CEREBROVASCULAR

DISEASE

dr. Andika Wima Pratama

Pembimbing
dr. Ferry Limantara. Sp.EM
IDENTITAS
 Nama : Ny. AZ

 Umur : 56 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Alamat : Kidul Dalem, Bangil

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Status : Menikah

 Agama : Islam
 No. Register : 4465xx
 Tanggal Pemeriksaan: 25/10/2021 jam 22:50
2
PRIMARY SURVEY

 Airway : 3S Stridor (-) Snoring (-) Sumbatan (-), Kesan paten

 Breathing : RR 30x/menittipe nafas? cari tau sesaknya
darimana, SaO2 92%, gerak dinding dada simetris, reguler, retraksi
(+) ringan  distress nafas
 Circulation: TD 207/112 mmHg  HT urgency, N 113x/menit
regular teraba cepat lemah, akral hangat, CRT <2”,
 Disability : GCS Stupor 113 , reflek cahaya +/+ pupil bulat isokor
ᴓ 4mm/4mm, kesan latelarisasi (+) kiri, GDA 525
 Environment: Suhu 36,5⁰C

 TRIAGE P1
PRIMARY INTERVENTION

A : Pertahankan jalan nafas

B : O2 NRBM 10 lpm -> SpO2 100%

C : Pasang jalur intravena, IVFD RL 500cc maintenance 20tpm

maintenance dulu ndakpapa

D : Pasang kateter, pasang NGT cegah aspirasi, Head up 300

E : Memberikan selimut
ANAMNESA

 Keluhan utama : Tidak sadarkan diri

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dikeluhkan tidak sadarkan diri sejak sore sekitar 3
jam SMRS. 3 Hari sebelumnya pada hari minggu, pasien mengeluh
mual, muntah, nyeri ulu hati, disertai kelemahan anggota gerak kiri
namun hanya ingin berobat ke dokter umum. Pasien juga dikeluhkan
tidak bisa bicara dan pusing mendadak 2 jam sebelum tidak sadarkan
diri. Demam (-)  yg membedakan ini metabolic atau bukan  onset
mendadak  “Sebelum muncul gejala ini, apakah bisa beraktivitas
normal?”
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun yll, DM tidak terkontrol
 ANAMNESA

 Riwayat Pengobatan :

Saat berobat ke dokter 3 hari yll, dokter menyarankan untuk MRS tetapi pasien menolak,
dokter memberi OMZ 2x1 cap, Glibenclamide 1x5mg, Antasid 1x1 tab, Amlodipine 1x10mg,
Metformin 3x500mg dan Domperidone 3x1tab

 Riwayat Sosial : Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien tidak pernah merokok dan
konsumsi alkohol (-).

 Riwayat Alergi : Tidak ada

 Riwayat Penyakit keluarga :

Hipertensi (-), DM (-), stroke (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
Pasien tidak sadar
GCS 113 STUPOR Sat 100% on NRBM 8 lpm

TD=207/112 mmHg N 113x/m, reguler RR = 30 x/menit Tax : 36,50C

Kepala ConjunctivaAnemis (-/-) Pupil isokor 4/4 mm

Sklera Ikterik (-/-) , cari tanda
dehidrasi jika curiga KAD  mukosa
lidah biasanya kering rehidrasi
1000cc
Leher JVP R + 2 cm H2O
Pembesaran KGB (-)

Thoraks ictus tidak terlihat

Cor Ictus palpable at ICS V MCL S
S1 S2 normal, Iregular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Simetris Stem fremitus D=S Sonor + + vv Rh - - Wh - -

Retraksi (+) ringan ++ vv -- --
++ vv - - --
Abdomen Flat, supel, bising usus + N, Shifting dullness -, hepar tidak teraba perbesaran, lien tidak teraba
perbesaran,
Genitalia tde
Ekstremitas Edema Akral hangat CRT<2 detik
-- ++
STATUS NEUROLOGI
 MS KK (-), Kernig (-|-)

N. Cran. Poin Hasil

N. I • Tde
• Pupil • PBI Ø 4mm|4mm
• RC • +| -
• Visus • Sde
N. II
• Konfrontasi • Sde
• Ishihara • Sde
• Funduskopi • tde
• Ptosis • (-)
• Gerak Bola Mata • Sde
N. III, IV, VI
• Akomodasi • Sde
• Nystagmus • (-)
8
N. Cran Poin Hasil

N. V Sensoris Sde

Motoris Sde

Refleks Tde

N. VII Sensoris Sde

Motoris Sde

N. VIII tde

N. IX, X Vernet Rideau Tde

Refleks Muntah Tde

Disfonia Tde

N. XI Sternocleidomastoideus Tde

Trapezius Tde

N. XII Sensoris Sde

Motoris Sde

Disartria Sde
 Bisep +2 | +2

Trisep +2 | +2  Motorik
 Refleks
Lutut +2 | +2
Fisiologis Tonus Power
Achilles +2| +2
-|- Lateralisasi
-|- kiri
Tromner -|-

Hoffman -|-
 Refleks  Sensoris
Patologis Babinski -| +
tde
Chaddock -| -

Oppenheim -| -

Gordon -| -

Schuffner -|-

Gonda -|-
10
 SIRIRAJ STROKE SCORE

Interpretasi : > 1  Stroke hemorrhage

< 1  Stroke non Hemorrhage
(- 1) – (+1)  Ekuivokal / tidak bisa ditentukan

{(2x2,5) + (1x2) + (1x2) + (112x0,1) + (0x3)} – 12 = 8,2 stroke hemorrhage

11
PEMERIKSAAN PENUNJANG
AWAL
 GDS : 525 (22:50)
 DIAGNOSIS

Diagnosis kerja:
1. DOC ec Susp CVD Stroke Hemorrhage
2. Koma Hiperglikemik dd HHS
 PLANNING DIAGNOSA &
TERAPI
Planning Diagnosa: Planning Therapy IGD :
DL , GDA, BUN/Cr, BGA, SE , Foto
• Head Up 30o • Inj kalmeko 1 amp
Thorax
• O2 10 lpm NRBM • Inj santagesic 1 amp

• IVFD asering 20 tpm • Inj Citicoline 1x250mg

• Inj Omeprazole 1x40 • Drip Herbeser 5-

mg 15mcg/kg/menit

• Inj ondansentron 1x4 • Drip Apidra 4 unit/jam

mg (GDS = 379 (1:30
26/10/2021)

14
LABORATORY FINDING (25 OKTOBER 2021)

Lab Value Lab Value

Hemoglobin 12,60 13,4 – 17,7 Urinalisis : Glukosa +++, Keton

g/dL
+aseton?asetoasetat?
Eritrosit 6.330 4,0 – 5,5 106 betahidroxybutirat?, Protein +
+glomerulus, Leukosit -,
eritrosit -, PH 5,5
KAD dari betahidroxybutirat. Lakmus sensitive pada
asetoasetat = lakmus tidak spesifik
KAD: ketonuria/ ketonemia, GDS >250, asidosis
metabolic
Leukocyte 19,20 4300 – Natrium 154,5 136-145 mmol / L
10.300/µL

MCV 74,85 80-97 Kalium 4,06 3,5-5,0 mmol / L

MCH 24,03 26,5-33,5 Chlorida 105,2 98-105 mmol / L

Trombocyte 266.000 100.000- Kalsium 1,470 1,16-1,32

390.000/µL Ion

Eo/Ba/Neu/Ly/Mo 0,006/0,06/89, Kolesterol 355 <200

8/6,2/3,52 Total
BUN 41 7,8 - 20,23
BGA 25/10/21

BGA Value

PH 7,43 7,35-7,45
PCO2 38,5 35-45
PO2 320,0 80-100
HCO3 24,5 21-28
O2 saturation 100% > 95%
Base Excess 1 -3 until +3
Conclusion -

16
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CXR (25/10/21)
AP position

- Soft tissue dan tulang tidak tampak kelainan

- Trakea ditengah

Hilus D/S : dextra normal, sinistra Normal

Cor : site normal, size ,CTR <50%, shape

normal, aorta kalsifkasi (-)

- Hemidiaphragma : D : dome shape , S : dome

shape

Costophrenical angle : D : lancip S : lancip

Pulmo : Corakan vaskuler normal

Conclusion:

 kesan NORMAL

17
 Diagnosis Klinis :

CVD Stroke Hemoragik + AKI dd ACKD + DM type 2 KAD dd HHS

+ Dislipidemia + Sepsis

Gold standard: CT scan

18
 PLANNING TERAPI
Advis Sp.PD :
Loading RL 1000cc dalam 1 jam
lanjut RL 30 tpm/24 jam
Urin tampung/24 jam
Pump insulin apidra 4 unit/jam,
sementara puasakan sampai
GDS<250 bila GDS<250 mulai diet
NGT diabetasol 6x50cc
Inj Meropenem 1x20mg
Prorenal 3x1 tab
Cek GDA/6 jam dan konsul Sp. S
untuk advis MRS
Advis Sp.S :
Inj santagesik 3x1
Inj omeprazole 1x1
Inj diazepam 1 amp bila kejang dilanjutkan fenitoin 300 mg dalam
100 cc PZ -> 20 menit lapor
Inj furosemide 1x40 mg
NGT diit cair 6x100 cc
Manitol 200cc, setelah 6 jam 6x100 tap off
SP Herbesser (diltiazem/CCB) 5-15mcg/kg/menit bila TD > 180, HR
>90  jika sudah tegak CVA bleeding, maksimal diturunkan
sampai systole 140. CVA infark maksimal systole 180  efek
antiaritmia (+)
SP nicardipine (CCB dihydropiridine) 1cc/jam  efek antiaritmia
(-)
MRS HCU Swab Antigen