SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Mewakili : Puskesmas Se-Kab. ……….

Alamat : ..............................................

No HP : ..............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah benar saya telah membaca dan memahami isi dari Draft Perjanjian Kerja Sama
(PKS) Tahun 2022 antara BPJS Kesehatan Cabang Padangsidimpuan dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten ……………….. yang saya pimpin untuk mewakili seluruh UPT
Puskesmas di wilayah kerja saya, yang telah dikirimkan melalui email / whatsapp / telegram
untuk dapat diketahui dan disetujui sebelum menandatangani berkas Perjanjian Kerja Sama
yang asli.
Dengan adanya surat pernyataan ini, saya menyatakan bahwa dengan sadar akan
meneruskan isi PKS ini ke seluruh Puskesmas agar dapat memenuhi dan mematuhi peraturan
serta ketentuan yang tercantum pada isi PKS tahun 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

........., .......................... 20 ..
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp.10.000,-
Ttd + Stempel

( Kepala Dinas Kesehatan )