PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SISTEM LAYANAN DAN RUJUKAN TERPADU

“ MUNJUL MANDIRI ”
DESA MUNJUL KECAMATAN ASTANAJAPURA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 073/Puskesos/II/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Puskesos Munjul Mandiri Desa Munjul Kecamatan
Astanajapura Kabupaten Cirebon, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SITI AMELIA

Nomor Induk Kependudukan : 3209106302030005
Nomor Kartu Keluarga : 3209102608090002
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon/23 Februari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : RT 004 / RW 008 Dusun 03 Blok Kliwon
Nama Kepala Keluarga : RASKAM AAM
NIK : 3209101110750002
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 11-10-1975
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT 004 / RW 008 Dusun 03 Blok Kliwon

Berdasarkan hasil Verifikasi oleh Fasilitator, bahwa orang tersebut diatas benar warga Desa
Munjul Kecamatan Astanajapura Kabupaten Cirebon yang pada saat ini kondisi Ekonominya
tidak mampu dan termasuk kategori keluarga Miskin dan terdapat di Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) No IDDTKS : A5E0350E-C6E0-4889-9E27-ADDB635A3E96
(Foto Copy KK dan KTP Terlampir).

Surat keterangan ini digunakan untuk permohonan pengajuan Persyaratan

Pengajuan Beasiswa BAZNAS Kabupaten Cirebon.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai Peraturan yang berlaku.

Munjul, 14 Februari 2023

Mengetahui: A.n. Koordinator Puskesos Munjul Mandiri
a.n Kuwu Munjul
Kaur TU dan Umum

Mamat Slamet

KUSNADI

Mengetahui.
Camat Astanajapura

________________________

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)