DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

POSKES 05.10.07 TUBAN

LAPORAN PELAYANAN
KUNJUNGAN SEHAT (KEGIATAN DONOR DARAH)

Nama Faskes : Poskes 05.10.07 Tuban

Alamat : Jln. Panglima Sudirman No.112

NO TANGGAL NO. BPJS/ NRP NAMA PESERTA TTD PESERTA

1 2 3 4 7
NO TANGGAL NO. BPJS/ NRP NAMA PESERTA TTD PESERTA
NO TANGGAL NO. BPJS/ NRP NAMA PESERTA TTD PESERTA
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
NO TANGGAL NO. BPJS/ NRP NAMA PESERTA TTD PESERTA
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
NO TANGGAL NO. BPJS/ NRP NAMA PESERTA TTD PESERTA
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
Total Peserta yang berkunjung
1. Umum :
2. Gigi :
3. Kebidanan :
Total Peserta yang dirujuk Tuban, …………………………..
1. Umum : Mengetahui
2. Gigi : Kaposkes 05.10.07 Tuban
3. Kebidanan :

Agung Budiono
Pelda Nrp. 21960278390176
1
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POSKES 05.10.07 TUBAN
LAPORAN PELAYANAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN
BULAN …………………... TAHUN …………
Nama Faskes : Poskes 05.10.07 Tuban
Alamat : Jln. Panglima Sudirman No.112

NO TANGGAL NO. BPJS/ NRP NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
1 2 3 4 5 6 7
NO TANGGAL NO. BPJS/ NRP NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
TANGGAL NO. BPJS/ NRP NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
TANGGAL NO. BPJS/ NRP NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
 NO TANGGAL NO. BPJS/ NRP NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA

Total Peserta yang berkunjung

1. Umum :
2. Gigi :
3. Kebidanan :
Total Peserta yang dirujuk Tuban, …………………………..
1. Umum : Mengetahui
2. Gigi : Kaposkes 05.10.07 Tuban
3. Kebidanan :

Agung Budiono
Pelda Nrp. 21960278390176
1
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POLKES 05.09.12 TUBAN

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RTJP)
BULAN …………………... TAHUN …………
Nama Faskes : Polkes 05.09.12 Tuban
Alamat : Jln. Panglima Sudirman No.112

NO TANGGAL NO. KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
1 2 3 4 5 7
NO TANGGAL NO. KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
No TANGGAL NO. KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
 NO TANGGAL NO. KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA

Total Peserta yang berkunjung

1. Umum : 268
2. Gigi : 12
3. Kebidanan : 1
Total Peserta yang dirujuk
1. Umum : 38 Tuban, 31 Desember 2021
2. Gigi : 1 Mengetahui
3. Kebidanan : 1 Ka Polkes 05.09.12 Tuban
 Agung Budiono
Peltu Nrp. 21960278390176
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POLKES 05.09.12 TUBAN

LAPORAN KUNJUNGAN PPK 1 POLKES Tuban

BULAN MEI TAHUN 2022

KUNJUNGAN
No SATUAN KC ASKES PPK 1 RUJUKAN KET
UMUM GIGI KEBIDANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Denkesyah 05.04.02 Mojokerto Mojokerto 1. Rumkitban 05.08.01 Mojokerto - - - -
Bojonegoro 2. klinik Poskes 05.10.07 Tuban 268 12 1 40
Bojonegoro 3. Klinik Poskes 05.10.08 lamongan - - - -
Bojonegoro 4. Poskes 05.10.10 Bojonegoro - - - -
Mojokerto 5. Poskes 05.10.10 Jombang - - - -
Mojokerto 6. Poskes TNI 503 - - - -
Kediri 7. Klinik DKT Kediri - - - -

Tuban, 31 Mei 2022

Mengetahui
Ka Polkes 05.09.12 Tuban

Agung Budiono
Peltu Nrp. 21960278390176