SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………

Nomor KTP (Jika Ada)
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Nomor Hp/Wa
Alamat Lengkap
Nama Orang Tua
Alamat Lengkap Orang Tua
Nomor Hp/Wa Orang Tua
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berasal dari anak
petani/pekebun/buruh tani kelapa sawit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini
tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum
yang berlaku.

.................................., ...................2019
Menyetujui Calon Mahasiswa
Orang Tua

( )
( )

Mengetahui
Kerua RT/RW Kepala Desa .....................................

( )
( )