BUKU PANDUAN PRAKTIK KOMUNITAS

PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA

(PKMD)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON
2021-2022
 IDENTITAS MAHASISWA

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................

NIM : ..................................................................................
JENIS KELAMIN :L/P
TEMPAT, TANGGAL, LAHIR : ..................................................................................
ALAMAT : ..................................................................................
WILAYAH KERJA / DUSUN : ..................................................................................

TANDA TANGAN MAHASISWA

(……………………………………)

ii
 KATA PENGANTAR
Segala Puji bagi Allah SWT, Tuhan semesta alam yang telah mencurahkan
begitu banyak rahmat dan rezekinya sehingga Penyusun dapat menyelesaikan buku
panduan Praktik PKMD ini sebagai acuan dan pedoman bagi mahasiswa Akademi
Kebidanan Isma Husada Cirebon Program Studi DIII Kebidanan Tahun Ajaran 2021 /
2022 yang akan melaksanakan Praktik Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa
(PKMD ).

Ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada seluruh Civitas Akademika

Akademi Kebidanan Isma Husada Cirebon atas dukungan dan motivasinya, serta pihak-
pihak yang terlibat dalam praktik PKMD ini. Penulis menyadari bahwa isi dari panduan
ini akan bermanfaat dan dapat dikembangkan jika ada masukan dan kritikan dari para
pembaca. Semoga hasil kecil ini dapat memberikan sumbangan pemikiran untuk upaya
peningkatan pendidikan kesehatan.

Cirebon, 26 September 2021

Penyusun
 BUKU PANDUAN PRAKTIK KOMUNITAS

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN

PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)

A. PENDAHULUAN
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) adalah rangkaian
kegiatan masyarakat yang dilaksanakan atas dasar gotong royong dan swadaya
masyarakat dalam rangka menolong diri sendiri dalam memecahkan masalah
kesehatan untuk memenuhi kebutuhannya dalam bidang kesehatan dan dibidang
yang lain yang berkaitan agar mampu mencapai kehidupan sehat sejahtera.

Praktik Belajar Lapangan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (

PKMD) Program Studi DIII Kebidanan yang dilakukan oleh mahasiswa Akademi
Kebidanan Isma Husada Cirebon adalah merupakan praktik belajar lapangan dengan
menggunakan pendekatan pembangunan kesehatan masyarakat desa. Kegiatan
yang ada dalam program PKMD merupakan bentukupaya kesehatan yang bersumber
dari masyarakat, untuk meningkatkan kemampuan masyarakat menolong diri
sendiri dibidang kesehatan dalam rangka meningkatkan jumlah dan mutu kegiatan
masyarakat dibidang kesehatan dalam meningkatkanmutu hidup. Kegiatan
tersebut merupakan bagian integral dari pembangunan kesehatan nasional yang
meliputi pembangunan kesehatan desa yang bersifat lintas sektoral, dan bagian
dari pembangunan kesehatan social dan ekonomi masyarakat.

Pelaksanan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD)

dilaksanakan atas dasar kesadaran, kemampuan dan prakarsa masyarakat sendiri,
dalam arti kegiatan dilakukan atau dimulai dengan mengatasi masalah kesehatan
yang memang dirasakan oleh masyarakat itu sendiri. Perencanaan kegiatan
ditetapkan oleh masyarakat secara musyawarah atau melalui kegiatan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), sedangkan pelaksanaanya berlandaskan
peran aktif masyarakat dengan memanfaatkan secara optimal kemampuan dan
sumber daya

1
 yang dimiliki. Masukan dari luar hanya bersifat melengkapi dan menunjang serta
tidak mengakibatkan ketergantungan.

Praktik Belajar Lapangan merupakan bentuk pengabdian perguruan tinggi

kepada masyarakat yang dilakukan bersama mahasiswa sebagai misi Tri Darma
Perguruan Tinggi. Praktik ini merupakan kegiatan yang harus diikuti oleh
mahasiswa sesuai dengan kalender akademik Akademi Kebidanan Isma Husada
Cirebon Program Studi DIII Kebidanan Semester V Tahun Ajaran 2021 / 2022.

B. DASAR PEMIKIRAN
1. UU No. 9 tahun 1960 tentang pokok-pokok kesehatan : tiap warga Negara
berhak mencapai derajat kesehatan yang setinggi tingginya dan wajib diikut
sertakan dalam kegiatan yang diselengarakan oleh pemerintah.
2. Pengembangan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) tahun
1975 yang merupakan wujud operasional dari Primary Health Care (PHC)
melalui pendekatan edukatif.
3. Perwujudan salah satu dari Tri Darma Perguruan Tinggi yaitu pengabdian
kepada masyarakat dengan mewujudkan rakyat sehat sehingga kualitas bangsa
meningkat.
4. Kalender Pendidikan Akademi Kebidanan Isma Husada Cirebon Prodi DIII
Kebidanan Semester V tahun akademik 2021/ 2022

C. NAMA KEGIATAN
Nama kegiatan ini adalah Praktik Belajar Lapangan Pembangunan
Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) Sekolah Akademi Kebidanan Isma Husada
Cirebon Tahun Ajaran 2021 / 2022

D. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan kemampuan masyarakat menolong diri sendiri
dibidang kesehatan dalam rangka meningkatkan jumlah dan mutu kegiatan

2
 masyarakat dibidang kesehatan untuk meningkatkan mutu hidup dan
mahasiswa mampu menerapkan teori yang telah didapatkan bangku kuliah.

2. Tujuan Khusus
a. Menumbuhkan kesadaran masyarakat akan potensi yang dimilikinya untuk
menolong diri sendiri dalam meningkatkan mutu hidup mereka;
b. Mengembangkan kemampuan dan prakarsa masyarakat untuk berperan
secara aktif dan berswadaya dalam meningkatkan kesejahteraan mereka
sendiri;
c. Mahasiswa mampu membantu masyarakat mengidentifikasi masalah
kesehatan yang ada di masyarakat, membuat perencanaan, melakukan
implementasi bersama dengan masyarakat serta mengevaluasi hasil
tindakan.

E. KOMPETENSI MAHASISWA
Praktik Belajar Lapangan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (
PKMD) Akademi Kebidanan Isma Husada Cirebon Tahun Ajaran 2021 / 2022
memiliki target kompetensi yang harus dicapai mahasiswa diantaranya;
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian komunitas melalui winshield
survey, interview dan angket kuesioner;
2. Mahasiswa mampu untuk melakukan tabulasi data hasil pengkajian;
3. Mahasiswa mampu melakukan intepretasi data hasil pengkajian
4. Mahasiswa mampu melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
bersama masyarakat untuk menentukan masalah dan perencanaan intervensi
kegiatan;
5. Bersama masyarakat mahasiswa mampu untuk melaksanakan
implementasi komunitas;
6. Mahasiswa mampu untuk memilih keluarga binaan dan memberikan asuhan
keperawatan pada keluarga binaan.

F. BENTUK KEGIATAN
1. Pendataan dan pengkajian awal
2. Identifikasi masalah kesehatan dalam masyarakat
3. Menetapkan prioritas masalah kesehatan dalam masyarakat

3
4. Musyawarah Masyarakat Desa dan pembuatan perencanaan kegiatan

4
 5. Pelaksanaan kegiatan
6. Evaluasi

G. PERATURAN DAN TATA TERTIB PRAKTIK

1. Setiap bentuk kegiatan apapun mahasiswa harus mengenakan atribut almamater
/ jas almamater, rapi dan sopan;
2. Diaharapkan ikut menjaga kesopanan, keamanan pada masyarakat selama
praktik di masyarakat;
3. Setiap mahasiswa diharapkan selalu responsif terhadap segala bentuk kegiatan
/ program yang ada di wilayah praktik;
4. Setiap mahasiswa diharuskan selalu koordinasi dalam segala pelaksanaan pada
kelompok ataupun pembimbing;
5. Tidak dibenarkan melakukan tindakan yang mempunyai tujuan politik, SARA,
dan tidak diperbolehkan menggunakan NARKOBA / MIRAS;
6. Setiap mahasiswa diharapkan ikut menjaga ketertiban, kebersihan,
kenyamanan dan keamanan selama melakukan kegiatan praktik di wilayah
tersebut;
7. Mahasiswa diwajibkan ijin kepada pembimbing / koordinator jika ada
keperluan keluar dari wilayah praktik;
8. Selama pelaksanaan praktik PKMD tidak ada libur (kehadiran 100%);
9. Tidak diperboleh menerima tamu dari luar wilayah setelah jam 17.00 WIB.
10. Diharapkan menjunjung tinggi kebersamaan dan solidaritas kelompok;

5
 11. Bertanggungjawab terhadap tugas yang telah diberikan oleh pembimbing
dengan penuh tanggungjawab.

H. PENUGASAN
Ada beberapa tugas yang dibebankan dalam melaksanakan tugas
praktik komunitas ini, antara lain;
1. Melaksanakan asuhan keperawatan komunitas mulai dari pengkajian sampai
dengan tahap evaluasi
2. Membuat laporan asuhan keperawatan komunitas
3. Merencanakan dan membuat program kesehatan komunitas
4. Peningkatan peran serta masyarakat (pemberdayaan masyarakat)
5. Membuat asuhan keperawatan keluarga sebagai binaan sebagai tugas individu

I. PROSEDUR PELAKSANAAN PRAKTIK

1. Petunjuk Umum:
a. Mahasiswa secara umum akan diberikan penjelasan program mata kuliah
oleh koordinator / pembimbing.
b. Mahasiswa diharuskan meninjau lapangan / lahan praktik yang daerahnya
telah ditentukan.
c. Mahasiswa melaporkan tentang wilayah yang yang dijadikan tempat
praktikum kepada koordinator / pembimbing.
d. Mahasiswa mengurus kelengkapan administrasi yang diperlukan untuk
melaksanakan praktikum diwilayah praktikumnya kepada pembimbingnya
masing-masing dengan mengajukan jadwal kegiatan dan kontrak praktikum.

2. Petunjuk Khusus:
Area keperawatan dikomunitas menempatkan komunitas sebagai klien.
Mahasiswa akan ditempatkan pada suatu wilayah desa dengan tanggungjawab di
dusun yang telah dibagi oleh pembimbing akademik. Mahasiswa juga
diharuskan untuk dapat membina masyarakat dalam rentang waktu 20 hari.
Kemampuan yang diharapkan dari mahasiswa yang berpraktikum di
komunitas adalah :
a. Membina “Trust” dengan masyarakat;

6
b. Mengelola kelengkapan administrasi praktikum dimasyarakat secara
mandiri;
c. Melakukan pengkajian data masyarakat (data primer dan data sekunder )
melalui pendekatan:
1) Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa
2) Partisipatif dan Pemberdayaan Masyarakat
3) Epidemiologi
d. Mengorganisir masyarakat, baik dalam bentuk wadah maupun kegiatan;
e. Membuat rencana pembangunan masyarakat dibidang kesehatan
(Grand Planning Project Keperawatan Komunitas);
f. Melaksanakan dan mengorganisir kegiatan bersama masyarakat sesuai
rencana ( Pre-Planning);
g. Melaksanakan evaluasi dan penilaian kegiatan yang telah dan
akan dilaksanakan bersama masyarakat;
h. Menjalin kerjasama dengan institusi terkait melalui lintas program dan
lintas sektoral;

Sebagai kelengkapan penilaian, disamping dari hasil supervisi pembimbing

lapangan, maka setiap mahasiswa dibebankan untuk membuat laporan dari
hasil praktikum selama dikomunitas, yaitu:
1. Membuat laporan asuhan keperawatan komunitas
2. Membuat asuhan keperawatan keluarga binaan tiap-tiap mahasiswa 1
keluarga binaan dengan ketentuan;
a. Laporan pendahuluan (LP) dapat dibuat dengan cara diketik namun tidak
dibenarkan adanya plagiarism dan tetap menjaga referensi dalam
pembuatan konsep teori;
b. Kasus wajib ditulis tangan pada kertas HVS A4 jenis “S” minimal 70 gr.
c. Membuat media presentasi baik leaflet, lembar balik ataupun
sejenisnya sesuai dengan kebutuhan;
d. Ujian keperawatan keluarga dilaksanakan dengan 2 metode yaitu
pendidikan kesehatan dan tindakan seperti demonstrasi atau praktik
langsung kepada klien dalam keluarga.

7
J. ENUTUP
Demikian buku panduan ini disusun semoga dapat memberikan petunjuk
dan arahan bagi mahasiswa Program Studi DIII Kebidanan Akademi Kebidanan
Isma Husada Cirebon dalam menjalankan Praktik Kesehatan Masyarakat Desa
(PKMD) TA. 2021 / 2022

8
Lampiran 1
PLANNING OF ACTION (POA) PKMD
AKADEMI ISMA HUSADA DIII KEBIDANAN TAHUN AJARAN 2021 / 2022

Minggu ke-I Minggu Ke-II Minggu Ke-III

No Jenis Kegiatan

1 Serah terima dan sosialisasi

2 Pendataan dan pengumpulan data
Tabulasi individu, Tabulasi dusun, dan
3
Tabulasi desa
Penyusunan Analisa data dan perumusan
4
masalah
5 Penyusunan presentasi MMD
6 Persiapan MMD
7 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
8 Perbaikan PoA dan Implementasi
9 Implementasi dan Ujian Keluarga
Penyusunan laporan dan persiapan
10
Evaluasi
11 Pengkajian Akhir / Evaluasi
Penarikan mahasiswa dan presentasi
12
hasil evaluasi
13 Sayonara

Buku panduan PKMD Akademi Isma Husada-Cirebon 23

Lampiran 2
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

COVER
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Bentuk Kegiatan
D. Ruang Lingkup
E. Metode penulisan
F. Sistemika Penulisan

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Komunitas
1. Definisi
2. Jenis komunitas
3. Program Kesehatan Komunitas, dll
B. Primary Health Care (PHC)
1. Definisi
2. Tujuan
3. Fungsi
4. Unsur unsur
5. Prinsip prinsip
6. Elemen
7. Ciri cirri
8. Tanggung jawab perawat dalam

24
 C. Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD)
1. Definisi
2. Tujuan
3. Cirri cirri
4. Prinsip prinsip
5. Wadah kegiatan
6. Strategi pembinaan
7. Pengembangan dan pembinaan
8. Mekanisme pembinaan peran serta masyarakat dalam PKMD
9. Hal hal yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan PKMD
D. Konsep teori tambahan (sesuaikan dengan kasus)

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Tahap Persiapan dan Tahap Pengkajian
B. Analisa Data
C. Prioritas Masalah (Skoring)
Sesuai program pemerintah

Tersedianya
Sesuai program komunitas

Potensi menjadi parah

Resiko terjadi masalah

sumber
Diagnosa keperawatan

Kemunkinan pendkes

Kemungkinan diatas
Minat masyarakat

TOTAL
Fasilitas
Petugas
tempat
waktu
Biaya

D. Diagnosa Keperawatan Komunitas Sesuai Prioritas

Prioritas Diagnosa keperawatan
I a.
b.
II a.
b.

25
E. Perencanaan
Kriteria

Penanggung jawab
Tujuan

Strategi Intervensi
Prioritas masalah
hasil

Keterangan
Standart

Kriteria
Sasaran

Tempat
Khusus
Umum

Waktu

Biaya
Untuk mempermudah penyampaian kepada masyarakat, planning of action
atau perencanaan dapat dibuat table sebagai berikut :

PLANNING OF ACTION
Masalah Tuju- Kegia- Sasa Waktu Tempat Dana PJ
Kesehatan an tan ran

F. Implementasi
No Masalah Implementasi Tempat dan Waktu Ket
Kesehatan I II III IV

G. Evaluasi
No Kegiatan Waktu Hasil
dan Respon Factor Factor
tempat Masyarakat pendukung penghambat

26
 H. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Masalah Tujuan Kegia- Target dan Waktu PJ Dana
Kesehatan tan Sasaran

BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran

LAMPIRAN LAMPIRAN

27
Lampiran 3
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Kepala keluarga (KK) :
2. Alamat :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK :
5. Komposisi keluarga :
Status Imunisasi Ket
B Polio DPT Hepatitis Cam
Nama

Pend
Hub
JK
No

C 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 pak
G

Genogram:

6. Tipe keluarga :
7. Suku/ bangsa :
8. Agama :
9. Status social ekonomi keluarga :
10. Aktivitas rekreasi keluarga :

B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat kesehatan inti
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumya

28
C. Data Lingkungan
1. Karakteristik rumah
Denah rumah
2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya
3. Mobilitas geografis keluarga
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
5. sistem pendukung

D. Struktur Keluarga
1. Struktur peran
2. Nilai atau norma keluarga
3. Pola komunikasi keluarga
4. Sruktur kekuatan keluarga

E. Fungsi keluarga
1. Struktur ekonomi
2. Nilai mendapatkan status social
3. Fungsi pendidikan
4. Fungsi sosialisasi
5. Fungsi pemenuhan (perawat/ pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
d. Kemampuankeluarga memelihara/ memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
6. Fungsi religius
7. Fungsi rekreasi
8. Fungsi reproduksi
9. Fungsi afektif

F. Stress dan koping keluarga

1. Stressor jangka panjang dan jangka pendek
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

29
 3. Strategi koping yang digunakan
4. Startegi adaptasi disfungsional

G. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

H. Harapan keluarga
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

A. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1 Subyektif;
Obyektif;
2 Subyektif;
Obyektif;
3 Subyektif;
Obyektif;

B. Perumusan diagnosa keperawatan

No Diagnosa Keperawatan (PES)

C. Penilaian (scoring) diagnosa keperawatan

Dx 1:
No Kriteria Bobot Skor Nilai pembenaran
1 1. Sifat Masalah
1) Actual
2) Ancaman

30
 3) Potensial
2. Kemungkinan masalah
dapat diubah
1) Mudah
2) Sebagian
3) Tidak dapat
3. Potensial masalah untuk
dicegah
1) Tinggi
2) Cukup
3) Rendah
4. Menonjolnya masalah
1) Masalah berat harus
segera ditangani
2) Ada masalah tetapi tidak
perlu ditangani
3) Masalah tidak dirasakan
Total Skor

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Prioritas Diagnosa keperawatan Skor
1
2
3

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa tujuan Kriteria Evaluasi Rencana
Umum khusus kriteria standart

31
IV. IMPLEMENTASI
No Diagnosis Tujuan Khusus Tanggal Implementasi Evaluasi

V. EVALUASI
Tanggal Waktu Diagnosa Evaluasi
1 S :
O:
A:
P:

2 S:
O:
A:
P:

Catatan :
Pada setiap tahap perlu dituliskan dengan jelas dan benar tentang tempat, tanggal, nama
mahasiswa sebagai bukti identifikasi

32
Lampiran 4
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal........bulan......... tahun...........pada pukul ………
WIB bertempat di.......................................
1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Tempat dan tanggal lahir :
c. Pendidikan terakhir :
d. Agama :
e. Status perkawinan :
f. TB / BB :
g. Penampilan umum :
h. Ciri ciri tubuh :
i. Alamat :
j. Orang yang dekat dihubungi :
k. Hubungan dengan klien :

2. Riwayat keluarga
a. Genogram
b. Keterangan

3. Riwayat pekerjaan
4. Riwayat lingkungan hidup
5. Riwayat rekreasi
6. Sistem pendukung yang digunakan
7. Deskripsi kekhususan / kebiasaan ritual
8. Status kesehatan saat ini
9. Status kesehatan masa lalu
10. ADL (activity daily living)
a. Berdasarkan indeks KATZS
b. Psikologi klien meliputi :
1) Persepsi klien terhadap penyakit
33
 2) Konsep diri
3) Emosi
4) Kemampuan adaptasi
5) Mekanisme pertahanan diri

11. Tinjauan Sistem

a. Keadaan umum
b. Tingkat kesadaran
c. Skala koma glasgow
d. Tanda tanda vital
e. Tinggi Badan dan Berat Badan
f. Kulit
g. Ulkus Dekubitus
h. Kepala
i. Rambut dan Kuku
j. Mata
k. Telinga
l. Hidung
m. Mulut & Gigi
n. Leher
o. Payudara
p. Sistem cardiovaskuler
q. Sitem pernafasan
r. Sistem gastrointestinal
s. Anus dan genetalia
t. Sistem perkemihan
u. Sistem muskuloskeletal
v. Sistem indokrin
w. Sistem imun
x. Sistem gastrointestinal
y. Sistem reproduksi
z. Sistem persyarafan

34
12. Pengkajian status fungsional
Untuk mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari hari secara
mandiri diukur dengan INDEKS KATZ.
SKORE KRITERIA INDEKS KATZ
A Kemandirian dalam hal
 Makan
 Kontinen
 Berpindah
 Kekamar kecil
 Berpakaian
 Mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali salah
satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali hal
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali hal
 Berpakaian
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali
 Kekamar kecil
 Berpakaian
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali
 Berpindah
 Berpakaian
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai CDEFG.

35
13. Status Kognitif dan Afektif
Pengkajian Status Mental Gerontik
Mengidentifikasi kerusakan intelektual menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ) untuk mendeteksi adanya dan tingkatan kerusakan
intelektual, terdiri 10 hal yang mengetes orientasi, memori dalam hubunganya
dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh, kemampuan matematis.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara manurun

Penilaian SPMSQ:
1. Salah 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
2. Salah 3 – 4 : Kerusakan intelektual ringan
3. Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang
4. Salah 8 – 10 : Kerusakan intelektual berat

14. Pengajian Status Sosial

Status sosial dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian jika
pertanyaan pertanyaan yang dijawab selalu point 2
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya

36
 2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman
teman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman teman)
saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara temen temen saya
dan saya menyediakan waktu bersama sama

15. Data Penunjang

Data yang mendukung sebagai pelengkap dalam menentukan diagnosa keperawatan

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Subyektif
Obyektif
2 Subyektif
Obyektif
3 Subyektif
Obyektif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRORITAS

No Diagnosa Keperawatan
1
2
3

37
D. PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Evaluasi

E. IMPLEMENTASI
Waktu Implementasi Evaluasi

F. EVALUASI
No Diagnosa keperawatan Evaluaasi

38
Lampiran 5

FORMAT PENILAIAN
PENDIDIKAN KESEHATAN KOMUNITAS (20%)
TOPIK
NO KEGIATAN BOBOT
1 2 3 4
A PERSIAPAN
1. Satpel lengkap dan sistematis 8
2. Mengulang kontrak 7
3. Mempersiapkan klien / keluarga 5
dan lingkungan
4. Menguasai materi 7
B PELAKSANAAN
1. Mengulang kontrak 4
2. Menjelaskan tujuan 5
3. Kejelasan penyampaian 15
4. Penggunaan media 5
5. Memotivasi keterlibatan klien/keluarga 5
C EVALUASI
1. Melakukan evaluasi pada klien/ keluarga 5
2. Evaluasi sesuai tujuan 10
3. Penggunaan waktu efektif 5
D PENAMPILAN
1. Kreatifitas tinggi 6
2. Ketelitian selama penkes 7
3. Ketenangan selama pendkes 6
JUMLAH SKORE

NILAI AKHIR = BOBOT X NILAI

100

Cirebon,............................2022
Pembimbing,

(………………………….)
39
Lampiran 6

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS (40%)

Kelompok : …………………………….
Nama Mahasiswa : …………………………….
NIM : …………………………….
SKORE BOBOT
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
1 2 3 4
SKORE
1. Pengkajian 33%
a. Ketepatan dalam pengumpulan data 3
b. Kelengkapan hasil data yang 3
dikumpulkan
c. Kelengkapan alat/instrument 3
pengumpulan data
Analisa data
a. Ketepatan dalam tabulasi dan 7
visualisasi data
b. Peneglompokan data sesuai dengan 3
masalah yang muncul
c. Ketepatan analisis data dan 3
rumusan masalahnya
2. Penegakan Diagnosa Keperawatan :
a. Mencerminkan pendekatan 3
preventif
b. Mencerminkan target sasaran yang 3
tepat
c. Mencerminkan masalah dan etiologi 3
d. Merefleksikan data yang 3
mendukung masalah
3. Perencanaan :
a. Menyusun peioritas kegiatan 2

40
 berdasarkan sumber dan potensi
dikomunitas
b. Membentuk kelompok kerja 2
kesehatan sesuai dengan
permasalahan yang muncul
c. Menyusun kontrak kegiatan dengan 2
komunitas
d. Melaksanakan kerja sama lintas 2
program dan sektoral
e. Menyiapkan bahan dan alat untuk 2
kegiatan dikomunitas
f. Merumuskan tujuan dan kriteria 2

hasil dengan benar

g. Merumuskan rencana tindakan 2

secara jelas
4. Pelaksanaan :
a. Kelengkapan media alat dan bahan 5
kegiatan
b. Melaksanakan tindakan 5
keperawatan sesuai hasil
musyawarah
c. Melaksanakan kegiatan dengan 5
efektif dan efisien
5. Evaluasi :
a. Menilai proses kegiatan sesuai 2
dengan perencanaan
b. Menilai proses kegiatan sesuai 2
dengan perencanaan
c. Menilai hasil kegiatan dengan 2
melihat perubahan dikomunitas
d. Menilai perubahan prilaku 2
dimasyarakat
2

41
 e. Menilai kemampuan masyarakat
dalam mengatasi masalah
Jumlah

Nilai : (Jumlah skor / 400 x 100) =

Cirebon,............................2022
Pembimbing,

(………………………….)

42
Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN
EVALUASI MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) (20%)

Nama Mahasiswa : …………………………….

Nim : …………………………….
SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
PERENCANAAN MUSYAWARAH
1. Menyusun pre planning musyawarah komunitas
2 Melaksanakan persiapan musyawarah komunitas
3 Menyiapkan dan melatih anggota komunitas yang
akan dilibatkan dalam musyawarah
PELAKSANAAN MUSYAWARA
4 Kelengkapan fasilitas dan penggunaan audio visual
5 Acara sesuai dengan perencanaan
6 Efektifitas dalam pengaturan waktu
7 Peran serta aktif masyarakat
8 Mahasiswa berperan sebagai fasilitator
9 Menghasilkan keputusan yasng sesuai dengan
kebutuhan komunitas dan tujuan praktek
Jumlah

Nilai : (Jumlah skor / 9)

Cirebon,............................2022
Pembimbing,

(… .................................. )

43
Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN CONFERENCE (10%)

Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1. Kehadiran
2 Terlibat memberikan masukan secara tepat
3 Kemampuan menjawab / argumentasi
4 Sikap selam konference
5 Kemampuan berkomunikasi
Jumlah

Nilai : (Jumlah skor / 5) =

Cirebon,............................2022
Pembimbing,

(………………………….)

44
Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN
KINERJA INDIVIDU DALAM KELOMPOK (10%)

Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1. Mempersiapkan pertemuan warga dengan baik
2 Berkomunikasi efektif dalam kelompok
3 Berkomunikasi secra efektif dengan target
komunitas
4 Melibatkan target komunitas dalam kegiatan
(sesuai dengan tahapan)
5 Angota kelompok bertugas sesuai dengan peran
masing masing
6 Melakukan tugas sesuai dengan perencanaan
7 Menghasilkan pekerjaa yang berkualitas
8 Evaluasi diri individu dalam proses kegiatan
Jumlah

Nilai : (Jumlah skor/8) =

Cirebon,............................2022
Pembimbing,

(………………………….)

45
Lampiran 10
KOMPONEN REKAPITULASI NILAI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
DALAM PERSEN

Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
NO KRITERIA % NILAI KET
1 Pendidikan Kesehatan Komunitas (20%)
2 Asuhan Keperawatan Komunitas (40%)
3 Evaluasi Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (20%)
4 Format Penilaian Conference (10%)
5 Kinerja Individu Dalam Kelompok (10%)
Jumlah (100%)

Cirebon,............................2022
Pembimbing,

(………………………….)

46
Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN
FORMAT EVALUASI PENDIDIKAN KESEHATAN KELUARGA (UJIAN) (40%)

Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
SKOR
NO KEGIATAN BOBOT
1 2 3 4
A PERSIAPAN
1. Meyusun 8
2. Media sesuai sasaran dan materi, metode 7
3. Mempersiapkan klien/keluarga dan lingkungan 5
4. Menguasai materi 7
B PELAKSANAAN
1. Mengulang kontrak 4
2. Menjelaskan tujuan 5
3. Kejelasan penyampaian 15
4. Penggunaan media 5
5. Memotivasi keterlibatan klien/keluarga 5
C EVALUASI
1. Melakukan evaluasi pada klien / keluarga 5
2. Evaluasi sesuai tujuan 10
3. Penggunaan waktu efektif 5
D PENAMPILAN
1. Kreatifitas tinggi 6
2. Ketelitian selama penkes 7
3. Ketenangan selama penkes 6
JUMLAH SKORE 100

BOBOT X NILAI Cirebon,........................2022

= ……………….. Pembimbing,
100
(…………………………)

47
Lampiran 12

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA (40%)

Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
SKORE BOBOT
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
1 2 3 4
SKORE
1. Pengkajian :
a. Identitas Klien 2
b. Riwayat Keperawatan 5
(genogram)
c. TTV & Keadaan Umum 3
d. Pengkajian data focus 10
e. Pemeriksaan penunjang 2

f. Validasi data 3
2. Penegakan Diagnosa Keperawatan :
a. Mencakup PE / PES 4
b. Relevan dengan data 3
c. Memberi arah intervensi kep. 8
d. Bersifat spesifik sesuai kasus 8
e. Tidak tumpang tindih dengan 2
diagnosa keperawatan lain.
3. Perencanaan :
a. Prioritas 6
b. Tujuan :
 Spesifik 4
 Dapat diukur 2
 Dapat dicapai 2
 Realistis 2

 Batasan waktu tepat 2

48
 c. Tindakan
 Spesifik sesuai tujuan 3
 Pencatatan sesuai prioritas 3
 Menggunakan kalimat 3
perintah
 Dapat dilaksanakan 3
4. Pelaksanaan :
a. Sesuai rencana tindakan 4
b. Menggunakan kalimat kerja 2
operasional
c. Tercantum waktu & tanda 4
tangan
5. Evaluasi :
a. Respon klien 6
b. Terdapt tanda tangan dan waktu 4
TOTAL NILAI 100

Nilai : (Bobot X Skore)

4

Cirebon,............................2022
Pembimbing,

(………………………….)

49
Lampiran 13
FORMAT PENILAIAN EVALUASI RESPONSI KELUARGA (20%)

Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
SKORE BOBOT
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
1 2 3 4
SKORE
1. Kemampuan menalar pertanyaan 25
2 Kejelasan menjawab 20
3 Sistematika jawaban 20
4 Jawaban benar dan sesuai 25
5 Penampilan (performence) 10
Jumlah 100

Nilai : (Jumlah skor / 400) x 100

Cirebon,............................2022
Pembimbing,

(………………………….)

50
Lampiran 14
KOMPONEN REKAPITULASI NILAI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
DAN KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
NO KRITERIA % NILAI KET
1 Format Evaluasi Pendidikan Kesehatan (40%)
Keluarga (Ujian)
2 Asuhan Keperawatan Keluarga (40%)
3 Format Evaluasi Responsi Keluarga (20%)
Jumlah (100%)

Cirebon,............................2022
Pembimbing,

(………………………….)

51
Lampiran 15
FORMAT PRE PLANNING

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. METODE PELAKSANAAN
D. SASARAN DAN TARGET
E. STARTEGI PELAKSANAAN
F. MEDIA DAN ALAT BANTU
G. SETTING TEMPAT
H. PENGORGANISASIAN DAN SUSUNAN ACARA
I. PENGORGANISASIAN
J. SUSUNAN ACARA
K. KEGIATAN
Kegiatan Kegiatan Media
No Tahap Waktu
Mahasiswa Masyarakat dan Alat
1 Pembukaan
2 Penyajian
3 Penutup

L. KRITERIA EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

52
Lampiran 16
FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN

:
Topik
:
Sasran
:
Waktu
:
Penyuluh
Tempat :

A. TUJUAN
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus

B. SASARAN DAN TARGET

C. METODE
D. ALAT DAN MEDIA
E. SETTING TEMPAT
F. STRATEGI
Kegiatan Kegiatan Media
No Tahap Waktu
Penyuluh Peseerta dan Alat
1 Pembukaan
2 Penyajian
3 Penutup

G. EVALUASI
H. REFERENSI

53
Lampiran 17
ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

Identitas pengumpul data : ……………………………………

Hari / tanggal : ……………………………………
Dusun / RT / RW : ……………………………………

I. KEPENDUDUKAN
KK Nama Umr Sex Hub Agama Pend Pkrj Ket
1

54
6

10

11

55
 Keterangan;
Sex : (1) Laki-Laki, (2) Perempuan
Hubungan : (1) Kepala Keluarga, (2) Istri, (3) Anak Kandung, (4) Anak Angkat,
(5) Ibu Kandung, (6) Ayah Kandung, (7) Mertua, (8) Menantu
Agama : (1) Islam, (2) Kristen, (3) Khatolik, (4) Hindu, (5) Budha,
(6) Konghucu, (7) Lainnya…….
Pendidikan : (1) Tidak sekolah / tidak tamat SD, (2) Tamat SD, (3) Tamat SMP,
(4) Tamat SMA, (5) Tamat PT.
Pekerjaan : (1) Tani, (2) Buruh pabrik, (3) Buruh tani, (4) Wiraswasata,
(5) Pegawai swasta, (6) PNS, (7) IRT, (8) Pedagang, (9) Sopir, (10)
TNI / Polri, (11) Lainnya………..

II. FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah
(1) Petak (3) Lainnya………….
(2) Tersendiri

2. Jenis bangunan
(1) Permanen (3) Non permanen
(2) Semi permanen

3. Status rumah
(1) Sewa bulanan (3) Milik sendiri
(2) Kontrakan (4) Lainnya……….

56
4. Atap Rumah
(1) Sirap (4) Campuran Genteng dan seng
(2) Seng (5) Lainnya…….
(3) Genteng

5. Rasio luas rumah dengan penghuni (luas rumah / jumlah penghuni)

(1) ≤ 8 m²
(2) ≥ 9 m²

6. Apakah di rumah terdapat jendela / lubang angin

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:9)

7. Apakah jendela dibuka setiap hari?

(1) Ya (setiap hari)
(2) Kadang-Kadang (3-4x seminggu)
(3) Tidak

8. Berapa luas jendela / lubang angin seluruhnya?

(1) ≤ 20% dari luas lantai
(2) ≥ 21% dari luas lantai

57
9. Kondisi cahaya dalam rumah
(1) Kurang, apabila jarak baca ≤ 25 cm
(2) Baik, apabila jarak baca ≥26 cm

10. Penerangan yang digunakan dalam rumah

(1) Lampu temple
(2) Petromaks
(3) Listrik

11. Lantai
(1) Tanah (3) Plester
(2) Papan (4) Ubin / kramik

12. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan

(1) Lalat
(6) Kucing
(2) Nyamuk
(7) Tikus
(3) Kecoa
(8) Lainnya……………….
(4) Anjing
(9) Tidak ada
(5) Burung / Unggas

*Catat semua vector yang ada di dalam rumah tangga.

13. Adakah jentik nyamuk? (Harus diperiksa oleh pengkaji)

(1) Ada
(2) Tidak

58
 Jika ada catat nama KK dan Alamat RT / RW Dusun:
(1) ………………………
(2) ………………………
(3) ………………………
(4) ………………………
(5) ………………………

B. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:3)

2. Jenis sumber air yang digunakan

(1) Sumur gali (3) Ledeng / PDAM
(2) Sumur bor (4) Lainnya……….

3. Jika “Tidak” dari mana sumber airnya?

(1) Sumur tetangga (4) Membeli
(2) Sungai (5) Lainnya……………
(3) Mata Air

4. Apakah anda memiliki tempat penyimpanan / penampungan air?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:7)

59
5. Bagaimanakah Kondisi tempat penyimpanan / penampungan air yang anda
miliki?

(1) Tempat tertutup (3) Lainnya…………..

(2) Tempat terbuka

6. Pengurasan tempat penampungan air sesuai dengan 3M

(1) Tidak pernah
(4) 3x seminggu
(2) 1x seminggu
(5) Setiap hari
(3) 2x seminggu
(6) >1minggu

7. Kualitas sumber air

(1) Berbau (4) Tidak berbau, tidak berasa, tidak
(2) Berasa berwarna
(3) Berwarna (5) Lainnya…………..

8. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah

(1) ≤ 10 meter
(2) ≥ 11 meter

9. Sumber air yang digunakan untuk minum

60
(1) Sungai
(3) Sumur gali / bor
(2) Ledeng / PAM
(4) Membeli / kemasan

61
 (5) Belik / mata air (6) Lainnya……….

10. Penggunaan air minum

(1) Dimasak (3) Destilasi (Sulingan)
(2) Tidak dimasak (4) Lainnya……………

C. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini memiliki saluran pembuangan limbah?
(1) Ya (Lanjut ke P:2)
(2) Tidak (Lanjut ke P:3)

2. Jika “iya” bagaimana kondisi saluran pembuangannya?

(1) Tertutup dan lancar
(3) Terbuka dan lancar
(2) Tertutup dan tergenang
(4) Terbuka dan tergenang

3. Jika “Tidak” dimana tempat pembuangannya

(1) Got
(4) Dibuang sembarangan
(2) Sungai
(5) Lainnya……………..
(3) Selokan

D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan sampah?

62
(1) Ya

63
 (2) Tidak (Lanjut ke P:4)

2. Bagaimana keadaan tempat penampungan sampah?

(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara

3. Bagaimanakah cara pengelolaan sampah setelah terkumpul?

(1) Dibakar
(3) Disungai / selokan
(2) Ditimbun
(4) Lainnya…….

4. Bagaimana cara pembuangan sampah jika tidak memiliki penampungan

(1) Buang di sungai / selokan
(4) Diambil petugas sampah
(2) Buang sembarang tempat
(5) Lainnya………
(3) Buang ke TPA

E. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Apakah keluarga memiliki hewan ternak?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut kepoint F)

2. Hewan ternak apa saja yang anda miliki? (2) Kerbau

(1) Sapi

64
(3) Ayam
(4) Jangkrik

65
 (5) Burung (8) Kelinci
(6) Kambing (9) Lainnya…..
(7) Bebek / Mentok

3. Kepemilikan kandang ternak

(1) Memiliki
(2) Tidak memiliki (Lanjut ke P: 5)

4. Lokasi kandang ternak

(1) Diluar rumah (3) Di dalam rumah
(2) Menempel rumah

5. Bagaimanakah cara memanfaatkan kotoran hewan ternak?

(1) Ditampung
(4) Dibuang sembarang tempat
(2) Ditimbun
(5) Lainnya………………
(3) Dibakar

6. Apakah ada hewan yang mati dalam 1 bulan terakhir?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut kepoint F)

7. Jika Ya, apakah yang anda lakukan terhadap hewan yang mati tersebut?
(1) Dibuang (2) Dikubur
66
 (3) Dibakar (4) Lainnya…..

F. PEMBUANGAN KOTORAN / TINJA

1. Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan tinja?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:5)

2. Apakah jenis pembuangan tinja yang dimiliki?

(1) Angsatrine
(2) Cemplung

3. Bagaimana kondisi tempat pembuangan tinja?

(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara

4. Berpakah jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

(1) ≤ 10 meter
(2) ≥ 10 meter

5. Jika “Tidak” dimana pembungan tinja?

(1) Selokan (4) Sungai
(2) Kolam ikan (5) Angsatrine kolektif
(3) Cemplung kolektif (6) Sembarang tempat
67
 (7) WC umum (8) Lainnya……

III. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Apakah anggota keluarga ada yang sakit dalam satu tahun terakhir?
(1) Ada
(2) Tidak ada (Lanjut ke P:4)

2. Apakah keluhan yang dirasakan pada saat itu?

(1) Gatal-gatal
(5) Diare
(2) Panas
(6) Batuk pilek
(3) Sesak nafas
(7) Nyeri sendi
(4) Pusing
(8) Lainnya……..

Catat KK yang memiliki masalah kesehatan (Nama, RT / RW dan Dusun)

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………

3. Bagaimanakah cara mengatasinya?

(1) Dibiarkan (5) Berobat ke Klinik / BP
(2) Berobat ke Puskesmas (6) Berobat ke Dukun
(3) Berobat ke Dokter (7) Diobati sendiri
(4) Berobat ke Dokter spesialis (8) Lainnya……..

68
69
 4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini?
(1) Ada
(2) Tidak ada (Lanjut ke Bab IV)

5. Apakah keluhan yang dirasakan?

(1) Gatal-gatal (5) Diare
(2) Panas (6) Batuk pilek
(3) Sesak nafas (7) Nyeri sendi
(4) Pusing (8) Lainnya……..

Catat KK yang memiliki masalah kesehatan (Nama, RT / RW dan Dusun)

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………

6. Apakah yang dilakukan keluarga untuk mengatasinya?

(1) Dibiarkan
(5) Berobat ke Klinik / BP
(2) Berobat ke Puskesmas
(6) Berobat ke Dukun
(3) Berobat ke Dokter
(7) Diobati sendiri
(4) Berobat ke Dokter spesialis
(8) Lainnya……..

IV. MASALAH MATERNAL / KESEHATAN IBU DAN KB

A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
(1) Ya
70
 (2) Tidak (Lanjut ke point B)

Tuliskan nama ibu hamil, nama suaminya dan alamatnya

(1) …………………………………….
(2) …………………………………….
(3) …………………………………….
(4) …………………………………….
(5) …………………………………….

2. Kehamilan keberapa saat ini?

(1) Kehamilan ke-1 (4) Kehamilan ke-4
(2) Kehamilan ke-2 (5) Kehamilan ≥ 5
(3) Kehamilan ke-3

3. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan sebelumnya?

(1) ≤ 2 tahun
(2) ≥ 3 tahun

4. Apakah Ibu melakukan pemeriksaan ANC?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:10)

5. Berapa usia kehamilan saat ini?

(1) Trimester I (Lanjut ke P:6)
(2) Trimester II (Lanjut ke P: 7)

71
 (3) Trimester III (Lanjut ke P: 8)

6. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I? (Lanjut ke

P:9)

7. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I dan II?
(Lanjut ke P:9)

8. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I, II dan

III? (Lanjut ke P:9)

9. Dimana pemeriksaan ANC dilakukan? (Tuliskan yang Mayoritas)

(1) Dukun
(4) Puskesmas
(2) Bidan
(5) Dokter praktik / Klinik
(3) Posyandu
(6) Rumah sakit

10. Apakah alasan tidak melakukan ANC?

(1) Tidak tahu (4) Tidak ada waktu
(2) Tidak punya biaya (5) Lainnya………..
(3) Tidak penting

72
 Tuliskan nama ibu hamil, nama suaminya dan alamatnya
(1) …………………………………….
(2) …………………………………….
(3) …………………………………….
(4) …………………………………….
(5) …………………………………….

11. Apakah keluarga memperoleh informasi tentang ANC?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:13)

12. Dari manakah sumber informasi yang didapatkan? (Tuliskan yang Mayoritas)
(1) Kader kesehatan
(4) TV
(2) Petugas kesehatan
(5) Majalah
(3) Radio
(6) Teman / kerabat

13. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT sesuai usia kehamilan?

(1) Lengkap (Lanjut ke P:15)
(2) Belum lengkap
(3) Tidak melakukan imunisasi TT (Lanjut ke P:14)

14. Apakah alasan tidak melakukan imunisasi TT?

(1) Usia kehamilan belum
(5) Tidak ada waktu
cukup
(6) Lainnya…………..
(2) Tidak tahu manfaatnya
(3) Takut
(4) Biaya mahal
73
15. Apakah ibu mendapatkan tablet zat besi (Sulfat Ferosus)?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:18)

16. Apakah anda meminum obat tablet besi (Sulfat Ferosus)?

(1) Ya (Lanjut ke P:18)
(2) Tidak (Lanjut ke P: 17)

17. Apakah alasan anda tidak meminum tablet besi (Sulfat Ferosus)?

(1) Tidak tahu manfaatnya

(4) Takut efek samping
(2) Malas
(5) Lainnya…………
(3) Lupa

18. Apakah ibu termasuk dalam kondisi resiko tinggi karena;

(1) Anemi
(5) Riwayat obstetri buruk
(2) Riwayat penyakit kronis
(6) Lainnya………….
(3) Usia ≤ 20 tahun
(7) Tidak
(4) Usia ≥ 35 tahun

19. Apakah ibu memiliki KMS / buku KIA?

(1) Ya (Lanjut ke P:21)

74
(2) Tidak

75
20. Apakah alasan tidak memiliki KMS?
(1) Tidak pernah periksa (4) Hilang
(2) Tidak perlu (5) Lainnya………
(3) Tidak diberi

21. Apakah ibu melakukan senam hamil?

(1) Ya (Lanjut ke P:23)
(2) Tidak

22. Apakah alasan tidak melakukan senam hamil?

(1) Tidak tahu caranya
(4) Tidak ada waktu
(2) Tidak tahu manfaatnya
(5) Tidak ada wadah
(3) Takut efek samping
(6) Lainnya………

23. Apakah ibu melakukan perawatan payudara antenatal?

(1) Ya (Lanjut ke point B)
(2) Tidak

24. Apakah alasan tidak melakukan perawatan payudara antenatal?

(1) Tidak tahu caranya (3) Takut efek samping
(2) Tidak tahu manfaatnya
76
(4) Tidak ada waktu
(5) Tidak ada wadah
(6) Lainnya……….

77
B. KESEHATAN IBU NIFAS (0 – 40 HARI)
1. Adakah bufas dalam keluarga?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point C)

2. Siapakah penolong saat menjalani persalinan?

(1) Dukun
(3) Tenaga kesehatan lainnya
(2) Bidan

3. Pengeluaran pervaginam berwarna apa?

(1) Merah / ruba (1-2)
(4) Putih / alba (>14 hari)
(2) Coklat / sanguinolenta (3-7)
(5) Purelenta (infeksi)
(3) Kuning / serosa (8-14)
(6) Lainnya…………..

4. Bagaimanakah bau pengeluaran pervaginam?

(1) Amis
(2) Busuk

5. Bagaimanakah kontraksi uterus?

(1) Keras

78
(2) Lembek

79
6. Berapakah TFU sesuai dengan masa nifas?

(1) Setinggi pusat

(3) 2 - 3 jari dibawah pusat
(2) Antara pusat dan simpisis
(4) Tidak teraba

7. Apakah bufas termasuk resiko tinggi?

(1) Febris puerperalis (6) Eklamsi
(2) Mastitis (7) Perdarahan
(3) Engorgement (8) Infeksi
(4) Tromboplebitis (9) Tidak (Lanjut ke P:8)
(5) Pre-Eklamsi (10) Lainnya…………..

8. Apakah ASI sudah keluar?

(1) Sudah
(2) Belum (Lanjut ke P:9)

9. Jika belum apakah yang dilakukan?

(1) Dibiarkan (4) Ke tenaga kesehatan
(2) Dipompa / Disusukan (5) Tindakan tradisional
(3) Diurut (6) Lainnya…….

80
C. IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia 0 – 2tahun?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point D)

2. Apakah ibu menyusui anak tersebut?

(1) Ya (3) Tidak (Lanjut ke P:8)
(2) Sudah berhenti

3. Berapa usia anak yang disusui saat ini?

(1) 0 – 40 hari (3) ≥ 7 bulan – 2 tahun
(2) ≥ 41 hari s/d 6 bulan

4. Apakah ibu tahu cara menyusui dengan benar?

(1) Tahu
(2) Tidak tahu

5. Apakah ibu tahu nutrisi pada buteki?

(1) Tahu (Lanjut ke P: 7)
(2) Tidak tahu (Lanjut ke P: 6)

6. Apakah alasan ibu tidak tahu nutrisi pada buteki?

(1) Tidak pernah mendapatkan informasi
81
 (2) Tidak ada penyuluhan kesehatan
(3) Lainnya……

7. Apakah ada keluhan saat menyusui?

(1) Asi tidak lancar
(2) Payudara bengkak
(3) Puting susu lecet
(4) Puting susu datar
/ tenggelam
(5) Bayi binggung puting
(6) Bayi tidak mau menyusu
(7) Tidak ada keluhan

8. Apakah alasan tidak menyusui?

(1) Asi tidak keluar (4) Takut payudara kendor
(2) Putting susu mendatar / tenggelam (5) Sakit
(3) Bekerja (6) Disapih

9. Apakah ibu melakukan perawatan payudara Post natal?

(1) Ya (Lanjut ke P: 11)
(2) Tidak (Lanjut ke P: 10)

10. Apakah alasan tidak melakukan perawatan payudara?

(1) Tidak tahu caranya

(4) Tidak ada waktu
(2) Tidak tahu manfaatnya
(5) Tidak ada wadah
(3) Takut efek samping
(6) Lainnya……….

82
83
 11. Apakah ibu tahu ASI Ekslusif?
(1) Ya
(2) Tidak

12. Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif?

(1) Ya
(2) Tidak

13. Apakah alasan tidak memberikan ASI Eksklusif (0 – 6 bulan)?

(1) Dilarang suami
(6) Sakit
(2) ASI tidak lancar
(7) Diberikan susu formula
(3) Kelainan puting susu
(8) Diberikan makanan bayi
(4) Takut payudara kendor
(9) Lainnya…………..
(5) Sibuk kerja

D. KELUARGA BERENCANA (PUS)

1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur (usia 18 tahun atau sudah
menikah s/d usia 45 tahun)?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Blok V)

2. Ada berapakah jumlah PUS di rumah anda?

- 84
3. Apakah mereka sudah menjadi akseptor KB?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:7)

4. Jenis kontrasepsi apakah yang dipakai?

(1) Kondom (5) MoW
(2) Suntik (6) MoP
(3) Norplant / susuk (7) Pil
(4) IUD

5. Dimanakah tempat mendapatkan pelayanan KB?

(1) Puskesmas
(5) Dokter Praktik
(2) Posyandu
(6) Apotik
(3) Bidan praktik
(7) Toko / minimarket
(4) Rumah Sakit
(8) Lainnya…….

6. Apakah ada keluhan saat menggunakan alat kontrasepsi?

(1) Tidak ada
(5) Obesitas
(2) Pusing
(6) Keputihan
(3) Haid terganggu
(7) Lain –
(4) Mual lain……………………

7. Apakah alasasan anda tidak menggunakan kontrasepsi?

(1) Sedang hamil (2) Riwayat kehamilan

85
(3) Keinginan hamil
kembali
(4) Dilarang suami

86
 (5) Takut efek samping (7) Lainnya……….
(6) Alasan penyakit

V. NEONATUS, BAYI DAN BALITA

A. NEONATUS (0-1 BULAN)
1. Adakah anggota keluarga yang berumur 0 – 1 bulan?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Point B)

2. Berapkah jumlah neonatus yang ada di keluarga?

3. Adakah resiko tinggi pada neonatus tersebut?

(1) Tidak ada (Lanjut ke B)
(4) Ikterik
(2) BGM
(5) Tetanus neonaturum
(3) Neonatus dengan
(6) BBLR
penyakit
(7) Lain-lain……

4. Apakah tindakan yang ada lakukan?

(1) Diperiksakan ke bidan (5) Periksa ke Dokter / Spesialis
(2) Periksa ke Posyandu (6) Dukun
(3) Periksa ke Rumah Sakit (7) Pengobatan Tradisional
(4) Periksa ke Klinik / BP (8) Lainnya……

87
88
B. BAYI (1-12 BULAN)
1. Apakah ada bayi dalam keluarga?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Bagian C)

2. Berapakah jumlah bayi yang ada dikeluarga anda?

Tulis nama ibu, nama suaminya dan alamatnya:

1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
5. ……………………………………………

3. Usia berapakah bayi yang anda miliki? (tulis dalam bulan)

4. Apakah terdapat Posyandu di daerah anda tinggal?

(1) Ada
(2) Tidak ada (Lanjut ke P: 7)

5. Bagaimanakah jadwal kegiatannya ?

(1) Rutin 1 bulan sekali
(2) Lebih dari 1 bulan sekali
(3) Tidak jelas

89
6. Apa macam kegiatannya ?
(1) Penimbangan bayi saja
(2) Penimbangan dan imunisasi
(3) Penimbangan, imunisasi, dan PMT
(4) Penimbangan, imunisasi, PMT dan penyuluhan kesehatan
(5) Penimbangan, imunisasi, PMT, penyuluhan, pengobatan dan KB

7. Apakah ibu bayi melakukan kunjungan ke Posyandu?

(1) Ya (Lanjut ke P: 9)
(2) Kadang-kadang (Lanjut ke P: 9)
(3) Tidak pernah (Lanjut ke P: 8)

8. Apakah alasan tidak membawa balita ke Posyandu?

(1) Berkunjung ke Yankes

(4) Tidak tahu manfaatnya
lain
(5) Merasa tidak perlu
(2) Dibawa ke dukun
(6) Tidak ada biaya
(3) Tidak sempat
(7) Tempatnya jauh

9. Apakah bayi mempunyai KMS?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 12)

90
10. Apakah ibu dapat membaca KMS?
(1) Ya
(2) Tidak

11. Bagaimana status gizi bayi menurut KMS?

(1) Hijau (3) Merah
(2) Kuning

Jika Merah Tulis nama Bayi, nama ibu, suaminya dan alamatnya:
1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………
4. …………………………………………………………

12. Apakah alasan ibu tidak memiliki KMS?

(1) Hilang (3) Tidak diberi Nakes
(2) Merasa tidak perlu

13. Pada Usia Berapakah bayi anda mendapatkan Vit A ?

(1) ≤ 6 bulan (Lanjut P: 15)
(2) 7 – 12 bulan (Lanjut P: 15)
(3) Tidak pernah (Lanjut P: 14)

14. Apakah alasan tidak diberikan Vitamin A?

(1) Tidak diberi Naskes (2) Belum cukup umur

91
 (3) Tidak tahu manfaat (4) Lainnya……..

15. Apakah bayi anda sudah diimunisasi?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 18)

16. Bagaimanakah status imunisasi anak anda?

(1) Lengkap sesuai waktu
(2) Belum lengkap sesuai usia
(3) Tidak lengkap (Lanjut ke P: 18)

Tabel Imunisasi
Jenis Imuniasi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HB O
BCG
Polio1
DPT1
Polio2
DPT2
Polio3
DPT3
Polio4
Campak

17. Dimanakah anda mendapatkan imunisasi?

(1) Puskesmas
(3) Rumah Sakit
(2) Praktik dokter
(4) Posyandu

92
 (5) Bidan (6) Perawat

18. Apakah alasan ibu tidak memberikan imunisasi pada anak?

(1) Tidak tahu imunisasi
(4) Tidak tersedianya Yankes
(2) Menganggap tidak perlu
(5) Anak sedang sakit
(3) Takut akibat imunisasi

C. BALITA (1-5 TAHUN)

1. Apakah ada balita dalam keluarga ?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Blok VI)

2. Berapakah jumlah balita dalam keluarga anda?

3. Berapakah usia balita dalam keluarga anda?

4. Apakah anda melakukan kunjungan ke Posyandu?

(1) Ya
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak pernah (Lanjut ke P: 7)

93
5. Apakah bayi mempunyai KMS?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 8)

Jika tidak Tulis nama Balita, nama ibu, suaminya dan alamatnya:
1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………

6. Apakah ibu dapat menggunakan dan membaca KMS?

(1) Ya
(2) Tidak

7. Apakah alasan tidak membawa balita ke Posyandu?

(1) Berkunjung ke Yankes
(4) Tidak tahu manfaatnya
lain
(5) Merasa tidak perlu
(2) Dibawa ke dukun
(6) Tidak ada biaya
(3) Tidak sempat
(7) Tempatnya jauh

8. Apakah balita mendapatkan makanan tambahan / PMT ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:10)

9. Bagaimanakah cara mendapatkan PMT balita?

(1) Membeli
(3) Diberi saat posyandu
(2) Masak sendiri

94
10. Jika tidak, apa alasan tidak mendapatkan makanan tambahan PMT?

(1) Tidak ada fasilitas

(3) Tidak tahu manfaatnya
(2) Tidak mau

11. Apakah ada makanan pantangan untuk balita ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut Ke P: 13)

12. Apakah alasan balita memiliki pantangan makanan?

(1) Alergi
(2) Kepercayaan / persepsi salah

13. Apakah anak Balita mendapatkan Vit. A ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 15)

14. Berapa kali balita diberikan untuk Vit. A setiap tahun?

(1) 1 kali setahun
(3) ≥ 3 kali setahun
(2) 2 kali setahun

95
15. Bagaimanakah Status BB balita pada KMS?:
(1) Hijau
(2) Kuning
(3) Merah

Jika Merah Tulis nama Balita, nama ibu, suaminya dan alamatnya:
1 …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………

16. Adakah balita berada pada keadaan resiko tinggi?

(1) Tidak
(4) Catat bawaan
(2) BGM
(5) Lainnya,………….
(3) Balita dengan penyakit

Jika ya Tulis nama Balita, nama ibu, suaminya dan alamatnya:

1 …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………

17. Apakah ada balita yang sedang menderita sakit saat ini?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Blok VI)

18. Apakah jenis keluhan penyakitnya yang dirasakan saat ini?

(1) Panas
(3) Sesak nafas
(2) Diare
(4) Gatal gatal

96
 (5) Batuk pilek (6) Lainnya………………….

19. Fasilitas pelayanan kesehatan yg digunakan utk penanggulangan masalah

kesehatan pada balita :
(1) Puskesmas (5) Bidan
(2) Rumah Sakit (6) Klinik
(3) Dokter (7) Dukun
(4) Posyandu (8) Lainnya............

VI. REMAJA ( >12-18 TAHUN)

1. Apakah dalam keluarga ada remaja ?
(1) Iya
(2) Tidak (Lanjut ke Blok VII)

2. Berapakah usia remaja di rumah anda?

3. Apakah jenis kelamin remaja yang ada di rumah anda?

(1) Laki-laki (Lanjut ke P: 6)
(2) Perempuan

4. Apakah sudah mengalami menstruasi / menarche?

(1) Sudah
(2) Belum (Lanjut ke P: 6)

97
5. Adakah keluhan saat menstruasi / menarche?
(1) Nyeri saat haid (3) Haid 2x sebulan
(2) Haid memanjang (4) Tidak ada keluhan

6. Apakah aktif dalam organisasi ?

(1) Ya (Lanjut ke P: 8)
(2) Tidak

7. Apakah alasan remaja tidak mau beroganisasi?

(1) Malu (4) Tidak ada wadah organisasi
(2) Tidak ada waktu (5) Lainnya…………………….
(3) Tidak perlu

8. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi?

(1) Ya
(2) Tidak

9. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?

(1) Ya
(2) Tidak

98
99
10. Apakah remaja mengetahui penyakit menular seksual?
(1) Ya
(2) Tidak

11. Apakah ada penyimpangan perilaku ?

(1) Tidak ada (4) Drug abuse
(2) Merokok (5) Penyalahgunaan alat kontrasepsi
(3) Miras (6) Lainnya……………………..

12. Apakah ada remaja yang sakit ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Blok VII)

13. Apakah jenis keluhan penyakitnya yang dirasakan?

(1) Gatal gatal

(5) Diare
(2) Panas
(6) Batuk pilek
(3) Sesaka nafas
(7) Nyeri sendi
(4) Pusing
(8) Lainnya…………………

14. Apakah tindakan yang dilakukan?

(1) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
(2) Diobati sendiri
(3) Dibiarkan
(4) Berobat ke dukun
10
0
VII. LANSIA (> 55 TAHUN )
1. Adakah anggota keluarga yang berumur lansia ?
(1) Ada
(2) Tidak ada

2. Berapakah usia lansia di keluarga anda?

(1) 55 – 59 tahun
(2) 60 – 69 tahun
(3) ≥ 70 tahun

3. Apakah lansia saat ini sedang menderita sakit ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 6)

4. Apakah jenis keluhan penyakitnya yang dirasakan?

(1) DM
(6) Batuk menahun
(2) Nyeri sendi / tulang
(7) TBC Paru*
(3) Hipetensi
(8) Sesak nafas
(4) Gatal gatal pada
kulit
(9) Demam

(5) Batuk pilek (10) Lainnya.....

10
1
 Tuliskan lansia yang sakit (nama dan alamat rumah)
1. ..................................................................................
2. ..................................................................................
3. ..................................................................................
4. ..................................................................................
5. ..................................................................................

5. Apakah tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan?

(1) Berobat ke sarana Yankes
(2) Berobat ke praktik tenaga kesehatan
(3) Berobat ke dukun / alternatif
(4) Membeli obat sendiri
(5) Pengobatan tradisional

6. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya ?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 8)

7. Apakah jenis kegiatan sosial yang diikuti lansia?

(1) Pengajian (4) Kegiatan Rtnan
(2) Jamaah ngaji (5) Tahlil
(3) Arisan (6) Lainnya.......

8. Apakah alasan tidak mengikuti kegiatan sosial?

(1) Malas (4) Merasa kurang sehat
(2) Tidak ada waktu (5) Lainnya………….
(3) Tidak minat
10
2
9. Apakah ada kunjungan rutin dari Puskesmas di wilayah anda?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 11)

10. Apakah kegiatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas?

(1) Pengobatan
(4) Penyuluhan
(2) Pemeriksaan (5) Lainnya.........
(3) Senam lansia

11. Bagaimanakah hasil pemeriksaan kesehatan terakhir yang anda lakukan?

(1) Kondisi normal
(6) Cemas
(2) Hypertensi
(7) Nyeri sendi
(3) Hipotensi
(8) Kurang tidur
(4) BB naik
(9) Lainnya........
(5) BB turun

12. Bagimana lansia memanfaatkan waktu senggangnya?

(1) Membaca
(5) Bermain bersama cucu
(2) Kumpul dengan lansia
(6) Berkebun / sawah
lain
(3) Mengikuti kegiatan sosial (7) Bersepeda

(4) Nonton TV (8) Lainnya……

10
3
13. Apakah ada mengikuti kegiatan Posyandu lansia?
(1) Rutin

10
4
 (2) Kadang-kadang
(3) Tidak pernah (Lanjut ke P: 16)

14. Apakah lansia mempunyai KMS ?

(1) Ya
(2) Tidak

15. Apakah alasan tidak memiliki KMS lansia?

(1) Tidak butuh
(2) Tidak diberi Nakes
(3) Hilang

16. Apakah alasan tidak pernah mengikuti Posyandu lansia?

(1) Tempatnya jauh
(4) Ke Pelayanan lain
(2) Malas
(5) Tidak ada waktu
(3) Tidak ada teman

17. Adakah perilaku yang tidak sehat pada lansia?

(1) Merokok (4) Bergadang
(2) Miras (5) Penyalah gunaan obat
(3) Personal hygiene kurang (6) Lainnya.............................

10
5
18. Adakah resiko tinggi pada lansia?
(1) Lansia dengan penyakit
(2) Lansia umur > 70 tahun
(3) Lansia hidup sendiri
(4) Tidak

10
6