Laporan Kasus

Perempuan usia 40 tahun

dengan Syndroma Lupus
Erythrematosus
z

Oleh:
Ardiya Oktama
22010117210001

Pembimbing:
dr. Yora Nindita, M.Sc
 IDENTITAS
z

 Nama : Ny. S
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 40 tahun
 Alamat : Semarang
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status pernikahan : Menikah
RIWAYATz PENYAKIT
SEKARANG

Keluhan Utama : lemas seluruh tubuh

Seorang perempuan, usia 40 tahun, datang dengan keluhan lemas seluruh tubuh. Lemas
dirasakan sejak kira-kira 1 bulan yang lalu, dan memberat 1 hari SMRS. Lemas awalnya
ringan, makin lama makin memberat. Selain demam, pasien juga merasakan nyeri sendi
bahu dan siku sejak 1 bulan, dan memberat 6 hari SMRS. Nyeri memberat saat bahu
digerakkan, dan membaik jika diistirahatkan. Pasien juga mengeluhkan demam dan nyeri
kepala sejak 5 hari yll, yang membaik setelah minum obat panas. Selain itu, pasien
menyampaikan bahwa ada bercak-bercak kemerahan di daerah pipi, lengan atas kanan
dan kiri, punggung, telapak tangan dan telapak kaki, yang muncul sejak kira-kira 6 bulan
yll.
Riwayat Penyakit Dahulu
z seperti ini sebelumnya (-)
Riwayat penyakit

Riwayat alergi (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM pada keluarga (-)

Riwayat Alergi pada keluarga (-)

Riwayat Hipertensi pada keluarga (-)

Riwayat penyakit jantung pada keluarga (-)

Riwayat penyakit ginjal pada keluarga (-)

Riwayat alergi (-)

 z

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

• Pasien tinggal Bersama dengan suami dan 1 anaknya, pasien adalah ibu rumah
tangga dan suami pasien bekerja sebagai wiraswasta biaya Kesehatan pasien
ditanggun oleh JKN non PBI.
Kesan sosial ekonomi : cukup
 Pemeriksaan
z Fisik

Status Generalis
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda - tanda vital
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 90 kali / menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
Frekuensi napas : 20 kali / menit, irama dan kedalaman napas
normal
Suhu : 37,9oc (axillar)
VAS :5
 Kepala Hidung
Rambut rontok Discharge (-),
napas cuping hidung
(-),
Wajah
Mata Tampak bercak kemerahan (+)
Konjungtiva palpebra anemis (+/+), butterfly rash
sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-),
pupil bulat isokor (2mm/2mm)
Mulut
Bibir pucat (-), sianosis (-),
Telinga ulkus mulut (-)
Discharge (-/-)
Kulit
Leher Turgor kembali cepat, ikterik (-),
Trakea di tengah, bercak kemerahan (+) lengan
pembesaran KGB (-) atas,, telapak tangan, telapak
kaki
Tenggorokan
Tonsil T1-T1, faring hiperemis Axilla
(-), Pembesaran KGB (-/-)
Nyeri telan (-)
Thoraks
Simetris saat statis dan dinamis, bentuk normal, sela iga melebar (-), retraksi (-),
venektasi (-)

Paru Depan dan Belakang

Inspeksi : Simetris statis dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan =
kiri
Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
Paru : SD vesikuler (+), ronkhi (-), friction rub (-)
kanan : SD vesikuler (+), ronkhi (-), friction rub (-)
Paru kiri
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra, kuat angkat, tidak
Perkusi melebar
Auskultas : konfigurasi jantung dalam batas normal
i : suara jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
 z

Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
z

Ekstremitas

Superior Inferior

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Ruam Kulit +/+ +/+
Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”
 Status Lokalis
z
 Bahu
 Inspeksi : bengkak (+/+), kemerahan (-/-)
 Palpasi : nyeri tekan (+/+), nyeri gerak (+/+),
perabaan hangat (+/+)
 Pada pemeriksaan ROM aktif dan ROM pasif
tidak terdapat keterbatasan gerak sendi (fleksi,
ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi internal, rotasi
eksternal)

 Siku
 Inspeksi : bengkak (+/+), kemerahan (-/-)
 Palpasi : nyeri tekan (+/+), nyeri gerak (+/+),
perabaan hangat (+/+)
 Pada pemeriksaan ROM aktif dan ROM pasif
tidak terdapat keterbatasan gerak sendi (fleksi,
ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi internal, rotasi
eksternal)
 PEMERIKSAAN
z
PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 10,3 g/dL 12.00 – 15.00
Hematokrit 33 % 35-47
Eritrosit 4,1 10^6/µL 4.4-5.9
MCH 29,1 Pg 27.00-32.00
MCV 83 fL 76-96
MCHC 33,2 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 2,1 10^3/µL 3.6-11
Trombosit 90 10^3/µL 150-400
RDW 13,3 % 11.60-14.80
 PEMERIKSAAN
z
PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Kimia klinik
GDS 100 mg/dL 80-160
SGOT 18 U/L 15-34
SGPT 36 U/L 15-60
Albumin 3,5 g/dL 3,4-5,0
Kreatinin 0,9 mg/dL 0,6-1,3
Elektrolit
Natrium 136 mmol/L 136-145
Kalium 4,4 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 100 mmol/L 98-107
Pemeriksaan
z Laboratorium
Hasil Nilai Normal
Urin Lengkap
Warna Kuning muda
Kejernihan Jernih
Berat jenis 1.015 1.003 – 1.025
pH 7,1 4.8 – 7.4
Protein NEG NEG
Reduksi NEG NEG
Urobilinogen NEG NEG
Bilirubin NEG NEG
Aseton NEG NEG
Nitrit NEG NEG
 DIAGNOSIS
z

Sindroma Lupus Eritomatosus

DIAGNOSIS BANDING

Purpura trombositopeni idiopatik

Artritis rheumatoid
Sindroma antifosfolipid primer
 z Tatalaksana

IpDx :S:-
O:-
IpRx :
- Na Diclofenac 50 mg 1x2 PO
- Parasetamol 500 mg 1x3 PO
- Rujuk Ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam
IpMx : Keadaan umum, ttv, nyeri
IpEx :
- Menjelasakan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Menjelaskan kepada pasien untuk tidak terlalu banyak terpapar sinar matahari dan selalu
menggunakan krim pelindung sinar matahari, baju lengan panjang serta menggunakan payung
- Menjelaskan kepada pasien mengenai efek penggunaan steroid jangka panjang terhadap
pasien.
 PUSKESMAS
z JL, Tembalang, Kota Semarang
Telp. (024) xxxxxxx
Semarang, 16 Ferburari 2021

R/ Na Diclofenac 50 mg no.X
S. 2 dd tab I
R/ Paracetamol 500 mg tab no.X
S. 3 dd tab I prn bila demam

Pro : Ny. S
Usia: 40 tahun
Alamat : Tembalang
Dokter
z
Surat Rujukan
PUSKESMAS SEMARANG
Jl. Mawar No 13 Semarang
Telp. (0274) 3121830
 
Semarang, 16 Februari 2021
 
Yth. dr. Sp.PD
di RSND
 
Dengan hormat, mohon tatalaksana lebih lanjut,atas pasien :
Nama : Ny.S
Usia : 40 tahun
Diagnosis : Sistema Lupus Eritematosus
Tatalaksana yang sudah diberikan : Na diclofenac 2x50mg,
Parasetamol 3 x 500  
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.
 

 
dr. A
 
z

TERIMA KASIH