KECAMATAN TAKOKAK
KANTOR DESA PASAWAHAN
Jl. Raya Pasirkupa no.1 (0266) 480080 Takokak Cianjur 43265
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasawahan Kecamatan Takokak
Kabupaten Cianjur, menerangkan bahwa :
Nama : ______________
Tanggal Lahir : ______________
Jenis Kelamin : ______________
Agama : ______________
Status Perkawinan : ______________
Pekerjaan : ______________
Alamat : ______________ Desa Pasawahan
Kec. Takokak Kab. Cianjur
Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar warga Desa Pasawahan dan saat ini
mempunyai usaha di bidang ______________, yang berlokasi di alamat tersebut. Dan
telah berpengalaman selama ______________.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Untuk itu mohon kepada yang berkepentingan
mengetahuinya.
Pasawahan, ______________
Kepala Desa Pasawahan,
______________