PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO
TENTANG
PRAKTEK KLINIK, PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PRODI KEBIDANAN, KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

Nomor : 028/ STIKES /HSD/I/2017

Nomor : 074/ 144.a /411.303.42/2017

Pada hari ini, Senin tanggal Enam Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dra. Hj. Soelijah Hadi, M.Kes.,MM

Jabatan : Ketua STIKES Husada Jombang
Alamat : Jl. Veteran, Mancar Kec. Peterongan – Kab. Jombang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama STIKES Husada Jombang yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. TIEN FARIDA YANI, MMRS

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono Kabupaten Nganjuk
Alamat : Jl. Supriadi No. 29 Kertosono Kabupaten Nganjuk, Jawa Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
Kertosono Kabupaten Nganjuk yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk bekerjasama dalam
bidang Penelitian, Pengabdian Masyarakat dan Praktek Klinik Kebidanan, Keperawatan
dan Profesi bagi para mahasiswa STIKES Husada Jombang sesuai dengan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR KERJA SAMA

1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang – Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
3. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Pendidikan Nasional.

1 PIHAK
PERTAMA
PARAF
PIHAK
KEDUA
4. Peraturan Menkes No. 119/PER-MENKES/2004 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pendidikan Diploma Bidang Kesehatan.
5. Kerjasama ini didasarkan pada kebutuhan bersama dalam rangka meningkatkan
kesejahteraan masyarakat melalui kesehatan dengan berdasarkan Pancasila dan
Undang – Undang Dasar 1945 yang menghayati azas kegotongroyongan dan
kekeluargaan serta prinsip yang saling menguntungkan untuk meningkatkan
pelayanan kepada masyarakat dan penyelenggaraan Pendidikan Kesehatan dan
implementasi Tri Dharma Perguruan Tinggi.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Dalam rangka meningkatkan mutu keterampilan, kemampuan SDM Bidan,

Perawat dan Profesi maka PIHAK PERTAMA bermaksud mendapatkan
dukungan dari PIHAK KEDUA dalam penyelengaraan Praktek Klinik D – III
Kebidanan, S 1 Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners serta penyelenggaraan
penelitan dan pengabdian masyarakat bagi institusi STIKES Husada Jombang.
2. PIHAK KEDUA memberikan kesempatan kepada PIHAK PERTAMA untuk
menerima mahasiswa D – III Kebidanan, S1 Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners
serta tenaga dosen STIKes Husada untuk melakukan penelitian dan pengabdian
masyarakat di lingkungan RSUD Kertosono Kabupaten Nganjuk.
3. PIHAK KEDUA bersedia membantu serta mendukung proses Belajar Mengajar
dan penempatan mahasiswa STIKES Husada Jombang untuk melaksanakan
praktek klinik sebagaimana yang telah disepakati bersama sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.
4. PIHAK KEDUA bersedia membantu serta mendukung implementasi Tri Dharma
Perguruan Tinggi khususnya dalam hal penelitian dan pengabdian masyarakat
STIKES Husada Jombang di wilayah kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kertosono Kabupaten Nganjuk.

Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang lingkup kerjasama meliputi :

1. Praktek klinik keperawatan, kebidanan dan profesi serta penelitaian dan
pengabdian masyarakat.
2. Sarana dan Prasarana RSUD Kertosono Kabupaten Nganjuk.
3. Mahasiswa STIKES Husada Jombang Program Studi D – III Kebidanan, S 1 Ilmu
Keperawatan dan Profesi Ners.
4. Instruktur Clinik ( CI ).

2 PIHAK
PERTAMA
PARAF
PIHAK
KEDUA
5. Dosen pembimbing STIKES Husada Jombang.
6. Sarana proses pembelajaran dan pengabdian masyarakat serta penelitian RSUD
Kertosono kabupaten Nganjuk.
7. Pelaksanaan Pembelajaran Praktek.
8. Pelaksanaan Evaluasi.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk :

a. Mengatur pengiriman peserta didik yang akan melaksanakan pembelajaran di
lingkungan RSUD Kertosono kabupaten Nganjuk.
b. Memberitahukan secara tertulis ( korespondensi ) rencana dan jadwal belajar
mengajar yang dilaksanakan.
c. Berhak memberi dan menerima hasil evaluasi maupun kemampuan peserta
didik selama mereka praktek di sarana RSUD Kertosono kabupaten Nganjuk.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :
a. Mematuhi ketentuan dan prosedur yang berlaku di RSUD Kertosono
Kabupaten Nganjuk yang berkaitan dengan praktek belajar mengajar dan
pengabdian masyarakat serta penelitian baik yang bersifat tekhnik maupun
administrasi.
b. Bersedia mengganti setiap kerusakan fasilitas sebagai akibat kegiatan praktek
belajar mengajar pada masa akhir praktek di RSUD Kertosono Kabupaten
Nganjuk.
c. Mengadakan supervisi dan monitoring praktek dan selalu berkoordinasi dengan
instruktur atau pembimbing di RSUD Kertosono Kabupaten Nganjuk.
d. Menjaga kenyamanan, keamanan, ketertiban selama kegiatan praktek belajar
mengajar, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.
3. PIHAK KEDUA berhak untuk :
a. Mengijinkan mahasiswa STIKES Husada Jombang Program Studi D - III
Kebidanan, S1 Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners untuk memakai dan
memanfaatkan sarana dan prasarana RSUD Kertosono Kabupaten Nganjuk
yang diperlukan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan pengabdian
masyarakat dalam praktek belajar mengajar.
b. Menyediakan tenaga instruktur dan pembimbing yang diperlukan.
c. Memberikan bimbingan dan pengalaman belajar mengajar kepada mahasiswa
yang menyangkut aspek pengetahuan, sikap dan keterampilan profesional
sesuai dengan ketentuan dan kurikulum institusi.

3 PIHAK
PERTAMA
PARAF
PIHAK
KEDUA
 d. Memberikan hasil evaluasi kepada mahasiswa yang menyangkut kegiatan
praktek belajar mengajar peserta didik selama di RSUD Kertosono Kabupaten
Nganjuk.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Menentukan tempat atau ruang yang dijadikan praktek belajar mengajar yang
disesuaikan dengan kemampuan yang hendak dicapai oleh peserta didik seperti
yang ditargetkan oleh pihak institusi pendidikan.
b. Menentukan tempat pengabdian masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan
prioritas RSUD Kertosono kabupaten Nganjuk.

Pasal 5
PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat dan penafsiran dalam

pelaksanaan perjanjian ini maka PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikan :
a. Musyawarah kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan.
b. Bilamana tidak tercapai kesepakatan melalui musyawarah kekeluargaan,
maka akan diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku.
c. Bilamana penyelesaiannya melalui jalur hukum akan diselesaikan
di Pengadilan Negeri Nganjuk.

Pasal 6
KETENTUAN LAIN – LAIN

1. Penunjukan tenaga instruktur praktek adalah wewenang RSUD Kertosono

Kabupaten Nganjuk sesuai dengan kualifikasi kemampuan yang diharapkan.
2. Bila mana terjadi hal – hal perbuatan pidana akan diselesaikan berdasarkan hukum
yang berlaku, sedangkan hal yang dimaksud menimbulkan akibat perdata adalah
menjadi tanggung jawab institusi pengguna praktek belajar mengajar.
3. Seluruh biaya yang timbul dalam proses kegiatan praktek pembelajaran menjadi
tanggung jawab Pihak Pertama.

Pasal 7
ATURAN – ATURAN PERUBAHAN

1. Perubahan dan penambahan ketentuan dalam perjanjian kerja sama ini, dilakukan
melalui musyawarah antara kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan di
musyawarahkan antara kedua belah pihak untuk mencapai mufakat bersama.

4 PIHAK
PERTAMA
PARAF
PIHAK
KEDUA
3. Apabila salah satu pihak akan memutuskan perjanjian kerjasama ini, maka harus
memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 1 (satu) bulan
sebelumnya

Pasal 8
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak

ditandatangani.
2. Apabila ada perubahan yang dianggap perlu dan sesuai kebutuhan masing –
masing pihak, dapat dituangkan dalam addendum yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dalam perjanjian ini dan mengikat kedua belah pihak.
3. Setelah pengakhiran atau pemutusan kerjasama, maka kedua belah pihak wajib
menyelesaikan segala kewajiban dengan sebaik – baiknya.

Pasal 9
PENUTUP

1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini diparaf oleh kedua
belah pihak pada sudut kanan bawah;
2. Demikian Surat Perjanjian Kerja Sama ini di buat dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak dalam keadaan sehat lahir maupun batin tanpa paksaan dari pihak
manapun.
3. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) dibubuhi materai cukup
pada dua rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Kertosono Ketua STIKES Husada Jombang

dr. TIEN FARIDA YANI, MMRS Dra. Hj. Soelijah H, M.Kes.,MM.

Pembina NPP. 010201001
NIP. 19730308 200501 2 011

5 PIHAK
PERTAMA
PARAF
PIHAK
KEDUA