LAPORAN JAGA

TANGGAL 07/8/2018
Nurul Hidayati
Mega Puspita Sari
 Nama Diagnosis Tindakan Ruang Dokter Jaga
Tn. A Vulnus scissum di auriculla Non Farmakoterapi Rawat jalan dr. Aditya
posterior - Wound toilet
- Povidone iodine
Vulnus ekskoriatum di pedis - Hacting Luar 4
sinistra - Infus RL 20tpm
Farmakoterapi
Vulnus ekskoiatum di - Inj. Dexketoprofen
maleolus lateral dextra 50mg i.v
- Inj. Ranitidin 500mg
i.v
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Umur : 52 th
 TB / BB : 160 cm / 63 kg
 Alamat : Jati dempel / Semarang
 Agama : Islam
 Ruang : Baitussalam 1
 Keluhan Utama
Nyeri pada tangan dan lengan bawah kanan dan kiri, dan tungkai kiri
setelah tersetrum listrik
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital

Primary survey
AIRWAY
• Look : Sianosis (-), otot bantu napas (-), retraksi dinding
dada (-), perdarahan pada hidung (-), perdarahan pada
mulut (-), benda asing (-)
• Listen : Gurgling (-), snoring (-), hoarsness (-), stridor (-),
afoni (-)
• Feel : Deviasi trakea (-), hembusan napas (+)
• SpO2 : 98%

Interpretasi : airway clear

BREATHING
• Look: pernapasan spontan, RR 48x/menit, dada mengembang
simetris, jejas (-)
• Listen : SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
• Feel : fremitus vokal (+/+), krepitasi (-)
• SpO2 : 98%%
Terapi di IGD :
Oksigen dengan Non Rebreathing Mask 12 L/menit
CIRCULATION
• Tekanan Darah: 105/70
• Nadi : 98x/menit, regular, isi dan tegangan kurang
• RR : 48x/menit
• Akral : hangat
• CRT : <2 s
• Perdarahan : Perdarahan aktif yang tampak dari luar (-)

Terapi IGD:
Pasang Darrow catheter
Infus RL Loading 1 lt, lalu maintanance RL 20 tpm + drip Tramadol
DISABILITY
• GCS E4 V5 M6
• Pupil 2mm / 2mm
• Reflek cahaya +/+
EXPOSURE
• Jejas Kepala (-)
• Jejas Leher (-)
• Jejas Thoraks (-)
• Jejas Abdomen (-)
• Luka bakar (+) tungkai kiri, tangan kanan dan kiri
Secondary survey
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 7 Agustus 2018, pasien datang ke IGD RSISA dengan keluhan luka
bakar pada lengan kanan dan kiri. Pasien mengeluhkan luka tsb terasa sangat nyeri dan
terus menerus dan dirasakan semakin bertambah. Keluhan tersebut terjadi dikarenakan
±30 menit SMRS pasien sedang bekerja sebagai tukang lalu memegang besi, kemudian
temannya dari arah atap sedang memasang kabel (instalasi listrik) lalu secara tiba-tiba
pasien tersengat listrik dengan sumber aliran kabel listrik menyentuh besi yang ia pegang
dengan kedua tangannya. Kemudian pasien terpelanting dan tidak sadarkan diri. Pada saat
jatuh, pasien sempat membentur besi pada bagian tungkai kirinya. ±2 menit kemudian
pasien sadar dan dibawa ke IGD oleh teman-temannya. Pada saat jatuh terpelanting
kepala pasien tidak terbentur apapun, mual muntah disangkal, pasien merasakan sedikit
sesak (+) dan belum BAK dari saat kejadian
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien mengatakan belum tersengat listrik sebelumnya
 Riwayat pernah dirawat di rumah sakit (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat trauma pada saluran kencing (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

 Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes (-)
 Riwayat alergi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : mesocephal
 Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-)
 Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor
 Telinga : otorhea (-)
 Hidung : simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
 Bibir : simetris, sianosis (-)
 Gigi : lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
 Leher : Deviasi trakhea (-), pembesaran KGB (-),
 Thoraks
Inspeksi : simetris, nafas tertinggal (-), masa (-), jejas (-)
Palpasi : fremitus fokal simetris kanan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+), tidak ada suara tambahan nafas
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : Perut datar, tidak terdapat benjolan, kemerahan (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) , metallic sound (-)
 Perkusi : timpani , tidak ada pembesaran organ
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Ektremitas : hangat
 Sianosis (-), Edema (-), Capillary refill < 2 detik
STATUS LOKALIS:
STATUS LOKALIS:
STATUS LOKALIS:
Status Lokalis
 Regio Manus dextra
Look : diskontinuitas jaringan bentuk tak teratur, ukuran +
5x2x0,5cm, dasar dermis, warna lebih pucat dari kulit sekitar,
sekitar luka hematom (-), oedem (-), kontaminasi (+)
Feel : teraba hangat (+), pulsasi a.radialis dextra (+)
Movement: ROM manus dextra terbatas, krepitasi (-).
Status Lokalis
 Regio Antebrachii Sinistra
Look : diskontinuitas jaringan bentuk tak teratur, ukuran +
8x3x0,3cm, dasar dermis, warna lebih pucat dari kulit sekitar,
sekitar luka hematom (-), oedem (-), kontaminasi (+)
Feel : teraba hangat (+), krepitasi (-)
Movement: ROM wrist joint dn elbow joint dextra terbatas.
Status Lokalis
 Regio Manus Sinistra
Look : diskontinuitas jaringan multiple digiti 2 distal ukuran +
1x0,3x0,2, digiti 3 medial + 0,5x0,2x0,1 , digiti 4 distal +
0,3x0,1x0,1, bentuk luka tak teratur, dasar dermis, warna lebih
pucat dari kulit sekitar, sekitar luka hematom (-), oedem (-),
kontaminasi (+)
Feel : teraba hangat (+), pulsasi a.radialis dextra (+)
Movement: ROM manus sinistra terbatas, krepitasi (-).
 Regio Cruris sinistra
Look : diskontinuitas jaringan, bentuk luka tak teratur, ukuran
±5x3x0,5 cm, dasar dermis, warna hiperpigmentasi dari kulit
sekitar, sekitar luka hematom (-), oedem (+), kontaminasi (+)
Feel : teraba hangat (+), pulsasi a.dorsalis pedis (+)
Movement: ROM ankle sinistra terbatas, krepitasi (-).
Diagnosa Klinis
Combustio e.c listrik gr II 4,5%

Dasar penegakkan diagnosis :

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Penghitungan derajat luka bakar
Pemeriksaan Laboratorium (Pre
Operasi)
Pemeriksaan 07/082018 Nilai Normal

Haemoglobin 15,2 13,2 – 17,3 g/dl

Hematokrit 45,6 (H) 33 – 45 %

Leukosit 10.760 (H) 3.8 – 10,6 ribu/uL

Trombosit 300.000 (N) 150 – 440 ribu/uL

 Pemeriksaan Laboratorium (Pre
Operasi)

Pemeriksaan Hasil Kontrol Nilai normal hasil Nilai

normal
kontrol
APTT 20,9 27,6 21,8 – 28,0 Detik 21,1 – 28,5
Detik
PPT 9,0 10,2 9,3 – 11,4 Detik 9,3 -12,5
Detik
HbsAg
Non Reaktif
kualitatif
GDS 157 75-100 mg/dl
 Pemeriksaan Laboratorium (Pre
Operasi)
Hematology Hasil Nilai Normal
(07/08/2018)

KIMIA

Creatinin Darah 1,21 0.6 – 1,3 mg/dl

Ureum 19 10 – 50 mg/dl

SGOT 47 0 - 50 U/l

SGPT 25 0 – 50 U/l
 EKG

Interpretasi : Sinus Takikardi

TATALAKSANA IGD RS TATALAKSANA BANGSAL
SULTAN AGUNG: SULTAN AGUNG:
• Loading RL 500 cc • Infus RL 30 tpm
• Maintence RL 20 tpm • Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam
• Drip tramadol 100 mg • Inj ketorolac 30 mg / 12 jam
• Inj cefotaxim 1 gr • Burnazin zalf sue/ 24 jam
• DC

PENGOBATAN DI RUMAH
• Clindamysin 300 mg/ 12 jam
po
•Ketoprofen 100 mg/ 12 jam
po
• Burnazin zalf sue/24 jam
TERIMAKASIH