PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR
Rapat Sosialisasi Cara HADIR
Pengisian Instrumen Survey KRIS

PADA TANGGAL 03 Agustus 2022

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 5
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

Pamekasan, 03 Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085
Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
NARASUMBER APLIKASI SURAT MENYURAT di RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Pada Tanggal 29 Juli 2022

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

Pamekasan, 29 Juli 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085
Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Upacara Peringatan Hari Ulang tahun (HUT) ke-77 Kemerdekaan Republik Indonesia Tahun 2022
Pada Tanggal 17 Agustus 2022

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 dr. Nono Ifantono, MMRS Direktur
1………….
2 dr. Andy Eka Bachtiar, M.Kes Kabid Medik 2………….

dan Keperawatan
3 dr. Wiwiet Widowati A, M.MKes Kabid PNM 3………….

dan Ukm Litbang

4 dr. Mokhmmad Mukhlis, Sp.P Kasie Pelayanan Medik 4…………..

dan Penunjang Medik

6 Kasie Keperawatan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
6…………..

dan Kebidanan
7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

Pamekasan, 17 Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
NARASUMBER PELATIHAN INTERNAL PONEK DI RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
PADA TANGGAL 27 September 2019

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 5
1 dr. Franky Ardhana Kawilarang, M.Biomed.Sp.OG 1………….

2 dr. Garata Dwi Yulia Nurul Putri, Sp.A 2………….

Pamekasan, 27 September 2019

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 6…………..
12

10

6 6…………..

0
7…………..
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085
Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Rapat Koordinasi Pokja PMKP
Tanggal 19 Agustus 2022

NO. NAMA JABATAN

TANDA TANGAN

1 2 3 4
1
1………….
2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

16 16…………..

Pamekasan, 19 Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085
Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Dokter Internsip Stase POLI
Sep-22

NO. Tanggal Poli TTD

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

Mengetahui
 Dokter Pendamping PIDI

dr. Suci Rizalah Islamiyah

NIP. 19940203 202012 2 031
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085
Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR

Rapat Koordinasi Permintaan Narasumber Pelatihan SPGDT Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan di RSMN

Pada Tanggal 01 Agustus 2022

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
26 1………….

27 2………….

28 3…………..

29 4…………..

30 5…………..

31 6…………..

32 7…………..

33 8…………..

34 9…………..

35 10…………..

36 11…………..

37 12…………..

38 13…………..

39 14…………..

40 15…………..

Pamekasan, 01 Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085
Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Rapat Evaluasi SPO, Panduan dan Pedoman Pelayanan, Program Kerja, Pedoman Pengorganisasian dan
Kebijakan Pelayanan Farmasi Lanjutan
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

Pamekasan 12 Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Rapat Internal dan Restruktur Komite K3RS
PADA TANGGAL 04 Agustus 2022

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..

Pamekasan, 20 Januari 2017

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
NO. JABATAN TANDA TANGAN

1 3 4
21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

Pamekasan, 04 Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR

Rapat Penyusunan SPO Kriteria Keluar Masuk NICU di RSUD Mohammad Noer Pamekasan
PADA TANGGAL 07 Juli 2022

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..
22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..

Pamekasan, 3 April 2018

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

7
26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37………….

38 38…………..

39 39………...

40 40……….

Pamekasan, 07 Juli 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR

Rapat Pertemuan Rutin Seluruh POKJA Akreditasi RSU Mohammad Noer Pamekasan
PADA TANGGAL 03 Maret 2020

NO. POKJA NAMA TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….
PKPO

2 2………….
PKPO

3 3…………..
PKPO

4 4…………..
MFK

5 5…………..
MFK

6 6…………..
MFK

7 7…………..
PMKP

8 8…………..
PMKP

9 9…………..
PMKP

10 10…………..
TKRS

11 11…………..
TKRS

12 12…………..
TKRS

13 13…………..
KKS

14 14…………..
KKS

15 15…………..
KKS

16 16…………..
PROGNAS

17 17…………..
PROGNAS

18 18………….
PROGNAS

19 19…………..
IPKP

20 20…………..
IPKP

21 21…………..
IPKP

22 22…………..
ARK

23 23…………..
ARK

24 24…………..
ARK

25 25…………..
AP

Pamekasan, 3 April 2018

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
NO. POKJA NAMA TANDA TANGAN

1 2 3 4
26 26…………..
AP

27 27…………..
AP

28 28…………..
PAP

29 29…………..
PAP

30 30…………..
PAP

31 31…………..
PAB

32 32…………..
PAB

33 33…………..
PAB

34 34…………..
MIRM

35 35…………..
MIRM

36 36…………..
MIRM

37 37………….
MKE

38 38…………..
MKE

39 39………...
MKE

40 40……….
SKP

41 41………..
SKP

42 42……….
SKP

43 PPI 43……..

44 PPI 44……..

45 PPI 45…….

46 HPK 46…….

47 HPK 47……..

48 HPK 48……..

49 49…...

50 50…...

Pamekasan, 03 Maret 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Rapat Sosialisasi Produk Perbankan Bank Syariah Indonesia KCP Jokotole Pamekasan
Pada Tanggal 22 Agustus 2022

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..
22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..

Pamekasan, 3 April 2018

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

Pamekasan, 22 Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com  
PAMEKASAN 69323

Daftar Hadir Rapat

Rapat Sosialisai Rekam Medis Elektronik dan Obat Paket Operasi
Pada Tanggal 08 Agustus 2022

NO. NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..
NO. NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39………….

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..
NO. NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..

Pamekasan, 08 Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

72

73
NO. NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN
1 2 3 4 5

74

75

76

77

78

79

80

NO. NAMA UNIT PELAYANAN UNIT PELAYANAN

REAKTIF NON REAKTIF
1 2 3 3 4
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102
NO. NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
103

104

105

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085
Email : rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Pelaksanaan Pelatihan Internal Kegawatdaruratan Pemasangan Infus Intra Osseus (EZ.10) dan Refresh Code Blue RSMN
PADA TANGGAL 12 Mei 2022

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..
24 24………….

25 25…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39………….

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..

51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..
 Pamekasan, 12 Mei 2022
Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
WORKSHOP DAN KOORDINASI PENGUATAN JEJARING LAYANAN KUSTA MELALUI PENDAMPINGAN BEDAH REKONSTRUKSI
RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN DENGAN DINAS KESEHATAN DAN PUSKESMAS WILAYAH MADURA
DI RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN PADA TANGGAL 9 MEI 2018

NO. NAMA INSTANSI NOMOR TELEPON TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
1 Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan 1………….

2 Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan 2………….

3 Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang 3…………..

4 Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang 4…………..

5 Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan 5…………..

6 Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan 6…………..

7 Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 7…………..

8 Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8…………..

9 Puskemas Kamal Bangkalan 9…………..

10 Puskesmas Sukolilo Bangkalan 10…………..

11 Puskesmas Kwanyar Bangkalan 11…………..

12 Puskesmas Kedundung Bangkalan 12…………..

13 Puskesmas Modung Bangkalan 13…………..

14 Puskesmas Blega Bangkalan 14…………..

15 Puskesmas Konang Bangkalan 15…………..

16 Puskesmas Galis Bangkalan 16…………..

17 Puskesmas Banjar Bangkalan 17…………..

18 Puskesmas Tanah Merah Bangkalan 18………….

19 Puskemas Tragah Bangkalan 19…………..

20 Puskesmas Socah Bangkalan 20…………..

21 Puskesmas Jaddih Bangkalan 21…………..

22 Puskesmas Bangkalan 22…………..

23 Puskesmas Burneh Bangkalan 23…………..

24 Puskesmas Arosbaya Bangkalan 24…………..

25 Puskesmas Tongguh Bangkalan 25…………..

26 Puskesmas Geger Bangkalan 26…………..

27 Puskesmas Kokop Bangkalan 27…………..

28 Puskesmas Tanjung Bumi Bangkalan 28…………..

29 Puskesmas Sepulu Bangkalan 29…………..

30 Puskesmas Klampis Bangkalan 30…………..

Pamekasan,29 Februari 2016
 Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
31 Puskesmas Sreseh Sampang 31…………..

32 Puskesmas Torjun Sampang 32…………..

33 Puskesmas Pangarengan Sampang 33…………..

34 Puskesmas Kamoning Sampang 34…………..

35 Puskesmas Banyuanyar Sampang 35…………..

36 Puskesmas Camplong Sampang 36…………..

37 Puskesmas Tanjung Sampang 37…………..

38 Puskesmas Omben Sampang 38…………..

39 Puskesmas Jrengoan Sampang 39…………..

40 Puskesmas Kedungdung Sampang 40…………..

41 Puskesmas Banjar Sampang 41…………..

42 Puskesmas Jrengik Sampang 42…………..

43 Puskesmas Tambelangan Sampang 43…………..

44 Puskesmas Banyuates Sampang 44…………..

45 Puskesmas Bringkoneng Sampang 45…………..

46 Puskesmas Robatal Sampang 46…………..

47 Puskesmas Karangpenang Sampang 47…………..

48 Puskesmas Ketapang Sampang 48…………..

49 Puskesmas Bunten Barat Sampang 49…………..

50 Puskesmas Batulenger Sampang 50…………..

51 Puskesmas Tamberu Barat Sampang 51…………..

52 Puskesmas Tlanakan Pamekasan 52…………..

53 Puskesmas Bandaran Pamekasan 53…………..

54 Puskesmas Pademawu Pamekasan 54…………..

55 Puskesmas Sopaah Pamekasan 55…………..

56 Puskesmas Galis Pamekasan 56…………..

57 Puskesmas Larangan Pamekasan 57…………..

58 Puskesmas Talang Pamekasan 58…………..

59 Puskesmas Teja Pamekasan 59…………..

60 Puskesmas Kowel Pamekasan 60…………..

61 Puskesmas Proppo Pamekasan 61…………..

62 Puskesmas Panaguan Pamekasan 62…………..

63 Puskesmas Palengaan Pamekasan 63…………..

64 Puskesmas Bulangan Haji Pamekasan 64…………..

65 Puskesmas Kadur Pamekasan 65…………..

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
66 Puskesmas Pegantenan Pamekasan 66…………..

67 Puskesmas Pakong Pamekasan 67…………..

68 Puskesmas Waru Pamekasan 68…………..

69 Puskesmas Tampojung Pregi Pamekasan 69…………..

70 Puskesmas Batumarmar Pamekasan 70…………..

71 Puskesmas Pasean Pamekasan 71…………..

72 Puskesmas Pragaan Sumenep 72…………..

73 Puskesmas Bluto Sumenep 73…………..

74 Puskesmas Saronggi Sumenep 74…………..

75 Puskesmas Gili Genting Sumenep 75…………..

76 Puskesmas Talango Sumenep 76…………..

77 Puskesmas Kalianget Sumenep 77…………..

78 Puskesmas Pandian Sumenep 78…………..

79 Puskesmas Pamolokan Sumenep 79…………..

80 Puskesmas Batuan Sumenep 80…………..

81 Puskesmas Lenteng Sumenep 81…………..

82 Puskesmas Moncek Tengah Sumenep 82…………..

83 Puskesmas Ganding Sumenep 83…………..

84 Puskesmas Guluk-Guluk Sumenep 84…………..

85 Puskesmas Pasongsongan Sumenep 85…………..

86 Puskesmas Ambunten Sumenep 86…………..

87 Puskesmas Rubaru Sumenep 87…………..

88 Puskesmas Dasuk Sumenep 88…………..

89 Puskesmas Manding Sumenep 89…………..

90 Puskesmas Batu Putih Sumenep 90…………..

91 Puskesmas Gapura Sumenep 91…………..

Puskesmas Batang-Batang Sumenep 92…………..

92

Puskesmas Legung Timur Sumenep

93 93………….

Puskesmas Dungkek Sumenep

94 94…………..

95 95…………..

Pamekasan, 9 Mei 2018

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
101
101…………..

102 102…………..

103
103…………..

104
104…………..

105
105…………..

106
106…………..

107
107…………..

108
108…………..

109
109…………..

110
110…………..

111
111…………..

112
112…………..

113
113…………..

114
114…………..

115
115…………..

116
116…………..

117
117…………..

118
118………….

119
119…………..

120
120…………..

121
121…………..

122 122…………..

123
123…………..

124
124…………..

125
125…………..

126
126…………..

127
127…………..

128
128………….

129
129…………..

130
130…………..

131
131…………..

132 132…………..

133
133…………..

134
134…………..

135
135…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
136 136…………..

137 137…………..

`138
138…………..

139
139…………..

140
140…………..

141
141…………..

142
142…………..

143
143…………..

144
144…………..

145
145…………..

146
146…………..

147
147…………..

148
148…………..

149
149…………..

150
150…………..

151
151…………..

152
152…………..

153
153………….

154
154…………..

155
155…………..

156
156…………..

157 157…………..

158
158…………..

159
159…………..

160
160…………..

161
161…………..

162
162…………..

163
163………….

164
164…………..

165
165…………..

166
166…………..

167 167…………..

168
168…………..

169
169…………..

170
170…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
171
171…………..

172 172…………..

173
173…………..

174
174…………..

175
175…………..

176
176…………..

177
177…………..

178
178…………..

179
179…………..

180
170…………..

181
181…………..

182
182…………..

183
183…………..

184
184…………..

185
185…………..

186
186…………..

187
187…………..

188
188………….

189
189…………..

190
190…………..

191
191…………..

192 192…………..

193
193…………..

194
194…………..

195
195…………..

196
196…………..

197
197…………..

198
198………….

199
199…………..

200 200…………..

Pamekasan, 23 Desember 2017

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
206 206…………..

207 207…………..

`208
208…………..
209
209…………..
210
210…………..
211
211…………..
212
212…………..
213
213…………..
214
214…………..
215
215…………..
216
216…………..
217
217…………..
218
218…………..
219
219…………..
220
210…………..
221
221…………..
222
222…………..
223
223………….
224
224…………..
225
225…………..
226
226…………..
227 227…………..

228
228…………..
229
229…………..
230
230…………..
231
231…………..
232
232…………..
233
233………….
234
234…………..
235
235…………..
236
236…………..
237 237…………..

238
238…………..
239
239…………..
240
240…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
241
241…………..
242 242…………..

243
243…………..
244
244…………..
245
245…………..
246
246…………..
247
247…………..
248
248…………..
249
249…………..
250
250…………..
251
251…………..
252
252…………..
253
253…………..
254
254…………..
255
255…………..
256
256…………..
257
257…………..
258
258………….
259
259…………..
260
260…………..
261
261…………..
262 262…………..

263
263…………..
264
264…………..
265
265…………..
266
266…………..
267
267…………..
268
268………….
269
269…………..
270
270…………..
271
271…………..
272 272…………..

273
273…………..
274
274…………..
275
275…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
276 276…………..

277 277…………..

`778
278…………..
279
279…………..
280
280…………..
281
281…………..
282
282…………..
283
283…………..
284
284…………..
285
285…………..
286
286…………..
287
287…………..
288
288…………..
289
289…………..
290
290…………..
291
291…………..
292
292…………..
293
293………….
294
294…………..
295
295…………..
296
296…………..
297 297…………..

298
298…………..
299
299…………..
300
300…………..
301
301…………..
302
302…………..
303
303………….
304
304…………..
305
305…………..
306
306…………..
307 307…………..

308
308…………..
309
309…………..
310
310…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
311
311…………..
312 312…………..

313
313…………..
314
314…………..
315
315…………..
316
316…………..
317
317…………..
318
318…………..
319
319…………..
320
320…………..
321
321…………..
322
322…………..
323
323…………..
324
324…………..
325
325…………..
326
326…………..
327
327…………..
328
328………….
329
239…………..
330
330…………..
331
331…………..
332 332…………..

333
333…………..
334
334…………..
335
335…………..
336
336…………..
337
337…………..
338
338………….
339
339…………..
340
340…………..
341
341…………..
342 342…………..

343
343…………..
344
344…………..
345
345…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
346
346…………..
347 347…………..

348
348…………..
349
348…………..
350
350…………..

Pamekasan, 17 November 2017

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR TERIMA SEMINAR KIT

WORKSHOP DAN KOORDINASI PENGUATAN JEJARING LAYANAN KUSTA MELALUI PENDAMPINGAN BEDAH REKONSTRUKSI
RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN DENGAN DINAS KESEHATAN DAN PUSKESMAS WILAYAH MADURA
DI RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN PADA TANGGAL 9 MEI 2018

NO. NAMA INSTANSI NOMOR TELEPON TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
1 Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan 1………….

2 Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan 2………….

3 Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang 3…………..

4 Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang 4…………..

5 Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan 5…………..

6 Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan 6…………..

7 Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 7…………..

8 Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8…………..

9 Puskemas Kamal Bangkalan 9…………..

10 Puskesmas Sukolilo Bangkalan 10…………..

11 Puskesmas Kwanyar Bangkalan 11…………..

12 Puskesmas Kedundung Bangkalan 12…………..

13 Puskesmas Modung Bangkalan 13…………..

14 Puskesmas Blega Bangkalan 14…………..

15 Puskesmas Konang Bangkalan 15…………..

16 Puskesmas Galis Bangkalan 16…………..

17 Puskesmas Banjar Bangkalan 17…………..

18 Puskesmas Tanah Merah Bangkalan 18………….

19 Puskemas Tragah Bangkalan 19…………..

20 Puskesmas Socah Bangkalan 20…………..

21 Puskesmas Jaddih Bangkalan 21…………..

22 Puskesmas Bangkalan 22…………..

23 Puskesmas Burneh Bangkalan 23…………..

24 Puskesmas Arosbaya Bangkalan 24…………..

25 Puskesmas Tongguh Bangkalan 25…………..

26 Puskesmas Geger Bangkalan 26…………..

27 Puskesmas Kokop Bangkalan 27…………..

28 Puskesmas Tanjung Bumi Bangkalan 28…………..

29 Puskesmas Sepulu Bangkalan 29…………..

30 Puskesmas Klampis Bangkalan 30…………..

Pamekasan,29 Februari 2016
 Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
31 Puskesmas Sreseh Sampang 31…………..

32 Puskesmas Torjun Sampang 32…………..

33 Puskesmas Pangarengan Sampang 33…………..

34 Puskesmas Kamoning Sampang 34…………..

35 Puskesmas Banyuanyar Sampang 35…………..

36 Puskesmas Camplong Sampang 36…………..

37 Puskesmas Tanjung Sampang 37…………..

38 Puskesmas Omben Sampang 38…………..

39 Puskesmas Jrengoan Sampang 39…………..

40 Puskesmas Kedungdung Sampang 40…………..

41 Puskesmas Banjar Sampang 41…………..

42 Puskesmas Jrengik Sampang 42…………..

43 Puskesmas Tambelangan Sampang 43…………..

44 Puskesmas Banyuates Sampang 44…………..

45 Puskesmas Bringkoneng Sampang 45…………..

46 Puskesmas Robatal Sampang 46…………..

47 Puskesmas Karangpenang Sampang 47…………..

48 Puskesmas Ketapang Sampang 48…………..

49 Puskesmas Bunten Barat Sampang 49…………..

50 Puskesmas Batulenger Sampang 50…………..

51 Puskesmas Tamberu Barat Sampang 51…………..

52 Puskesmas Tlanakan Pamekasan 52…………..

53 Puskesmas Bandaran Pamekasan 53…………..

54 Puskesmas Pademawu Pamekasan 54…………..

55 Puskesmas Sopaah Pamekasan 55…………..

56 Puskesmas Galis Pamekasan 56…………..

57 Puskesmas Larangan Pamekasan 57…………..

58 Puskesmas Talang Pamekasan 58…………..

59 Puskesmas Teja Pamekasan 59…………..

60 Puskesmas Kowel Pamekasan 60…………..

61 Puskesmas Proppo Pamekasan 61…………..

62 Puskesmas Panaguan Pamekasan 62…………..

63 Puskesmas Palengaan Pamekasan 63…………..

64 Puskesmas Bulangan Haji Pamekasan 64…………..

65 Puskesmas Kadur Pamekasan 65…………..

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
66 Puskesmas Pegantenan Pamekasan 66…………..

67 Puskesmas Pakong Pamekasan 67…………..

68 Puskesmas Waru Pamekasan 68…………..

69 Puskesmas Tampojung Pregi Pamekasan 69…………..

70 Puskesmas Batumarmar Pamekasan 70…………..

71 Puskesmas Pasean Pamekasan 71…………..

72 Puskesmas Pragaan Sumenep 72…………..

73 Puskesmas Bluto Sumenep 73…………..

74 Puskesmas Saronggi Sumenep 74…………..

75 Puskesmas Gili Genting Sumenep 75…………..

76 Puskesmas Talango Sumenep 76…………..

77 Puskesmas Kalianget Sumenep 77…………..

78 Puskesmas Pandian Sumenep 78…………..

79 Puskesmas Pamolokan Sumenep 79…………..

80 Puskesmas Batuan Sumenep 80…………..

81 Puskesmas Lenteng Sumenep 81…………..

82 Puskesmas Moncek Tengah Sumenep 82…………..

83 Puskesmas Ganding Sumenep 83…………..

84 Puskesmas Guluk-Guluk Sumenep 84…………..

85 Puskesmas Pasongsongan Sumenep 85…………..

86 Puskesmas Ambunten Sumenep 86…………..

87 Puskesmas Rubaru Sumenep 87…………..

88 Puskesmas Dasuk Sumenep 88…………..

89 Puskesmas Manding Sumenep 89…………..

90 Puskesmas Batu Putih Sumenep 90…………..

91 Puskesmas Gapura Sumenep 91…………..

Puskesmas Batang-Batang Sumenep 92…………..

92

Puskesmas Legung Timur Sumenep

93 93………….

Puskesmas Dungkek Sumenep

94 94…………..

95 95…………..

Pamekasan, 9 Mei 2018

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
101
101…………..

102 102…………..

103
103…………..

104
104…………..

105
105…………..

106
106…………..

107
107…………..

108
108…………..

109
109…………..

110
110…………..

111
111…………..

112
112…………..

113
113…………..

114
114…………..

115
115…………..

116
116…………..

117
117…………..

118
118………….

119
119…………..

120
120…………..

121
121…………..

122 122…………..

123
123…………..

124
124…………..

125
125…………..

126
126…………..

127
127…………..

128
128………….

129
129…………..

130
130…………..

131
131…………..

132 132…………..

133
133…………..

134
134…………..

135
135…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
136 136…………..

137 137…………..

`138
138…………..

139
139…………..

140
140…………..

141
141…………..

142
142…………..

143
143…………..

144
144…………..

145
145…………..

146
146…………..

147
147…………..

148
148…………..

149
149…………..

150
150…………..

151
151…………..

152
152…………..

153
153………….

154
154…………..

155
155…………..

156
156…………..

157 157…………..

158
158…………..

159
159…………..

160
160…………..

161
161…………..

162
162…………..

163
163………….

164
164…………..

165
165…………..

166
166…………..

167 167…………..

168
168…………..

169
169…………..

170
170…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
171
171…………..

172 172…………..

173
173…………..

174
174…………..

175
175…………..

176
176…………..

177
177…………..

178
178…………..

179
179…………..

180
170…………..

181
181…………..

182
182…………..

183
183…………..

184
184…………..

185
185…………..

186
186…………..

187
187…………..

188
188………….

189
189…………..

190
190…………..

191
191…………..

192 192…………..

193
193…………..

194
194…………..

195
195…………..

196
196…………..

197
197…………..

198
198………….

199
199…………..

200 200…………..

Pamekasan, 23 Desember 2017

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
206 206…………..

207 207…………..

`208
208…………..
209
209…………..
210
210…………..
211
211…………..
212
212…………..
213
213…………..
214
214…………..
215
215…………..
216
216…………..
217
217…………..
218
218…………..
219
219…………..
220
210…………..
221
221…………..
222
222…………..
223
223………….
224
224…………..
225
225…………..
226
226…………..
227 227…………..

228
228…………..
229
229…………..
230
230…………..
231
231…………..
232
232…………..
233
233………….
234
234…………..
235
235…………..
236
236…………..
237 237…………..

238
238…………..
239
239…………..
240
240…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
241
241…………..
242 242…………..

243
243…………..
244
244…………..
245
245…………..
246
246…………..
247
247…………..
248
248…………..
249
249…………..
250
250…………..
251
251…………..
252
252…………..
253
253…………..
254
254…………..
255
255…………..
256
256…………..
257
257…………..
258
258………….
259
259…………..
260
260…………..
261
261…………..
262 262…………..

263
263…………..
264
264…………..
265
265…………..
266
266…………..
267
267…………..
268
268………….
269
269…………..
270
270…………..
271
271…………..
272 272…………..

273
273…………..
274
274…………..
275
275…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
276 276…………..

277 277…………..

`778
278…………..
279
279…………..
280
280…………..
281
281…………..
282
282…………..
283
283…………..
284
284…………..
285
285…………..
286
286…………..
287
287…………..
288
288…………..
289
289…………..
290
290…………..
291
291…………..
292
292…………..
293
293………….
294
294…………..
295
295…………..
296
296…………..
297 297…………..

298
298…………..
299
299…………..
300
300…………..
301
301…………..
302
302…………..
303
303………….
304
304…………..
305
305…………..
306
306…………..
307 307…………..

308
308…………..
309
309…………..
310
310…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
311
311…………..
312 312…………..

313
313…………..
314
314…………..
315
315…………..
316
316…………..
317
317…………..
318
318…………..
319
319…………..
320
320…………..
321
321…………..
322
322…………..
323
323…………..
324
324…………..
325
325…………..
326
326…………..
327
327…………..
328
328………….
329
239…………..
330
330…………..
331
331…………..
332 332…………..

333
333…………..
334
334…………..
335
335…………..
336
336…………..
337
337…………..
338
338………….
339
339…………..
340
340…………..
341
341…………..
342 342…………..

343
343…………..
344
344…………..
345
345…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
346
346…………..
347 347…………..

348
348…………..
349
348…………..
350
350…………..

Pamekasan, 17 November 2017

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email:rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Rapar Evaluasi

Tanggal 13 Mei 2022

NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN
1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..
NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39………….

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..
48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

Pamekasan, 08 Juli 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085
Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Pelatihan Internal Sterilisasi Dasar Bagi Karyawan RSUD Mohammad Noer Pamekasan
PADA TANGGAL 08 Juli 2022

NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..
NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39………….

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..
48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

Pamekasan,08 juli 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085
Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Pembekalan Tenaga Magang di RSU Mohammad Noer Pamekasan
PADA TANGGAL 29 Agustus 2020

NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..
NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39………….

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..
48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

Pamekasan,02 September 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Kunjungan Kerja KOMISI E (Kesra) DPRD PROVINSI JAWA TIMUR
Dalam Rangka Implementasi Perda Nomor 2 Tahun 2016
PADA TANGGAL 16 JUNI 2022

NO. NAMA INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
1 Hj. Hikmah Bafaqih, M.Pd DPRD PROVINSI JAWA
Wakil Ketua Komisi E 1
TIMUR
2 Dr. Ir.H.Zainal Abidin,MM DPRD PROVINSI JAWA
Anggota Komisi E
TIMUR
3 Mathur Husyairi, S.Ag DPRD PROVINSI JAWA
Anggota Komisi E 3
TIMUR
4 DPRD PROVINSI JAWA
Anggota Komisi E
TIMUR
5 DPRD PROVINSI JAWA
Anggota Komisi E 5
TIMUR
6 DPRD PROVINSI JAWA
Anggota Komisi E
TIMUR
7 DPRD PROVINSI JAWA
Anggota Komisi E 7
TIMUR
8 DPRD PROVINSI JAWA
Anggota Komisi E
TIMUR
9 DPRD PROVINSI JAWA
Anggota Komisi E 9
TIMUR
10 DPRD PROVINSI JAWA
Anggota Komisi E
TIMUR
11 DINAS KESEHATAN PROVINSI
JAWA TIMUR 11

12 DINAS KESEHATAN PROVINSI

JAWA TIMUR

13 DINAS KESEHATAN PROVINSI

JAWA TIMUR
13
NO. NAMA INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
14 BAPPEDA PROVINSI
JAWA TIMUR
15 BAPPEDA PROVINSI
15
JAWA TIMUR
16 BAPPEDA PROVINSI
JAWA TIMUR
17
17

18

19
19

20

21
21

22

23
23

24

25
25

26

27
27

28

29
29

30

31
31

32
NO. NAMA INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5

33
33

34

35
35

36

37
37
38

39
39
40

41
41
42

43
43
44

45
45
46

47
47
48

49
49

50

51
51
52
NO. NAMA INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
53
53
54

55
55

56

57
57

58

59
59

60

61
61

62

63
63

64

65
65

66

67
67

68

69
69

70
NO. NAMA INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5

71
71

72

73
73

74

75
75

Pamekasan,16 Juni 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
AMEKASAN
n@gmail.com PAMEKASAN 69323

A TIMUR
016

TANDA TANGAN

10

12
TANDA TANGAN

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32
TANDA TANGAN

5
32

34

36

38

40

42

44

46

48

50

52
TANDA TANGAN

54

56

58

60

62

64

66

68

70
 TANDA TANGAN

5
70

72

74

amekasan,16 Juni 2022

Mengetahui / Menyetujui
U MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

Nono Ifantono, MMRS

Pembina
P. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Pelatihan Internal Manajemen Nyeri
PADA TANGGAL 25 Juli 2022

NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..
NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39………….

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..

76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..
80 80…………..

Pamekasan, 25 Juli 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Pembekalan Tenaga Magang di RSU Mohammad Noer Pamekasan
PADA TANGGAL 29 Agustus 2020

NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..
NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39………….

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..

76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..
85 85…………..

Pamekasan,02 September 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Pelatihan Inernal Code Blue
PADA TANGGAL 20 Juli 2022

NO. NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..
NO. NAMA TANDA TANGAN

1 2 7
21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39………….

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..

76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..
80 80…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

Pamekasan, 20 Juli 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Pembekalan Tenaga Magang di RSU Mohammad Noer Pamekasan
PADA TANGGAL 29 Agustus 2020

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39………….

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..

76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92 92…………..

93 93…………..

94 94…………..

95 95…………..

Pamekasan,02 September 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085
Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Upacara Peringatan Hari Ulang tahun (HUT) ke-77 Kemerdekaan Republik Indonesia Tahun 2022
PADA TANGGAL 17 Agustus 2022

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 dr. Nono Ifantono, MMRS Direktur 1………….

2 dr. Andy Eka Bachtiar, M.Kes Kabid Medik 2………….

dan Keperawatan
3 dr. Wiwiet Widowati A, M.MKes Kabid PNM 3…………..
dan Ukm Litbang
4 Jailani, S.Sos Kabag Tata Usaha 4…………..

5 dr. Mokhammad Mukhlis, Sp.P Kasie Pelayanan Medik 5…………..

dan Penunjang Medik
6 Sarifuddin, S. Kep. Ns., M. Kep Kasie Keperawatan 6…………..
dan Kebidanan
7 Mohammad Arifin, S.Sos.,M.IP Kasubbag Keuangan, Aset, 7…………..
dan Penyusunan Program
8 Ikhwan Fanani Marwi, SE Kasubbag Umum 8…………..
dan Kepegawaian
9 Ulva Rosyana, S.Farm., Apt Kasie Penunjang Non Medik 9…………..

10 Anisa Pratiwi Setyo, SKM Kasie UKM Litbang 10…………..

dan Pemasaran
11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..

Pamekasan,29 Februari 2016

 Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 2 3 4
26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92 92…………..

93 93…………..

94 94…………..

95 95…………..

96 96…………..

97 97…………..

98 98…………..

99 99…………..

100 100…………..

Pamekasan, 17 Agustus 2022

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PENDAMPINGAN KE-3 DOKUMEN AKREDITASI SNARS EDISI-I
PADA TANGGAL 13 DESEMBER 2020

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..

Pamekasan,29 Februari 2016

 Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92 92…………..

93 93…………..

94 94…………..

95 95…………..

96 96…………..

97 97…………..

98 98…………..

99 99…………..

100 100…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
101 101…………..

102 102…………..

103 103…………..

104 104…………..

105 105…………..

106 106…………..

107 107…………..

108 108…………..

109 109…………..

110 110…………..

111 111…………..

112 112…………..

113 113…………..

114 114…………..

115 115…………..

Pamekasan,24 Januari 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PENDAMPINGAN KE-3 DOKUMEN AKREDITASI SNARS EDISI-I
PADA TANGGAL 13 DESEMBER 2020

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..

Pamekasan,29 Februari 2016

 Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92 92…………..

93 93…………..

94 94…………..

95 95…………..

96 96…………..

97 97…………..

98 98…………..

99 99…………..

100 100…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
101 101…………..

102 102…………..

103 103…………..

104 104…………..

105 105…………..

106 106…………..

107 107…………..

108 108…………..

109 109…………..

110 110…………..

111 111…………..

112 112…………..

113 113…………..

114 114…………..

115 115…………..

116 116…………..

117 117…………..

118 118…………..

119 119…………..

120 120…………..

Pamekasan,24 Januari 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PENDAMPINGAN KE-3 DOKUMEN AKREDITASI SNARS EDISI-I
PADA TANGGAL 13 DESEMBER 2020

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..

Pamekasan,29 Februari 2016

 Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92 92…………..

93 93…………..

94 94…………..

95 95…………..

96 96…………..

97 97…………..

98 98…………..

99 99…………..

100 100…………..

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
101 101…………..

102 102…………..

103 103…………..

104 104…………..

105 105…………..

106 106…………..

107 107…………..

108 108…………..
109 109…………..

110 110…………..

111 111…………..

112 112…………..

113 113…………..

114 114…………..

115 115…………..

116 116…………..

117 117…………..

118 118…………..

119 119…………..

120 120…………..

121 121…………..

122 122…………..

123 123…………..

124 124…………..

125 125…………..

Pamekasan,24 Januari 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PENDAMPINGAN KE-3 DOKUMEN AKREDITASI SNARS EDISI-I
PADA TANGGAL 13 DESEMBER 2020

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..

Pamekasan,29 Februari 2016

 Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92 92…………..

93 93…………..

94 94…………..

95 95…………..

96 96…………..

97 97…………..

98 98…………..

99 99…………..

100 100…………..

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
101 101…………..

102 102…………..

103 103…………..

104 104…………..

105 105…………..

106 106…………..

107 107…………..

108 108…………..

109 109…………..

110 110…………..

111 111…………..

112 112…………..

113 113…………..

114 114…………..

115 115…………..

116 116…………..

117 117…………..

118 118…………..

119 119…………..

120 120…………..

121 121…………..

122 122…………..

123 123…………..

124 124…………..

125 125…………..

126 126…………..

127 127…………..

128 128…………..

129 129…………..

130 130…………..

131 131…………..

132 132…………..

133 133…………..

134 134…………..

135 135…………..

Pamekasan,24 Januari 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
dr. Nono Ifantono, MMRS
Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR

PELATIHAN INTERNAL MRMIK dan PPI

PADA TANGGAL 13 Juli 2022

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..
26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..
 Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..

51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..
61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..

76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92…………..
92

93 93………….

94 94…………..

95 95…………..
95 95…………..

96 96…………..

97 97…………..

98 98…………..

99 99…………..

100 100.………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
101
101…………..

102 102…………..

103
103…………..

104
104…………..

105
105…………..

106
106…………..

107
107…………..

108
108…………..

109
109…………..

110
110…………..

111
111…………..

112
112…………..

113
113…………..

114
114…………..

115
115…………..

116
116…………..

117
117…………..

118
118………….

119
119…………..

120
120…………..

121
121…………..

122 122…………..

123
123…………..

124
124…………..

125
125…………..

126
126…………..

127
127…………..

128
128………….

129
129…………..

130
130…………..
131
131…………..

132 132…………..

133
133…………..

134
134…………..

135
135…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
136 136…………..

137 137…………..

`138
138…………..

139
139…………..

140
140…………..

141
141…………..

142
142…………..

143
143…………..

144
144…………..

145
145…………..

146
146…………..

147
147…………..

148
148…………..

149
149…………..

150
150…………..

151
151…………..

152
152…………..

153
153………….

154
154…………..

155
155…………..

156
156…………..

157 157…………..

158
158…………..

159
159…………..

160
160…………..

Pamekasan,13 Juli 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
Visitasi Kenaikan Kelas
PADA TANGGAL 1 Juli 2020

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..

26 26…………..
27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..
 Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..

51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..
61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..

76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92…………..
92

93 93………….

94 94…………..

95 95…………..
95 95…………..

96 96…………..

97 97…………..

98 98…………..

99 99…………..

100 100.………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
101
101…………..

102 102…………..

103
103…………..

104
104…………..

105
105…………..

106
106…………..

107
107…………..

108
108…………..

109
109…………..

110
110…………..

111
111…………..

112
112…………..

113
113…………..

114
114…………..

115
115…………..

116
116…………..

117
117…………..

118
118………….

119
119…………..

120
120…………..

121
121…………..

122 122…………..

123
123…………..

124
124…………..

125
125…………..

126
126…………..

127
127…………..

128
128………….

129
129…………..

130
130…………..
131
131…………..

132 132…………..

133
133…………..

134
134…………..

135
135…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
136 136…………..

137 137…………..

`138
138…………..

139
139…………..

140
140…………..

141
141…………..

142
142…………..

143
143…………..

144
144…………..

145
145…………..

146
146…………..

147
147…………..

148
148…………..

149
149…………..

150
150…………..

151
151…………..

152
152…………..

153
153………….

154
154…………..

155
155…………..

156
156…………..

157 157…………..

158
158…………..

159
159…………..

160
160…………..

161
161…………..

162
162…………..

163
163………….

164
164…………..

165
165…………..
 165…………..

166
166…………..

167 167…………..

168
168…………..

169
169…………..

170
170…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
171
171…………..

172 172…………..

173
173…………..

174
174…………..

175
175…………..

176
176…………..

177
177…………..

178
178…………..

179
179…………..

180
170…………..

181
181…………..

182
182…………..

183
183…………..

184
184…………..

185
185…………..

186
186…………..

187
187…………..

188
188………….

189
189…………..

190
190…………..

191
191…………..

192 192…………..

193
193…………..

194
194…………..

195
195…………..

196
196…………..

197
197…………..

198
198………….

199
199…………..

200 200…………..
 Pamekasan,1 Juli 2021
Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
SURVEI SIMULASI RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
PADA TANGGAL 16 AGUSTUS 2020

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..

26 26…………..
27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..
 Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..

51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..
61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..

76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92…………..
92

93 93………….

94 94…………..

95 95…………..
95 95…………..

96 96…………..

97 97…………..

98 98…………..

99 99…………..

100 100.………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
101
101…………..

102 102…………..

103
103…………..

104
104…………..

105
105…………..

106
106…………..

107
107…………..

108
108…………..

109
109…………..

110
110…………..

111
111…………..

112
112…………..

113
113…………..

114
114…………..

115
115…………..

116
116…………..

117
117…………..

118
118………….

119
119…………..

120
120…………..

121
121…………..

122 122…………..

123
123…………..

124
124…………..

125
125…………..

126
126…………..

127
127…………..

128
128………….

129
129…………..

130
130…………..
131
131…………..

132 132…………..

133
133…………..

134
134…………..

135
135…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
136 136…………..

137 137…………..

`138
138…………..

139
139…………..

140
140…………..

141
141…………..

142
142…………..

143
143…………..

144
144…………..

145
145…………..

146
146…………..

147
147…………..

148
148…………..

149
149…………..

150
150…………..

151
151…………..

152
152…………..

153
153………….

154
154…………..

155
155…………..

156
156…………..

157 157…………..

158
158…………..

159
159…………..

160
160…………..

161
161…………..

162
162…………..

163
163………….

164
164…………..

165
165…………..
 165…………..

166
166…………..

167 167…………..

168
168…………..

169
169…………..

170
170…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
171
171…………..

172 172…………..

173
173…………..

174
174…………..

175
175…………..

176
176…………..

177
177…………..

178
178…………..

179
179…………..

180
170…………..

181
181…………..

182
182…………..

183
183…………..

184
184…………..

185
185…………..

186
186…………..

187
187…………..

188
188………….

189
189…………..

190
190…………..

191
191…………..

192 192…………..

193
193…………..

194
194…………..

195
195…………..

196
196…………..

197
197…………..

198
198………….

199
199…………..

200 200…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
206 206…………..

207 207…………..

`208
208…………..
209
209…………..
210
210…………..
211
211…………..
212
212…………..
213
213…………..
214
214…………..
215
215…………..
216
216…………..
217
217…………..
218
218…………..
219
219…………..
220
210…………..
221
221…………..
222
222…………..
223
223………….
224
224…………..
225
225…………..
226
226…………..
227 227…………..

228
228…………..
229
229…………..
230
230…………..
231
231…………..
232
232…………..
233
233………….
234
234…………..
235
235…………..
236
236…………..
237 237…………..

238
238…………..
239
239…………..
240
240…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
241
241…………..
242 242…………..

243
243…………..
244
244…………..
245
245…………..
246
246…………..
247
247…………..
248
248…………..
249
249…………..
250
250…………..

Pamekasan,24 Januari 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
SURVEI SIMULASI RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
PADA TANGGAL 16 AGUSTUS 2020

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..
26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..

51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..
54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..

76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92…………..
92

93 93………….

94 94…………..

95 95…………..
95 95…………..

96 96…………..

97 97…………..

98 98…………..

99 99…………..

100 100.………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
101
101…………..

102 102…………..

103
103…………..

104
104…………..

105
105…………..

106
106…………..

107
107…………..

108
108…………..

109
109…………..

110
110…………..

111
111…………..

112
112…………..

113
113…………..

114
114…………..

115
115…………..

116
116…………..

117
117…………..

118
118………….

119
119…………..

120
120…………..

121
121…………..

122 122…………..

123
123…………..

124
124…………..

125
125…………..

126
126…………..

127
127…………..

128
128………….

129
129…………..

130
130…………..
131
131…………..

132 132…………..

133
133…………..

134
134…………..

135
135…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
136 136…………..

137 137…………..

`138
138…………..

139
139…………..

140
140…………..

141
141…………..

142
142…………..

143
143…………..

144
144…………..

145
145…………..

146
146…………..

147
147…………..

148
148…………..

149
149…………..

150
150…………..

151
151…………..

152
152…………..

153
153………….

154
154…………..

155
155…………..

156
156…………..

157 157…………..

158
158…………..

159
159…………..

160
160…………..

161
161…………..

162
162…………..

163
163………….

164
164…………..

165
165…………..
 165…………..

166
166…………..

167 167…………..

168
168…………..

169
169…………..

170
170…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
171
171…………..

172 172…………..

173
173…………..

174
174…………..

175
175…………..

176
176…………..

177
177…………..

178
178…………..

179
179…………..

180
170…………..

181
181…………..

182
182…………..

183
183…………..

184
184…………..

185
185…………..

186
186…………..

187
187…………..

188
188………….

189
189…………..

190
190…………..

191
191…………..

192 192…………..

193
193…………..

194
194…………..

195
195…………..

196
196…………..

197
197…………..

198
198………….

199
199…………..

200 200…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
206 206…………..

207 207…………..

`208
208…………..
209
209…………..
210
210…………..
211
211…………..
212
212…………..
213
213…………..
214
214…………..
215
215…………..
216
216…………..
217
217…………..
218
218…………..
219
219…………..
220
210…………..
221
221…………..
222
222…………..
223
223………….
224
224…………..
225
225…………..
226
226…………..
227 227…………..

228
228…………..
229
229…………..
230
230…………..
231
231…………..
232
232…………..
233
233………….
234
234…………..
235
235…………..
236
236…………..
237 237…………..

238
238…………..
239
239…………..
240
240…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
241
241…………..
242 242…………..

243
243…………..
244
244…………..
245
245…………..
246
246…………..
247
247…………..
248
248…………..
249
249…………..
250
250…………..
251
251…………..
252
252…………..
253
253…………..
254
254…………..
255
255…………..
256
256…………..
257
257…………..
258
258………….
259
259…………..
260
260…………..
261
261…………..
262 262…………..

263
263…………..
264
264…………..
265
265…………..
266
266…………..
267
267…………..
268
268………….
269
269…………..
270
270…………..
271
271…………..
272 272…………..

273
273…………..
274
274…………..
275
275…………..
275…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
276 276…………..

277 277…………..

`778
278…………..
279
279…………..
280
280…………..
281
281…………..
282
282…………..
283
283…………..
284
284…………..
285
285…………..
286
286…………..
287
287…………..
288
288…………..
289
289…………..
290
290…………..
291
291…………..
292
292…………..
293
293………….
294
294…………..
295
295…………..
296
296…………..
297 297…………..

298
298…………..
299
299…………..
300
300…………..

Pamekasan,24 Januari 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
SURVEI SIMULASI RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
PADA TANGGAL 16 AGUSTUS 2020

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12…………..

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18………….

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24…………..

25 25…………..

26 26…………..
27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..
 Mengetahui / Menyetujui

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..

51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..
61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..

76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..

82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92…………..
92

93 93………….

94 94…………..

95 95…………..
95 95…………..

96 96…………..

97 97…………..

98 98…………..

99 99…………..

100 100.………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
101
101…………..

102 102…………..

103
103…………..

104
104…………..

105
105…………..

106
106…………..

107
107…………..

108
108…………..

109
109…………..

110
110…………..

111
111…………..

112
112…………..

113
113…………..

114
114…………..

115
115…………..

116
116…………..

117
117…………..

118
118………….

119
119…………..

120
120…………..

121
121…………..

122 122…………..

123
123…………..

124
124…………..

125
125…………..

126
126…………..

127
127…………..

128
128………….

129
129…………..

130
130…………..
131
131…………..

132 132…………..

133
133…………..

134
134…………..

135
135…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
136 136…………..

137 137…………..

`138
138…………..

139
139…………..

140
140…………..

141
141…………..

142
142…………..

143
143…………..

144
144…………..

145
145…………..

146
146…………..

147
147…………..

148
148…………..

149
149…………..

150
150…………..

151
151…………..

152
152…………..

153
153………….

154
154…………..

155
155…………..

156
156…………..

157 157…………..

158
158…………..

159
159…………..

160
160…………..

161
161…………..

162
162…………..

163
163………….

164
164…………..

165
165…………..
 165…………..

166
166…………..

167 167…………..

168
168…………..

169
169…………..

170
170…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
171
171…………..

172 172…………..

173
173…………..

174
174…………..

175
175…………..

176
176…………..

177
177…………..

178
178…………..

179
179…………..

180
170…………..

181
181…………..

182
182…………..

183
183…………..

184
184…………..

185
185…………..

186
186…………..

187
187…………..

188
188………….

189
189…………..

190
190…………..

191
191…………..

192 192…………..

193
193…………..

194
194…………..

195
195…………..

196
196…………..

197
197…………..

198
198………….

199
199…………..

200 200…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
206 206…………..

207 207…………..

`208
208…………..
209
209…………..
210
210…………..
211
211…………..
212
212…………..
213
213…………..
214
214…………..
215
215…………..
216
216…………..
217
217…………..
218
218…………..
219
219…………..
220
210…………..
221
221…………..
222
222…………..
223
223………….
224
224…………..
225
225…………..
226
226…………..
227 227…………..

228
228…………..
229
229…………..
230
230…………..
231
231…………..
232
232…………..
233
233………….
234
234…………..
235
235…………..
236
236…………..
237 237…………..

238
238…………..
239
239…………..
240
240…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
241
241…………..
242 242…………..

243
243…………..
244
244…………..
245
245…………..
246
246…………..
247
247…………..
248
248…………..
249
249…………..
250
250…………..
251
251…………..
252
252…………..
253
253…………..
254
254…………..
255
255…………..
256
256…………..
257
257…………..
258
258………….
259
259…………..
260
260…………..
261
261…………..
262 262…………..

263
263…………..
264
264…………..
265
265…………..
266
266…………..
267
267…………..
268
268………….
269
269…………..
270
270…………..
271
271…………..
272 272…………..

273
273…………..
274
274…………..
275
275…………..
275…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
276 276…………..

277 277…………..

`778
278…………..
279
279…………..
280
280…………..
281
281…………..
282
282…………..
283
283…………..
284
284…………..
285
285…………..
286
286…………..
287
287…………..
288
288…………..
289
289…………..
290
290…………..
291
291…………..
292
292…………..
293
293………….
294
294…………..
295
295…………..
296
296…………..
297 297…………..

298
298…………..
299
299…………..
300
300…………..
301
301…………..
302
302…………..
303
303………….
304
304…………..
305
305…………..
306
306…………..
307 307…………..

308
308…………..
309
309…………..
310
310…………..
310…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
311
311…………..
312 312…………..

313
313…………..
314
314…………..
315
315…………..
316
316…………..
317
317…………..
318
318…………..
319
319…………..
320
320…………..
321
321…………..
322
322…………..
323
323…………..
324
324…………..
325
325…………..
326
326…………..
327
327…………..
328
328………….
329
239…………..
330
330…………..
331
331…………..
332 332…………..

333
333…………..
334
334…………..
335
335…………..
336
336…………..
337
337…………..
338
338………….
339
339…………..
340
340…………..
341
341…………..
342 342…………..

343
343…………..
344
344…………..
345
345…………..
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
346
346…………..
347 347…………..

348
348…………..
349
348…………..
350
350…………..

Pamekasan,24 Januari 2020

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR PENERIMA
BANTUAN TRANSPORTASI KEGIATAN TALKSHOW PENGUATAN JEJARING PENYAKIT KUSTA
MELALUI PENDAMPINGAN BEDAH REKONSTRUKSI
PADA TANGGAL 25 APRIL 2018

NO. NAMA INSTANSI / ALAMAT BESAR TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
1 1………….
Rp. 75.000

2 2………….
Rp. 75.000

3 3…………..
Rp. 75.000

4 4…………..
Rp. 75.000

5 5…………..
Rp. 75.000

6 6…………..
Rp. 75.000

7 7…………..
Rp. 75.000

8 8…………..
Rp. 75.000

9 9…………..
Rp. 75.000

10 10…………..
Rp. 75.000

11 11…………..
Rp. 75.000

12 12…………..
Rp. 75.000

13 13…………..
Rp. 75.000

14 14…………..
Rp. 75.000

15 15…………..
Rp. 75.000

16 16…………..
Rp. 75.000

17 17…………..
Rp. 75.000

18 18………….
Rp. 75.000

19 19…………..
Rp. 75.000

20 20…………..
Rp. 75.000

21 21…………..
Rp. 75.000

22 22…………..
Rp. 75.000

23 23…………..
Rp. 75.000

24 24…………..
Rp. 75.000

25 25…………..
Rp. 75.000

26 26…………..
Rp. 75.000

27 27…………..
Rp. 75.000

28 28…………..
Rp. 75.000

29 29…………..
Rp. 75.000

30 30…………..
Rp. 75.000
NO. NAMA INSTANSI / ALAMAT BESAR TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
31 31…………..
Rp. 75.000

32 32…………..
Rp. 75.000

33 33…………..
Rp. 75.000

34 34…………..
Rp. 75.000

35 35…………..
Rp. 75.000

36 36…………..
Rp. 75.000

37 37…………..
Rp. 75.000

38 38…………..
Rp. 75.000

39 39…………..
Rp. 75.000

40 40…………..
Rp. 75.000

41 41…………..
Rp. 75.000

42 42…………..
Rp. 75.000

43 43…………..
Rp. 75.000

44 44…………..
Rp. 75.000

45 45…………..
Rp. 75.000

46 46…………..
Rp. 75.000

47 47…………..
Rp. 75.000

48 48…………..
Rp. 75.000

49 49…………..
Rp. 75.000

50 50…………..
Rp. 75.000

51 51…………..
Rp. 75.000

52 52…………..
Rp. 75.000

53 53…………..
Rp. 75.000

54 54…………..
Rp. 75.000

55 55…………..
Rp. 75.000

56 56…………..
Rp. 75.000

57 57…………..
Rp. 75.000

58 58…………..
Rp. 75.000

59 59…………..
Rp. 75.000

60 60…………..
Rp. 75.000

61 61…………..
Rp. 75.000

62 62…………..
Rp. 75.000

63 63…………..
Rp. 75.000

64 64…………..
Rp. 75.000

65 65…………..
Rp. 75.000
Rp. 75.000
NO. NAMA INSTANSI / ALAMAT BESAR TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
66 66…………..
Rp. 75.000

67 67…………..
Rp. 75.000

68 68…………..
Rp. 75.000

69 69…………..
Rp. 75.000

70 70…………..
Rp. 75.000

71 71…………..
Rp. 75.000

72 72…………..
Rp. 75.000

73 73…………..
Rp. 75.000

74 74…………..
Rp. 75.000

75 75…………..
Rp. 75.000

76 76…………..
Rp. 75.000

77 77…………..
Rp. 75.000

78 78…………..
Rp. 75.000

79 79…………..
Rp. 75.000

80 80…………..
Rp. 75.000

81 81…………..
Rp. 75.000

82 82…………..
Rp. 75.000

83 83…………..
Rp. 75.000

84 84…………..
Rp. 75.000

85 85…………..
Rp. 75.000

86 86…………..
Rp. 75.000

87 87…………..
Rp. 75.000

88 88…………..
Rp. 75.000

89 89…………..
Rp. 75.000

90 90…………..
Rp. 75.000

TOTAL

Pamekasan, 25 April 2018

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
NO NAMA INSTANSI / ALAMAT BESAR TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
101
Rp. 75.000 101…………..

102 102…………..
Rp. 75.000

103
Rp. 75.000 103…………..

104
Rp. 75.000 104…………..

105
Rp. 75.000 105…………..

106
Rp. 75.000 106…………..

107
Rp. 75.000 107…………..

108
Rp. 75.000 108…………..

109
Rp. 75.000 109…………..

110
Rp. 75.000 110…………..

111
Rp. 75.000 111…………..

112
Rp. 75.000 112…………..

113
Rp. 75.000 113…………..

114
Rp. 75.000 114…………..

115
Rp. 75.000 115…………..

116
Rp. 75.000 116…………..

117
Rp. 75.000 117…………..

118
Rp. 75.000 118………….

119
Rp. 75.000 119…………..

120
Rp. 75.000 120…………..

121
Rp. 75.000 121…………..

122 122…………..
Rp. 75.000

123
Rp. 75.000 123…………..

124
Rp. 75.000 124…………..

125
Rp. 75.000 125…………..

126
Rp. 75.000 126…………..

127
Rp. 75.000 127…………..

128
Rp. 75.000 128………….

129
Rp. 75.000 129…………..

130
Rp. 75.000 130…………..

TOTAL

Pamekasan, 25 April 2018

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR PANITIA

FINALISASI MOU ANTARA RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN DENGAN RSU SUMBERGLAGAH MOJOKERTO DALAM RANGKAIAN
WORKSHOP PENGUATAN JEJARING KUSTA MELALUI PENDAMPINGAN BEDAH REKONSTRUKSI DI RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
PADA TANGGAL 8 MEI 2018

PANGKAT/
NO. N A M A DAN GELAR NIP/NIPTT JABATAN INSTANSI NOMOR HANDPHONE TANDA TANGAN
GOLONGAN

1 2 3 4 5
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..

Pamekasan, 8 Mei 2018

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
 PANGKAT/
NO. N A M A DAN GELAR NIP/NIPTT JABATAN INSTANSI NOMOR HANDPHONE TANDA TANGAN
GOLONGAN

1 2 3 4 5
NIP. 19710514 200012 1 002
 PANGKAT/
NO. N A M A DAN GELAR NIP/NIPTT JABATAN INSTANSI NOMOR HANDPHONE TANDA TANGAN
GOLONGAN

1 2 3 4 5

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 7
21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39………….

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
 PANGKAT/
NO. N A M A DAN GELAR NIP/NIPTT JABATAN INSTANSI NOMOR HANDPHONE TANDA TANGAN
GOLONGAN

1 2 3 4 5

Pamekasan, 20 Januari 2017

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
 PANGKAT/
NO. N A M A DAN GELAR NIP/NIPTT JABATAN INSTANSI NOMOR HANDPHONE TANDA TANGAN
GOLONGAN

1 2 3 4 5

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 7
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

Pamekasan, 20 Januari 2017

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR TERIMA SEMINAR KIT

KOORDINASI DALAM WORKSHOP PENGUATAN JEJARING KUSTA MELALUI PENDAMPINGAN BEDAH REKONSTRUKSI
DI RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
PADA TANGGAL 9 MEI 2018

PANGKAT/
NO. N A M A DAN GELAR NIP/NIPTT JABATAN INSTANSI NOMOR HANDPHONE TANDA TANGAN
GOLONGAN

1 2 3 4 5
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..

Pamekasan, 9 Mei 2018

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
 PANGKAT/
NO. N A M A DAN GELAR NIP/NIPTT JABATAN INSTANSI NOMOR HANDPHONE TANDA TANGAN
GOLONGAN

1 2 3 4 5
NIP. 19710514 200012 1 002
 PANGKAT/
NO. N A M A DAN GELAR NIP/NIPTT JABATAN INSTANSI NOMOR HANDPHONE TANDA TANGAN
GOLONGAN

1 2 3 4 5

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 7
21 21…………..

22 22…………..

23 23…………..

24 24………….

25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39………….

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..
 PANGKAT/
NO. N A M A DAN GELAR NIP/NIPTT JABATAN INSTANSI NOMOR HANDPHONE TANDA TANGAN
GOLONGAN

1 2 3 4 5

Pamekasan, 20 Januari 2017

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
 PANGKAT/
NO. N A M A DAN GELAR NIP/NIPTT JABATAN INSTANSI NOMOR HANDPHONE TANDA TANGAN
GOLONGAN

1 2 3 4 5

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 7
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..

55 55…………..

Pamekasan, 20 Januari 2017

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com
PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
PENGARAHAN DIREKTUR KEPADA SELURUH KARYAWAN-KARYAWATI
DI RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
PADA TANGGAL 03 SEPTEMBER 2018

NO. N A M A DAN GELAR JABATAN TANDA TANGAN

1 2 5 8
1 1………….

2 2………….

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

11 11…………..

12 12………….

13 13…………..

14 14…………..

15 15…………..

16 16…………..

17 17…………..

18 18…………..

19 19…………..

20 20…………..

21 21…………..

22 22…………..
NO. N A M A DAN GELAR JABATAN TANDA TANGAN

1 2 5 8
23 23…………..

24 24…………..
NO. N A M A DAN GELAR JABATAN TANDA TANGAN

1 2 5 8
25 25…………..

26 26…………..

27 27…………..

28 28…………..

29 29…………..

30 30…………..

31 31…………..

32 32…………..

33 33…………..

34 34…………..

35 35…………..

36 36…………..

37 37…………..

38 38…………..

39 39…………..

40 40…………..

41 41…………..

42 42…………..

43 43…………..

44 44…………..

45 45…………..

46 46…………..

47 47…………..

48 48…………..

49 49…………..

50 50…………..

51 51…………..

52 52…………..
NO. N A M A DAN GELAR JABATAN TANDA TANGAN

1 2 5 8

53 53…………..
NO. N A M A DAN GELAR JABATAN TANDA TANGAN

1 2 5 8
54 54…………..

55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..

72 72…………..

73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..

76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..

81 81…………..
NO. N A M A DAN GELAR JABATAN TANDA TANGAN

1 2 5 8
NO. N A M A DAN GELAR JABATAN TANDA TANGAN

1 2 5 8
82 82…………..

83 83…………..

84 84…………..

85 85…………..

86 86…………..

87 87…………..

88 88…………..

89 89…………..

90 90…………..

91 91…………..

92…………..
92

93 93………….

94 94…………..

95 95…………..

96 96…………..

97 97…………..

98 98…………..

99 99…………..

100 100.………..

Pamekasan, 03 September 2018

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. 323085 Email: bp4.pamekasan@gmail.com PAMEKASAN 69323

DAFTAR HADIR
RAPAT DALAM RANGKA PENGENALAN KONSEP KOPERASI BERBASIS SYARIAH
PADA TANGGAL 19 OKTOBER 2018

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

1 drg. Primada Kusumaninggar, M.Kes KEPALA UPT 1………….

KEPALA SUBAG TATA

2 Suwardi 2………….
USAHA

3 dr. Wiwiet Widowati Agustiani KASIE UKM & LITBANG 3…………..

4 dr. Andy Eka Bachtiar KASIE PELAYANAN MEDIK 4…………..

5 Dinawati, S.Kep.,NS PERAWAT PENYELIA 5…………..

6 Mohamad Arifin,S.Sos., M.IP STAF TU 6…………..

7 Sarifudin, S.Kep., Ns NURSE 7…………..

BENDAHARA PENERIMAAN
8 Mariyamah 8…………..
PEMBANTU
RADIOGRAFER
9 Sakur, Amr 9…………..
PELAKSANA LANJUTAN

10 Ulva Rosyana, S.Farm.Apt APOTEKER 10…………..

11 dr. Aprilia Romdiyana DOKTER UMUM 11…………..

PERAWAT PELAKSANA
12 Andarwati 12…………..
LANJUTAN

13 dr. Raden Muhammad Zulfan Jauhari DOKTER UMUM 13…………..

14 dr. Dian Puspitarini, Sp.S DOKTER UMUM 14…………..

15 dr. Mohammad Husni Thamrin DOKTER UMUM 15…………..

PERAWAT PELAKSANA
16 Suyoto, Amd.Kep 16…………..
LANJUTAN

17 Vina Indira Wardhani, SE PENATA LAP. KEUANGAN 17…………..

18 dr. Radhitya Farizky Deta Juniawan DOKTER UMUM 18………….

PERAWAT PELAKSANA
19 Halili 19…………..
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
20 Mohammad Kasih 20…………..
LANJUTAN
SANITARIAN PELAKSANA
21 Tun Luluk Hairuni, Amd.Kl 21…………..
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
22 Mohammad Yasif, S.Kep.,Ns 22…………..
LANJUTAN

23 Sri Hartatik H, S.Kep.,Ns PERAWAT 23…………..

PENYULUH KESEHATAN
24 Anisa Pratiwi Setyo, SKM 24…………..
MASY.

25 Ikhwan Fanani Marwi, SE PENGADM. KEPEG. UMUM 25…………..

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

PENGADMINISTRASIAN
26 Untung Budi Hardjo 26…………..
UMUM

27 Musta’ie PENYIMPAN BARANG 27…………..

28 Lilik Widiartini ANALIS KES. 28…………..

29 Dwi Indah Purnamasari, S.Kep.,Ns PERAWAT 29…………..

30 Erwien Fardianto, Amd.Kep PERAWAT 30…………..

31 Ginanjar Rah Utomo, Amd.Kep PERAWAT 31…………..

32 Hendra Lutfiadi, Amd. Kep PERAWAT 32…………..

33 Fita Widayati, Amd.Ak ANALIS KES. 33…………..

34 M. Bayu Wicaksono, Amd.Kep PERAWAT 34…………..

35 Eva Noviana, Amd.Kep PERAWAT 35…………..

36 Abdul Anam, Amd.Kep PERAWAT 36…………..

37 Doni Febriyanto,Amd.Kep PERAWAT 37…………..

38 Fica Luftiyatul Ambardi, Amd.Gz NUTRISIONIS 38…………..

39 Karina Wijayanti, Amd.PK PEREKAM MEDIK 39…………..

40 Yunita Ayu Pratiwi, Amd.Rad RADIOGRAFER 40…………..

41 Yustina Des Brawijayati, Amd.Kep PERAWAT PELAKSANA 41…………..

42 Erik Supriadi, Amd.Kep PERAWAT PELAKSANA 42…………..

43 Nanang Sumardiyanto, Amd.Kep PERAWAT PELAKSANA 43…………..

44 Moh. Hanafi Budi Cahyono, Amd.Kep PERAWAT PELAKSANA 44…………..

45 Ayu Dewi Ning Tias, Amd.Kep PERAWAT PELAKSANA 45…………..

46 Widodo Dwi Nur Cahyo, Amd.Kep PERAWAT PELAKSANA 46…………..

TEKNIK ELEKTROMEDIS
47 Bambang Andy Suharto, Amd.TEM 47…………..
PELAKSANA

48 Sayuri PENGADMINISTRASIAN UMUM 48…………..

49 Hanis Maulana PERAWAT 49…………..

50 Abdi Shodaq ASISTEN APOTEKER 50…………..

Pamekasan,24 Januari 2019

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. NIP. 19680313 200212 1 005
NO.
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
51 51…………..

52 52…………..

53 53…………..

54 54…………..
55 55…………..

56 56…………..

57 57…………..

58 58…………..

59 59…………..

60 60…………..

61 61…………..

62 62…………..

63 63…………..

64 64…………..

65 65…………..

66 66…………..

67 67…………..

68 68…………..

69 69…………..

70 70…………..

71 71…………..
72 72…………..
73 73…………..

74 74…………..

75 75…………..

76 76…………..

77 77…………..

78 78…………..

79 79…………..

80 80…………..
Pamekasan,24 Januari 2019
Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. NIP. 19680313 200212 1 005
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

76 Meri Indah Dian Mayasari, Amd.Farm ASISTEN APOTEKER 76………….

77 Robiatun, Amd.Kep PERAWAT 77………….

78 Sitta Ekawati Praptini, Amd.Kep PERAWAT 78…………..

79 Novi Andarisasi, Amd.Kep Verifikator Internal 79…………..

80 Ika Mery Aninda, Amd.Kep Verifikator Internal 80…………..

81 Firdaus Watun Hasanah, Amd.Kep PERAWAT 81…………..

82 Misbahul Munir, Amd.Kep PERAWAT 82…………..

83 Dewi Yuniartin, Amd.Kep PERAWAT 83…………..

84 Noviyanto Budi Dewadji, Amd.Kep PERAWAT 84…………..

85 Ach. Firman Zuhdi, Amd.Kep PERAWAT 85…………..

86 Rosita Dewi Handiyana, Amd.Kep PERAWAT 86…………..

87 Akhmad Taufik Hidayat, Amd.Kep PERAWAT 87…………..

88 Astri Normalasari, Amd.Kep PERAWAT 88…………..

89 Khalifatur Rahmah, Amd.Kep PERAWAT 89…………..

90 Citra Hari Perdana, Amd.Kep PERAWAT 90…………..

91 Eva Fitriyah, Amd.Kep PERAWAT 91…………..

92 Ach. Zainal Arifin, Amd.Kep PERAWAT 92…………..

93 Siti Hosniyah, Amd.Kep PERAWAT 93………….

94 Abdul Rahman Triyanto, Amd.Kep PERAWAT 94…………..

95 Desi Arisandi, Amd.Kep PERAWAT 95…………..

96 Ainur Rahmah ASISTEN APOTEKER 96…………..

97 Zilfiya Irninda Ghozali ASISTEN APOTEKER 97…………..

PENGADMINISTRASIAN
98 Akhmad Kuzairi 98…………..
UMUM
99 Ach. Hardiyanto PENGEMUDI 99…………..

ANGGOTA SATUAN
100 Sudiyanto 100.………..
PENGAMANAN
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
ANGGOTA SATUAN
101 Fadlilla 101…………..
PENGAMANAN
ANGGOTA SATUAN 102…………..
102 Sumaji Maryono
PENGAMANAN
ANGGOTA SATUAN
103 Yogi Agustian 103…………..
PENGAMANAN
104 Mohammad Efendi PENGEMUDI 104…………..
ANGGOTA SATUAN
105 Moh. Tohed Efendi 105…………..
PENGAMANAN
ANGGOTA SATUAN
106 Abd. Azis 106…………..
PENGAMANAN
ANGGOTA SATUAN
107 Alif Surya Putra Wijaya 107…………..
PENGAMANAN
108 Edy Sulkarnaen PENGEMUDI 108…………..

109 dr. Ellen Lius DOKTER UMUM 109…………..

dr Franky Ardhana Kawilarang,
110 DOKTER UMUM 110…………..
M.Biomed., SPOG
111 drg. Hanny Friska Yudistyawan DOKTER GIGI 111…………..

112 Raden Sugesti Handayani, Apt. APOTEKER 112…………..

113 Fatika Oczaldila, SKM. SUNGRAM 113…………..

114 Yovi Tri Wulandari, SKM. SEKRETARIS 114…………..

PENGADMINISTRASI
115 R. Restu Putri Wulandari, SE. 115…………..
KEUANGAN
PENGADMINISTRASI
116 Fahmi Raziqi, SE. 116…………..
KEUANGAN
117 Novita Fatimah Fahmi, Amd.Farm TEKNIK KEFARMASIAN 117…………..

118 Faizatul Mukarromah, Amd. Farm TEKNIK KEFARMASIAN 118………….

119 Rusliyana, Amd.AK PRANATA LAB. KESEHATAN 119…………..

120 Widiastuti Wulandari, Amd.AK PRANATA LAB. KESEHATAN 120…………..

121 Nika Prihandini, Amd.AK PRANATA LAB. KESEHATAN 121…………..

122…………..
122 Elde Alifi Subhan Syadad, Amd.Rad RADIOGRAFER

123 Yuliastutik, Amd.Kep PERAWAT 123…………..

124 Dedy Haryanto, Amd.Kep PERAWAT 124…………..

125 Abd Hayyi, Amd.Kep PERAWAT 125…………..

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

126 Iwan Feri Haryanto, Amd.Kep PERAWAT 126…………..

127 Akhmad Faiq Sutanto, Amd.Kep PERAWAT 127…………..

128 Moch. Joko Wediarto, Amd.Kep PERAWAT 128…………..

129 Teguh Hariyanto Permadi, Amd.Kep PERAWAT 129…………..

130 Ririn Fitriana, Amd.Kep PERAWAT 130…………..

131 Karimullah, Amd.Kep PERAWAT 131…………..

132 Siti Qorimah, Amd.Kep PERAWAT 132…………..

133 Moh. Tohir, Amd.Kep PERAWAT 133…………..

134 Imam Baihaki, Amd.Kep PERAWAT 134…………..

135 Fian Andika Novianto, Amd.Kep PERAWAT 135…………..

136…………..
136 Herlan Adinata, Amd.Kep PERAWAT

137 Massus, Amd.Kep PERAWAT 137…………..

138 Zainuddin Chandra Prasetia, Amd.Kep PERAWAT 138…………..

139 Nur Fajri Aprelia, Amd.Kep PERAWAT 139…………..

140
Ike Dwi Herdayanti, Amd.Kep PERAWAT GIGI 140…………..
141
Dhahekah, Amd.Keb BIDAN 141…………..
142
Fitradiyah Aprianti, Amd.Keb BIDAN 142…………..
143
Sahrotun, Amd.Keb BIDAN 143…………..
144
Zhulvie Meylanzharie, Amd.Keb BIDAN 144…………..
145
Ach. Rochihan Bahtiar, Amd.RMIK REKAM MEDIK 145…………..
146
Amalia Hidayati, Amd.RMIK REKAM MEDIK 146…………..
147
Suciati Nuraini, Amd.RMIK REKAM MEDIK 147…………..
148
Ach. Karim Imaduddin, Amd FISIOTERAPIS 148…………..
149
Rika Anggraini Irawan, Amd.Ak PETUGAS KASIR 149…………..

150 Hidhayatul Rizkiyani, Amd.Ak PETUGAS KASIR 150…………..

NO.
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

151 Rizki Maulana Ilyas, Amd. Ak PETUGAS KASIR 151…………..

152 Abdullah Hidayah PETUGAS KASIR 152…………..

153 Sofyan Budianto PENGEMUDI 153…………..

154 Moh Fauzi PEKARYA UMUM 154…………..

155 Zaifuddin CLEANING SERVICE 155…………..

156…………..
156 Tovik Aliwanto CLEANING SERVICE

157 Achmad Fauzi CLEANING SERVICE 157…………..

157 Achmad Fauzi CLEANING SERVICE 157…………..

158 Muhammad Suliharjono CLEANING SERVICE 158…………..

159 Ahmad Maulidi CLEANING SERVICE 159…………..

160 Rizal Fahrudin CLEANING SERVICE 160…………..

161 Rian Ratna Sari CLEANING SERVICE 161…………..

162 Sulaiman Abdul Razaq CLEANING SERVICE 162…………..

163 Ahmadi Musaffak CLEANING SERVICE 163…………..

164 Budiyono CLEANING SERVICE 164…………..

165 Ach. Rivadi CLEANING SERVICE 165…………..

166 Ahmad Fauzur Rahman CLEANING SERVICE 166…………..

167 Ariyanto Wardana CLEANING SERVICE 167…………..

168 Fathor Sulaiman CLEANING SERVICE 168…………..

169 Moh. Fathorrozi CLEANING SERVICE 169…………..

170 Nanang Kosim CLEANING SERVICE 170…………..

171 Hairullah CLEANING SERVICE 171…………..

172 Hasifandi CLEANING SERVICE 172…………..

173 Moh. Hasan CLEANING SERVICE 173…………..

174 Chandra Kristanto CLEANING SERVICE 174…………..

175 Kurniawan Arifin CLEANING SERVICE 175…………..

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

176 Mohammad Munif CLEANING SERVICE 176…………..

177 Riski Maryanto CLEANING SERVICE 177…………..

178 Angga Budi Utomo CLEANING SERVICE 178…………..

179 Moh. Sahid CLEANING SERVICE 179…………..

180 Untung Tri Rusnandar CLEANING SERVICE 180…………..

181 Angga Heriyanto CLEANING SERVICE 181…………..

182 Horris CLEANING SERVICE 182…………..

183 Badrus Samsih CLEANING SERVICE 183…………..

184 Dedi Meinda Gunawan CLEANING SERVICE 184…………..

185 Moh. Zaini CLEANING SERVICE 185…………..

186…………..
186 Moh. Supriyadi CLEANING SERVICE

187 Pujianto CLEANING SERVICE 187…………..

188 Rondi Ghahana CLEANING SERVICE 188…………..

189 Sukarno CLEANING SERVICE 189…………..

Pamekasan,24 Januari 2019

Mengetahui / Menyetujui
DIREKTUR RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

dr. Nono Ifantono, MMRS

Pembina
NIP. 19680313 200212 1 005
1 SUWARDI

2 ARIFIN

3 MARIYAMAH

4 VINA

5 IKHWAN

6 MUSTAIE

7 SAYURI

8 DANA

9 LESTARI

10 ULIFATUL

11 EDO

12 WULAN

13 FAHMI

14 TIKA

15 KUSAIRI

16 IKE

17 AFAN

18

19