PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jend. Sudirman Perkantoran Gedung B, Telp.(0777) 7000147-7000146 Fax.(0777) 7366051
Website: http/'Avww.karimun.co.id
e-m ail: karimun@yahoo.co.id
TANJUNG BALAI KARIMUN

SURAT KETERANGAN
Nomor: 190/DIKMEN/II/2014

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Karimun dengan ini menerangkan bahwa :

Nama sekolah : SMK Swasta Widya Karimun

Alamat : Jl. Let.Jend Suprapto
Kecamatan : Meral
Kabupaten : Karimun 4
Propinsi : Kepulauan Riau

Sekolah sebagaimana tersebut diatas telah beroperasi sejak tahun pelajaran 2012/2013 dan
sampai saat ini masih beroperasi dan melaksanakan proses belajar mengajar sebagaimana
mestinya.

Demikian surat keterangan ini di sampaikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

j
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
WIDYA KARIMUN
DENGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARIMUN
TENTANG
PRAKTIK KERJA INDUSTRI PROGRAM KEAHLIAN KEPERAWATAN

NOMOR : 140/PKS-SMK-WIDYA/KRM/1/2013
NOMOR : 440/PKS-SMK WK/2014/DINKES

Pada hari ini Senin tanggai enam bulan Januari tahun dua ribu ^mpat
belas (6-01-2014), bertempat di Tanjungbalai Karimun, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. M. IQBAL YUSUF, C., ST, selaku Kepala Sekolah Menengah Kejuruan

Widya Karimun, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah
Menengah Kejuruan Widya Karimun, berkedudukan di Jalan Letjen Suprapto
No. 10 Sungai Raya Meral Karimun, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

II. Dra. Hj. SENSISSIANA, M. Si, selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karimun, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan
Kabupaten Karimun, berkedudukan di Jalan Jendral Sudirman Komplek
Perkantoran Blok A Lt. 1 Tanjungbalai Karimun, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

DASAR

Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui upaya kesehatan

dengan berdasarkan Pancasila dan UUD 1945, dengan menghayati azas
kegotong royongan dan kekeluargaan, maka PARA PIHAK bekerjasama dengan
prinsip saling menguntungkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
pada masyarakat dan penyelenggaraan pendidikan.
 Pasal2

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah untuk meningkatkan kerja sama
dan memupuk hubungan kelembagaan antara PARA PIHAK dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan pendidikan kesehatan.

(2) Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah untuk meningkatkan kemampuan
dan keterampilan peserta didik serta mutu pelayanan kesehatan.

Pasal 3

RUANG LINGKUP

Dalam batas-batas kemampuan tanpa mengurangi tugas pokoknya, PARA

PIHAK akan saling membantu dalam melaksanakan berbagai program yang
menyangkut pendidikan dan pelayanan kesehatan dengan memanfaatkan
sumber daya dan fasilitas yang ada di lingkungan PARA PIHAK.

Pasal4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-
masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Menunjuk dan menentukan tenaga pembimbing (clinical instructur)
\

berdasarkan kualifikasi dan atas persetujuan PIHAK KEDUA;

b. Mendapatkan bimbingan dan evaluasi bagi peserta didik dari tenaga
pembimbing yang sudah ditunjuk;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyusun petunjuk pelaksanaan praktik kerja industri bagi peserta didik
di tempat atau wahana praktik yang telah ditentukan sesuai dengan
kompetensi yang hendak dicapai;
b. Menaati segala prosedur dan peraturan yang berlaku di wahana praktik
berkaitan dengan kegiatan praktik kerja industri ba ik bersifat teknis
maupun administratif;
c. Bersama clinical instuctur me\akukan evaluasi terhadap peserta didik;
d. Melakukan supervisi dan monitoring kegiatan praktik kerja industri peserta
didik;
e. Menyediakan biaya jasa clinical instructur dan biaya lainnya yang timbul
akibat kegiatan tersebut.
2
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Menentukan wahana atau tempat yang akan dijadikan tempat praktik
kerja industri bagi peserta didik sesuai dengan kemampuan yang hendak
dicapai;
b. Mendapatkan biaya jasa bagi clinical /nstructur yang telah ditunjuk dan
dikoordinasikan bersama sesuai kemampuan PIHAK PERTAMA;
c. Mengembalikan peserta didik kepada PIHAK PERTAMA bila peserta didik
didapati melanggar disiplin dan ketentuan atau tata tertib di wahana atau
tempat melakukan praktik kerja industri.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Menyediakan wahana tempat praktik kerja industri bagi peserta didik;
b. Menyediakan fasilitas praktik sesuai kompetensi dan kemampuan yang
hendak dicapai;
c. Menyediakan tenaga pembimbing bagi peserta didik;
d. Memberikan bimbingan dan pengalaman praktik kepada peserta didik
yang meliputi aspek pengetahuan, sikap, dan keterampilan keperawatan
secara profesional sesuai dengan kurikulum institusi;
e. Memberikan evaluasi dan penilaian peserta didik selama menjalani praktik
kerja industri di wahana praktik.

Pasal5

PELAKSANAAN KEGIATAN

(1) Tempat atau wahana untuk pelaksanaan kegiatan diatur sesuai

kesepakatan PARA PIHAK;

(2) Jadual waktu pelaksanaan kegiatan di tempat atau wahana sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan secara musyawarah dan berkoordinasi
antara PARA PIHAK sesuai dengan jadual kurikulum dan daya tampung
tempat atau wahana kegiatan.

Pasal6

JANGKA WAKTU KERJASAMA

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani untuk jangka
waktu 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang, diubah atau diakhiri menurut
persetujuan PARA PIHAK;
(2) Perpanjangan, perubahan atau pengakhiran Perjanjian Kerja Sama yang
dimaksud pada ayat (1) di atas diajukan secara tertulis oleh PIHAK yang
mengusulkan paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum tanggai berakhirnya
Perjanjian Kerja'Sama ini;

3
 t*

'J
)

(3) Dalam hal tidak ada pemberitahuan dan/atau perpanjangan, maka

Perjanjian Kerja Sama ini ditunda untuk sementara sampai dibuatnya
perjanjian yang baru.

Pasal7

LAIN-LAIN

(1) Apabila terjadi hal-hal yang berbeda di luar kekuasaaan kedua belah pihak
(force majeure), maka dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan
tempat atau waktu pelaksanaan kegiatan dengan persetujuan PARA
PIHAK paling lambat 3 (tiga) bulan terhitung terjadinya force majeure;
(2) Forece majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari :
a. Bencana alam; 4
b. Tindakan pemerintahan di fiskal dan moneter yang berdampak besar;
dan
c. Keadaan keamanan yang tidak mengijinkan.

Pasal8

KESEPAKATAN TAMBAHAN

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK dalam suatu kesepakatan tambahan
(addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja
Sama ini;
(2) Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, bermaterai cukup dan
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, setelah
ditandatangani dan dibubuhi cap/stempel oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA SMteWIDYA KARIMUN

M. IOBAL YUSUF C.. ST

NUP. 07.10.11.6