket
1 2 3 4 5 6 7 8

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 28
Distribusi Frekuensi Gangguan Kesehatan Usia Dewasa di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Dewasa
Dusun 20 – 59 tahun Ket
1 2 3 4 5 6 7 8

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 15

 Tabel 29
Distribusi Frekuensi Pengetahuan tentang Penyakit di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Pengetahuan tentang Penyakit
Jorong/Kampung
Defenisi Tanda dan Gejala Cara Perawatan Cara Pencegahan

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 30
Distribusi Frekuensi Pengetahuan tentang Penyakit di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Pemeriksaan Labor
Gangguan Kesehatan dan Pemeriksaan Labor
Dusun
Ya Tidak
Jenis Pemeriksaan A B C D

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 16

 Tabel 31
Distribusi Pengetahuan Remaja (13-19 Tahun) tentang Reproduksi di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Pengetahuan Reproduksi
Kebiasaan Remaja
Dusun Fungsi Reproduksi PMS Alat Kontrasepsi
A B A B A B A B C D E

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 32
Distribusi Kondisi Psikologis Anak (6-12 Tahun) di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023

Kondisi Psikologis Jumlah

Dusun
Mengerjakan Tugas yang Diberikan Mampu Berkompetensi dengan Teman Sebaya
A B A B

Total
Persentase
Analisa Tabel ............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 17

 Tabel 33
Distribusi Kondisi Psikologis Remaja (13-19 Tahun) di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023

Kondisi Psikologis Jumlah

Dusun
Bimbang Saat Punya Cita- Sering Berkomunikasi Diajak Berbicara Masalah Suka dengan Diri
Pengambilan Keputusan cita dengan Orang Sekitar Pribadi Sendiri
A B A B A B A B C A B

Total
Persentase
Analisa Tabel ............

Tabel 34
Distribusi Frekuensi Kesehatan Lansia (Usia ≥ 60 tahun) di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Dewasa Waktu Menderita
Dusun ≥ 60 tahun Penyakit/ Keluhan
1 2 3 4 5 6 7 8 ≤ 1 Tahun > 1 Tahun

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 18

 Tabel 35
Distribusi Frekuensi Pengetahuan tentang Penyakit di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Pengetahuan tentang Penyakit
Dusun
Defenisi Tanda dan Gejala Cara Perawatan Cara Pencegahan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 36
Distribusi Prilaku Lansia dalam Penggunaan Pelayanan Kesehatan di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Kunjungan Lansia ke Posyandu Lansia/Fasilitas Kesehatan
setiap Bulan
Dusun Kegiatan yang Diikuti di Puskesmas saat ini
Ya Tidak
Alasan
A B C D E A B C D E

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 19

 Tabel 37
Distribusi Prilaku Lansia di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Prilaku Lansia
Butuh Bantuan dalam Memenuhi Lingkungan Lansia
Dusun Kebiasaan Lansia Ikut serta Kegiatan Sosial
Kebutuhan Sehari-hari
Ya Tidak A B C D Ya Tidak A B C D E

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 38
Distribusi Kondisi Psikologis Lansia di Dusun ...................................Desa ................................ Tahun 2023
Kondisi Psikologis Lansia
Merasa Kehidupan lebih Merasa Kehidupan Tidak Merasa Kehilangan Ingin Aktif Melakukan Takut Tidak Memiliki
Dusun Jumlah
Baik dari Orang Lain Berarti Kegiatan Sehari-hari Waktu
A B A B A B A B A B

Total
Persentase
Analisa Tabel .....................

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 20

 Tabel 39
Distribusi Frekuensi Pola Makan Bayi dalam Keluarga di Dusun…………………………….Desa……………………………Tahun 2023
Pola Makan
Dusun Frekuensi Jenis Makanan Jenis Makanan Tambahan Keluhan
A B C D A B A B C D E A B C D

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Tabel 40
Distribusi Frekuensi Pola Makan Balita dalam Keluarga di Dusun…………………………….Desa……………………….Tahun 2023
Pola Makan
Dusun Frekuensi Jenis Makanan Keluhan
A B C D A B C D E A B C D

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 21

 Tabel 41
Food Recall
Dusun Waktu Makan Menu Bahan Makanan URT Gram

Makan Pagi
Makanan Selingan
Makan Siang
Makanan Selingan
Makan Malam
Total
Persentase
Analisa Tabel ...............

Tabel 42
Distribusi Frekuensi Pola Makan Keluarga diluar Bayi dan Balita di Dusun……………………..Desa……………………….Tahun 2023
Pola Makan
Dusun Frekuensi Jenis Makanan Kebiasaan makan Makanan Pantangan
A B C D A B C D E A B C D A B C D

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 22

 Tabel 43
Distribusi Frekuensi Kesiapsiagaan Desa Menghadapi Masalah Kesehatan, Bencana dan Kegawatdaruratan Tahun 2023

Kesiapsiagaan Desa Menghadapi Masalah Kesehatan, Bencana dan Kegawatdaruratan Jumlah

Cara Kesediaan
Perlu Kesediaan
Keberadaan membawa ke Dimana Menjadi Kemana Mencari Perlu Kesediaan
Perlu ada Tenaga Dilatih Menjadi
Dusun Sarana Tempat Kendaraan Petugas Donor Darah Adanya menjadi
Transportasi Terlatih Petugas
Kesehatan Pelayanan Disiapkan Gawat Bank Pendonor
Bagi Pasien jika Ada Penaggulangan
Terdekat Darurat Darah Darah
Bencana Bencana
Bencana

A B A B C D A B A B C A B A B A B A B C D A B A B

Total
Persentase
Analisa Tabel .............

Format Tabulasi Data KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER 23

 Lampiran 7. Format Analisa Data

Format Analisa Data

No. Data Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif :

Data Objektif:
Lampiran 8. Format Prioritas Masalah KKNT TA. 2022/2023

Format Prioritas Masalah

MAS-KES A B C D E F TOTAL PRIORITAS

Keterangan:

A : Kesadaran komunitas terhadap masalah

B : Motivasi komunitas dalam menyelesaikan masalah

 C : Kemampuan perawat untuk mempengaruhi atau memberikan solusi

D : Tersedianya keahlian di komunitas untuk menyelesaikan masalah

E : Keparahan dan keseriusan masalah jika tidak diselesaikan

F : Kecepatan masalah untuk diselesaikan

Masing-masing criteria diberi bobot 1-10, total maksimal = 60, prioritas masalah berdasarkan total nilai tertinggi

Data Diagnosis Keperawatan NOC NIC

Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi

Data Subjektif : Diagnosis Keperawatan: Prevensi primer Prevensi primer

Domain : Domain :

Domain : Kelas : Kelas :

Level : Intervensi :

Kelas :
Data Objektif
Prevensi Sekunder Prevensi Sekunder

Domain : Domain :
Kelas : Kelas:

Level : Intervensi:

Prevensi Tersier Prevensi Sekunder

Domain : Domain :

Kelas : Kelas:

Level : Intervensi:
Lampiran 9. Format Plan Of Acction (POA) KKNT T.A 2022/2023
FORMAT PLAN OF ACTION (POA)

Sumber Daya
Masalah
NO Keperawatan/Kebidanan/Gizi Kegiatan Tujuan
Penganggung Jawab Waktu Tempat Media Alokasi Dana
Kesehatan

Format Plan of Action (POA) KKNT STIKes PEKANBARU MEDICAL CENTER

Lampiran 10. Format Evaluasi KKNT TA. 2022/2023

FORMAT EVALUASI
NO MAS-KEP KEGIATAN EVALUASI ANALISA RTL
FAKTOR FAKTOR
PENDUKUNG PENGHAMBAT
 Lampiran 11. Format Capaian KKNT TA. 2022/2023

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN/GIZI KOMUNITAS

Dx Rencana Kegiatan Evaluasi

No Keperawatan/Kebidanan/ Tujuan
Strategi Intervensi Kriteria Standar Evaluator
Gizi
Lampiran 12. Format Laporan KKNT T.A 2022/2023

Format Cover Luar Laporan

LAPORAN HASIL

KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (KKNT)

Di Dusun….., Desa…….
Kecamatan……….

… , ……………. - …. , ………………….. 20…..

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEKANBARU MEDICAL CENTER

Bulan dan Tahun
 “Out Line Laporan KKNT”

Halaman judul/cover depan

Abstrak

Daftar isi

I. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan Penulisan
II. Konsep teoritis : Masukan sesuai keilmuwawan: keperawatan, kebidanan, gizi (jika
ada)
a. Defenisi Keperawatan komunitas
b. Falsafah dan Paradigma keperawatan Komunitas
c. Tujuan
d. Sasaran
e. Teori dan Model Keperawatan komunitas
f. Strategi Intervensi Keperawatan Komunitas
g. Askep teoritis (Askep/pendekatan )
III. Aplikasi Asuhan Keperawatan/Kebidanan/Gizi Komumitas
1. Pengkajian
a. Tehnik Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap pertama dari proses keperawatan yang mencakup
pengumpulan data, pengolahan dan penyajian data. Pengumpulan data dapat dilakukan
dengan cara Windshield Survey, wawancara, observasi, dan analisa data sekunder.
Setelah data terkumpul akan dilakukan editing data dan selanjutnya pengolahan data.
Kegiatan akhir dari pengkajian data dapat berupa tabel, diagram atau secara narasi
tempat kegiatan pengumpulan data dilakukan dilapanagan (wilayah binaan). Strategi
Pengumpulan Data dan prosesnya
b. Pengolahan Data dan Analisa Data
Dibawah pengarahan pembimbing, seluruh mahasiswa melakukan pengolahan data yang
mencakup editing, tabulasi data, analisa data, penyajian data dan pengolahan data.
 2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
IV. Pembahasan

V. Penutup

a. Kesimpulan

b. Saran

Daftar Pustaka

Lampiran :

LP/SAP

Daftar Hadir Kegiatan

Materi Penyuluhan

Dokumentasi kegiatan
Lampiran 13. Format Satuan Acara Penyuluhan (SAP) KKNT TA. 2022/2023

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

‘”judul’’

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
a. Tujuan umum
Setelah mengikuti penyuluhan tentang …… ini diharapkan keluarga mengerti
dan memahami tentang ….
b. Tujuan khusus
Setelah mengikuti penyuluhan tentang ….. ini diharapkan keluarga dapat :
1. Menyebutkan pengertian ……….
2. Menyebutkan penyebab ………..
3. Menyebutkan tanda dan gejala ………..
4. Menyebutkan cara pencegahan ………
5. Menyebutkan penatalaksanaan ............ dirumah
C. PELAKSANAAN
a. Topik / judul kegiatan
Penyuluhan tentang penatalaksanaan …………. dirumah.
b. Sasaran : ..............
c. Target : ..............
d. Metode : Ceramah , Demonstrasi, Diskusi dan Tanya jawab
e. Media dan alat
- leaflet, infokus,
- alat- alat untuk demonstrasi
f. Waktu dan tempat
Waktu :
Tempat ;
g. Setting tempat

PA PBB PRS MDR

Keterangan :
= Mahasiswa/ fasilitator

= Audiens/keluarga

PA = Pembimbing akademik

PRS = Presenter

PBB = Pembimbing

MDR= Moderator

h. Pengorganisasian dan uraian tugas

Pelaksana :
1. Moderator :
Tugas :
a) Pada acara pembukaan
 Membuka acara
 Menjelaskan tujuan dan topic
 Memperkenalkan mahasiswa secara umum kepada audiens
 Menjelaskan kontrak waktu ( jam 09.00 – 09.45 )

b) Pada kegiatan inti

 Mempersilakan presentator untuk menjelaskan materi
 Memimpin jalannya diskusi
  Meminta peserta untuk memberikan pertanyaan atas penjelasan
yang tidak atau kurang dipahami
 Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk memjawab
pertanyaan yang diajukan

c) Pada acara penutup

 Menyimpulkan dan menutup diskusi
 Meminta laporan hasil observasi dari observer
 Mengucapkan salam

2. Presentator :
Tugas :
 Memberikan penyuluha kepada peserta
 Melakukan evaluasi

3. Fasilitator :
Tugas :
 Memotifasi peserta agar berperan aktif
 Membuat absensi penyuluhan
 Mengantisipasi suasana yang dapat mengganggu kegiatan
penyuluhan

4. Observer :
Tugas :
 Mengawasi proses pelaksanaan kegiatan dari awal sampai akhir
 Membuat laporan penyuluhan yang telah dilaksanakan.
 g. Kegiatan penyuluhan

No Waktu Acara Kegiatan peserta

1. 5 menit Pembukaan
- Mengucapkan salam - Memperhatikan
- Memperkenalkan diri, - Memperhatikan
- Menjelaskan tujuan, tata tertib - Memperhatikan
- Menjelaskan Kontrak waktu - Memperhatikan

2. 20 menit Kegiatan inti

- Menggali persepsi keluarga -Mengemukakan pendapat
tentang pengertian …..

- Memberikan reinforcement jika - Memperhatikan

jawaban keluarga benar

- Meluruskan jawaban keluarga - Memperhatikan

jika keliru dan menerangkan
pengertian .... lebih lanjut

- Menggali persepsi keluarga -Mengemukakan pendapat

tentang penyebab .......

- Memberikan reinforcement jika -Mendengarkan

jawaban benar

- Meluruskan jawaban keluarga - Memperhatikan

jika keliru dan menerangkan
penyebab ........ lebih lanjut

- Menggali persepsi keluarga - Mengemukakan pendapat

tentang Tanda dan Gejala ........

- Memberikan reinforcement jika -Mendengarkan

jawaban peserta benar

- Meluruskan jawaban keluarga - Mendengarkan

jika keliru dan menerangkan
Tanda dan Gejala......

- Menggali persepsi keluarga - Mengemukakan pendapat

tentang cara pencegahan diare

- Memberikan reinforcement jika - Mendengarkan

jawaban peserta benar
 - Meluruskan jawaban keluarga - Mengemukakan pendapat
jika keliru dan menerangkan
Cara pencegahan ......
A
- Menggali persepsi keluarga -Mendengarkan
tentang Penatalaksanaan ....
dirumah

-Memberikan reinforcement jika - Mendengarkan.

jawaban keluarga benar
a
3. 5 menit - Mengali persepsi keluarga - Memberikan pertanyaan
tentang bagaimana cara yang kurang dipahami
Pengobatan ….. di rumah

- Memberi reinforcement jika - Memperhatikan

jawaban keluarga benar

- Meluruskan jawaban keluarga - Memperhatikan

jika keliru dan menerangkan
penatalaksanaan ....... di rumah

Penutup

- Meminta keluarga untuk - Memberikan pertanyaan

menanyakan atas penjelasan apa yang kurang
yang kurang dipahami dipahami

- Menjawab pertanyaan yang - Mendengarkan

diajukan

- Menyimpulkan hasil penyuluhan - Memperhatikan

- Mengucap salam - Menjawab salam

h. Kriteria Hasil
1. Evaluasi Struktur
a. Penyuluh dan peserta dapat hadir sesuai rencana
b. Tempat, media tersedia sesuai rencana
c. Penanggung jawab berperan sesuai dengan tugasnya
 2. Evaluasi Proses
a. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan waktu yang direncanakan
b. 75 % peserta penyuluhan diharapkan dapat mengikuti kegiatan dari awal
hingga akhir
c. Peserta mampu berperan aktif dalam jalannya diskusi
3. Evaluasi Hasil
a. 75% peserta mampu menyebutkan Keluarga mampu pengertian diare
b. 75% peserta mampu menyebutkan dari etiologi diare
c. 75% peserta mampu Menyebutkan dari tanda dan gejala diare
d. 75% peserta mampu menyebutkan dari Penatalaksanaan diare
e. 75% peserta mampu menyebutkan cara pengobatan diare di rumah