LAPORAN KASUS

OD SUBLUKSASIO IOL + ODS PSEUDOFAKIA

Pembimbing :

dr. Irastri Anggraini, Sp.M

Disusun oleh :

406

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

PERIODE 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus :

OD Subluksasio IOL + ODS Pseudofakia

Disusun oleh :

406

Pembimbing

dr. Irastri Anggaini, Sp.M

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang

Fakultas Kedokteran UniversitasTarumanagara

Semarang, 15 Desember 2023

dr. Irastri Anggraini, Sp.M

 Bab I

IDENTITAS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Ny. N
Tanggal Lahir : 08/05/1965
Usia : 58 tahun
Alamat : Semarang
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir :-
Tanggal masuk RS : 12 Desember 2023
Tanggal pemeriksaan : 12 Desember 2023

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada 12 Desember 2023 jam 13.30 di bangsal Arimbi
Keluhan utama : Mata Buram

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dari Poli Mata RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dengan keluhan mata kanan
buram sejak 2-3 tahun belakangan yang memberat sejak 2 minggu ini. Pasien merasakan
buram seperti berkabut. Penglihatan menyempit dan mata merah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku pernah menjalani operasi Katarak pada mata kanannya di Telogorejo 2 tahun
yang lalu, setelah dilakukan operasi tersebut pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan.
Pasien juga memiliki riwayat hipertensi tetapi tidak rutin konsumsi obat. Pasien memiliki
riwayat penggunaan kacamata dengan minus 9 dan plus tetapi sekarang sudah tidak memakai
kacamata lagi. Mata kiri pasien pasien tidak dapat melihat sejak tahun 1983 akibat
kecelakaan kerja. Saat itu pasien sedang bekerja charge AKI, tetapi AKI tersebut meledak
dan mengenai mata kirinya sehingga tidak bisa melihat. Saat itu pasien dirawat di RS
William Booth. Riwayat kencing manis, asma, jantung, paru dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga dan lingkungan :

Tidak ada yang pernah mengalami keluhan serupa seperti pasien. Riwayat kencing manis,
darah tinggi, asma, jantung, paru dan alergi dikeluarga disangkal

Riwayat Pengobatan :

Pasien berobat ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 7 Desember 2023 dan
disarankan untuk dilakukan operasi minggu depannya, sehingga pasien baru datang hari ini
untuk menjalani operasi besok.

Riwayat kebiasaan :

Pasien makan 3x sehari dengan lauk pauk bervariasi. Nafsu makan pasien tidak berubah sejak
sakit. Pasien menyangkal penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 12 Desember 14.00 WIB pemeriksaan dilakukan di bangsal Arimbi.
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E 4 V5 M6)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 127/71 mmHg
Frekuensi Nadi : 88 x/menit, regular, isi cukup
Frekuensi Napas : 20 x/menit, regular
Suhu Tubuh : 36,0 oC
Pemeriksaan Sistem

Kepala
Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata, rambut tidak mudah dicabut, tidak teraba
benjolan di kepala, nyeri tekan (-)

Mata
Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-), pupil bulat isokor, diameter 3
mm, refleks cahaya +/+, kornea jernih

Mulut

Lidah kotor (-), lidah kering (-) dinding faring posterior hiperemis (-), Tonsil T1-T1 tidak
hiperemis

Telinga
Normotia, liang telinga lapang +/+, sekret -/-, serumen -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan
mastoid -/-, nyeri tarik aurikula-/-

Hidung
Bentuk normal, deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), sekret -/-, darah -/-, mukosa
hiperemis -/-

Leher
Trakea letak di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, nyeri tekan (-). Tidak ada
pembesaran KGB submandibula, cervical, supra-infraclavicula, nyeri tekan (-)

Thoraks

Paru :

I: Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris kanan dan kiri saat diam maupun bernafas

P: Stern fremitus kanan-kiri sama kuat di seluruh lapang paru

P: Sonor pada kedua lapang paru bagian atas

A: Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-) kasar, wheezing (-/-)

Jantung:
I: Ictus cordis tidak tampak

P: Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

P: Batas jantung dalam batas normal

A: Bunyi jantung I dan II normal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak datar, striae (-), tatoo (-), bekas luka (-), spider naevi (-), caput
medusae (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
Palpasi : Defans muscular (-), nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), mcburney sign (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), patrick sign (-),
kontrapatrick (-)

Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
¿
Akral hangat, edema (−¿−−¿−¿ ¿ −¿− ¿ ¿
¿ ), Pitting Oedema ( −¿−¿ ¿ ), sianosis (-), CRT<2
detik, palmar eritema (-)/(-)

Tulang Belakang
Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-), opistotonus (-), gibbus (-)

Kulit
Sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Status Ophtalmologi
 OD
1/60
Gerakan bola mata normal,
eksotalmus (-), endotalmus
(-), strabismus (-)
Benjolan (-), hiperemis (-),
ptosis (-), ektropion (-),
entropion (-), sikatrik (-),
edema (-)
Benjolan (-), hiperemis (-),
ektropion (-), entropion (-),
edema (-)
Injeksi konjungtiva (-),
Kemosis (-), injeksi siliar
(-), sekret (-), perdarahan
subkonjungtiva (-).
Putih, Hiperemis (-), edema
(-)
Edema kornea (-), jernih
Jernih dan cukup, hifema (-),
hipopion (-)
Coklat tua, sinekia (-), nodul
(-), neurovascular (-)
Bentuk bulat, reguler, letak
sentral, reflek cahaya
OS
Visus NLP
Bulbus Oculi Gerakan bola mata normal,
eksoftalmus (-),
endoftalmus (-), strabismus
(-)
Palpebra Superior Benjolan (-), hiperemis (-),
ptosis (-), ektropion (-),
entropion (-), sikatrik (-),
edema (-)
Palpebra Inferior Benjolan (-), hiperemis (-),
ektropion (-), entropion (-),
edema (-)
Konjungtiva Injeksi konjungtiva (+),
Kemosis (-), injeksi siliar
(-), sekret (-), perdarahan
subkonjungtiva (-).
Sklera Putih, Hiperemis (-), edema
(-)
Kornea Edema kornea (+) Jernih
COA Jernih dan cukup, hifema (-),
hipopion (-)
Iris Coklat tua, sinekia (-), nodul
(-), neurovascular (-)
Pupil Bentuk bulat, reguler, letak
sentral, reflek cahaya
 langsung dan tidak langsung langsung dan tidak langsung
(-) (+)
Jernih, luksasio (-), afakia Lensa Jernih, luksasio (-), afakia
(-), IOL (+), tampak (-), IOL (+) tampak di
Desenterasi IOL (+), tempat, shadow test (+)
Shadow test (+)
dbn Refleks Fundus dbn
10 mmHg TIO 11 mmHg

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (07/12/2023)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi

Hb 12,4 11,7 – 15.5 g/dl

Ht 38,2 35-47 %

Leukosit 10,2 3,6-11 Ribu/ul

Trombosit 441 150-400 Ribu/ul

Kimia

GDS 96 70 - 110 mg / dL

Ureum 20,7 17,0 - 43,0 mg / dL

Kreatinin 1,1 0,50 – 0,80 mg / dL

APTT Kontrol 27 - Detik

APTT Pasien 31,6 26-34 Detik

PT Kontrol 12,3 - Detik

PT Pasien 10,9 11-15 Detik

Natrium 139 135-147 mEq/L

Kalium 3.7 3,5-5,0 mEq/L

 Kalsium 1,24 1,00-1,15 mEq/L

Imunoserologi

HbSAg Non-Reaktif Non-Reaktif

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA (07/12/2023)

Interpretasi:

 Cor : CTR >50%, Apeks melebar ke laterokaudal

 Pulmo: Corakan Vaskuler meningkat, Tampak bercak pada kedua perihiler
 Diafragma dan Sinus Kostofrenikus kanan kiri normal
 Tulang dan soft tissue baik

Kesan:

 Kardiomegali LVH
  Gambaran Bronkopneumonia
 Opasitas lobulated batas sebagian tegas tepi regular pada pericardial kanan  DD:
Mass, pneumonia, diaphragmatic eventration

IV. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 58 tahun dengan keluhan mata kanan buram
sejak 2-3 tahun belakangan yang memberat sejak 2 minggu ini. Pasien merasakan buram
seperti berkabut. Penglihatan menyempit dan mata merah disangkal. Pasien mengaku pernah
menjalani operasi Katarak pada mata kanannya di Telogorejo 2 tahun yang lalu, setelah
dilakukan operasi tersebut pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan. Pasien juga memiliki
riwayat hipertensi tetapi tidak rutin konsumsi obat. Pasien memiliki riwayat penggunaan
kacamata dengan minus 9 dan plus tetapi sekarang sudah tidak memakai kacamata lagi. Mata
kiri pasien pasien tidak dapat melihat sejak tahun 1983 akibat kecelakaan kerja. Saat itu
pasien sedang bekerja charge AKI, tetapi AKI tersebut meledak dan mengenai mata kirinya
sehingga tidak bisa melihat. Saat itu pasien dirawat di RS William Booth. Pasien sudah
berobat ke poli mata RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 7 Desember 2023 dan
disarankan untuk dilakukan operasi tanggal 13 Desember 2023.

Pada permeriksaan fisik didapatkan KU tampak sakit sedang, tekanan darah 127/71, nadi
88x/menit, frekuensi napas 20x/menit dan suhu tubuh 36,0 0C. Status ophtalmologis
didapatkan VOD 1/60, VOS NLP, dan Desenterasi IOL OD

Pada permeriksaan labolatorium didapatkan thrombositosis, hiperkalsemia, serta peningkatan

creatinine.

VI. DIAGNOSIS KERJA

 OD Subluksasio IOL + ODS Pseudofakia

VII. DIAGNOSIS BANDING

 ODS Afakia
 Glaukoma Sudut terbuka

VIII. PENATALAKSANAAN
PO/IO :
 Polidemisin ED tiap 2 jam OD
  Levo ED tiap 2 jam OD
 Eyefresh plus ED tiap 2 jam OD
 Vitrolenta 4x1 OD
 Methylprednisolone 2x 8 mg PO
 Ciprofloxacin 2x 1 tab PO
 Glauseta 3x250 mg
 Paracetamol 3x500 mg
 Lisinopril 1x10 mg pagi PO
 Amlodipin 1x10 mg malam PO
Non-Farmakologi:
 Pro OD Explant IOL + secondary Implant Iris Clip dengan GA
o Telah Dilakukan pada tanggal 13 Desember 2023 dengan durasi 50 menit,
tatalaksana selanjutnya:
 Perban di buka jam 4 sore  langsung ditetesi obat setiap 2 jam
sampai jam 10 malam  tutup perban
 Polidemisin ED tiap 2 jam OD
 Levo ED tiap 2 jam OD
 Eyefresh plus ED tiap 2 jam OD
 Analgetik sesuai Sp.An
 Metilprednisolon 2x8 mg
 Ciprofloxacin 2x1 tab
 Kontrol poli Amarta besok pagi  tunggu telepon

IX. FOLLOW-UP
14/12/2023 :
S : Hipertensi Post Op
O : TD: 161/69
N: 81x/menit
Luka operasi tampak baik
TIO OD: OVR, OS: 12 mmHg
Thorax, Abdomen dbn
A : Hipertensi Post OP
P : Amlodipin 1x10 mg malam
Lisinopril 1x10 mg pagi

X. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia ad malam