Klaten, 2021

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Kepada
Apoteker ( SIPA )
Yth . Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Di –
KLATEN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................

Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Tahun Lulusan : .............................................................................
Nama Tempat Praktek : .............................................................................
Nomor STRA : .............................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................

Sebagai bahanpertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. F.C Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
2. F.C. Ijasah dan Sumpah Apoteker
3. F.C. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang telah mempunyai
Surat Izin Praktek.
4. F.C. Surat Kesanggupan sebagai Apoteker Penanggung Jawab di Apotik bermeterai
5. F.C. Rekomendasi IAI
6. Foto copy SRTA yang masih berlaku.

Pemohon

Materai 10.000

( )