DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 23 KLATEN

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / 07 / Sket / III / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Gunawan Cahyo Wibisono

Pangkat : PNS/ IIID
Jabatan : Dokter Klinik Pratama Kartika 23 Klaten
Alamat : Jln. Merbabu No.68 Klaten
Kesatuan : Kesdam IV/Diponegoro

Menerangkan bahwa :

Nama : Revita Dwi Syafira

Tanggal lahir : 12 Desember 2003
Umur : 18 Tahun
Alamat : Pundungan rt 02/ rw 06 Jonggaran Klaten Utara
Pekerjaan : Pelajar
Tinggi badan : 154,5 cm
Berat badan : 52 kg
Golongan Darah : -
Tensi Darah : 110 /70 mmHg
Kenal Warna : Kenal
Pendengaran : DBN

Pada pemeriksaan jasmani saat ini di nyatakan SEHAT.

Surat keterangan ini digunakan untuk :
- Persyaratan Mendaftar Kuliah
Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Klaten, 17 Maret 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Gunawan C Wibisono

NIP.197508282009121003