LAPORAN KASUS

PROPTOSIS ET CAUSA THYROID-ASSOCIATED

OPHTHALMOPATHY (TAO) PADA WANITA USIA 53 TAHUN

Oleh:
Nadya Siti Syara
I4061192059

Pembimbing
dr. Nassa Rachmatika Meylani, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2022
 BAB I
PENDAHULUAN
Proptosis merupakan keadaan bergesernya posisi bola mata ke anterior, yang
dapat terjadi pada satu atau kedua mata. Dinding orbita yang tersusun atas tulang-
tulang orbita yang keras menyebabkan lesi abnormal apapun yang menambah volume
intraorbita akan mendesak bola mata ke anterior. Berbagai etiologi penyebab proptosis
antara lain adalah tumor, inflamasi, infeksi, trauma, maupun malformasi vaskular
yang terdapat di retrobulbar.1
Proptosis dapat terjadi pada anak-anak dan dewasa. Pada anak-anak, proptosis
unilateral dapat disebabkan oleh hemangioma kapiler, rabdomiosarkoma, glioma, dan
selulitis orbita. Proptosis bilateral pada anak dapat terjadi akibat infiltrasi leukemia
dan neuroblastoma. Pada dewasa, proptosis bilateral paling sering terjadi pada
Thyroid eye disease (TED) dan dapat juga terjadi pada non-specific orbital
inflammation (NSOI atau pseudomotor orbita), limfoma maligna, tumor metastasis,
infiltrasi leukemia, maupun fistula atau trombosis sinus kavernosus.1
Thyroid eye disease dapat juga disebut thyroid associated orbitopathy (TAO)
merupakan kondisi autoimun yang dihubungkan dengan status kadar tiroid yang tidak
normal, dimana terdapat inflamasi berat yang menyebabkan remodelling jaringan
orbita, termasuk akumulasi makromolekul ekstraseluler dan lemak. Di Amerika
Serikat, angka kejadian per tahun untuk thyroid eye diseases diperkirakan sekitar 16
per 100.000 penduduk untuk perempuan dan 3 per 100.000 penduduk untuk laki-laki.
Rasio perempuan dibanding laki-laki adalah 9,3:1 pada pasien dengan oftalmopati
sedang dan 1.4:1 pada oftalmopati berat. Dominan lebih tinggi pada wanita
berhubungan dengan insiden hipertiroidisme yang lebih tinggi pada wanita.2
Gejala thyroid eye disease dapat berupa mata kering, mata merah, diplopia,
nyeri pada gerakan mata dan perubahan kosmetik. Tanda- tanda meliputi: proptosis
(exophthalmos), retraksi kelopak mata, kemosis, injeksi konjungtiva, prolaps lemak
orbital, keratopati, pembengkakan periorbital, miopati restriktif mulanya melibatkan
muskulus rektus inferior, kemudian melibatkan otot-otot rektus yang lain dan
neuropati optik. Namun, tanda klinis yang paling umum adalah retraksi kelopak mata
(terjadi pada 90% pasien dengan TED), diikuti oleh exophthalmos (60%) dan
pembatasan gerakan mata (40%). Dua tanda paling serius adalah neuropati optik dan
keratopati paparan karena keduanya dapat menyebabkan kebutaan secara tiba-tiba dan
karena itu keadaan darurat mata.2
Pada pasien hipertiroid dengan oftalmopati Grave ataupun terdapat faktor
resiko terjadinya oftalmopati, maka harus dilakukan tindakan untuk mencapai keadaan
eutiroid secepatnya. Terapi dengan steroid digunakan pada pasien dengan inflamasi
berat ataupun adanya neuropati optik akibat kompresi. Steroid dapat menurukan
produksi mukopolisakarida oleh fibroblas. Steroid diberikan melalui intravena secara
pulse therapy (mis. Metilprednisolone 1 g 2 hari sekali selama 3-6 kali pemberian).
Radiasi orbita dilakukan pada pasien dengan gejala sedang hingga berat, adanya
diplopia, dan kehilangan penglihatan. Pembedahan dilakukan selama masa penyakit
tenang, kecuali bila terdapat neuropati optik kompresi ataupun adanya pajanan kornea
yang berat.2
 BAB II
PENYAJIAN KASUS
2.1 Identitas
Nama : Ny. TC
Tanggal lahir (umur) : 3 April 1969 (53 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Alamat : Jl. Adicusipto, Pontianak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Periksa : 16 Desember 2022
2.2 Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama
Kedua mata terasa menonjol.
2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS UNTAN dengan keluhan kedua mata terasa menonjol sejak
±1 tahun yang lalu, mata kiri terasa lebih menonjol daripada mata kanan. Pasien
awalnya tidak menyadari hal tersebut dan baru menyadarinya saat keluarga pasien
memberitahunya bahwa pada saat tidur mata pasien nampak sedikit terbuka.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah mata merah, mata terasa perih dan
berair, mata terasa gatal dan pandangan berbayang. Selain itu, pasien juga mengeluhkan
penglihatan mata sebelah kanan terasa buram sejak ±6 bulan lalu dan terasa semakin
memberat. Pasien datang berobat ke RS Untan karena merasa keluhannya sudah
mengganggu aktifitasnya sehari-hari. Pasien juga mengatakan bahwa ia memiliki
riwayat penyakit hipertiroid sejak >1 tahun lalu dan rutin kontrol ke Dokter Spesialis
Penyakit Dalam.
2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertiroid sejak >1 tahun lalu dan rutin kontrol ke
dokter spesialis penyakit dalam. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkal.
Pasien menggunakan kacamata membaca sejak ±3 tahun yang lalu.
2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan serupa pada keluarga. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus
pada keluarga di sangkal. Riwayat penyakit mata pada keluarga juga disangkal.
2.2.5 Riwayat Pengobatan
Pasien mendapatkan pengobatan Thyrozol dan Propanolol dari Dokter Spesialis
Penyakit Dalam sejak setahun yang lalu, serta mendapatkan Polynel dan Ocufresh dari
Dokter Spesialis Mata sejak 3 bulan yang lalu.
2.2.6 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat secara asuransi BPJS. Pasien merupakan ibu rumah tangga yang
masih aktif melakukan berbagai pekerjaan di rumah.
2.3 Pemeriksaan Fisik
2.3.1 Status Generalis (16/12/2022, Pukul 10:00)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital:
a. Tekanan Darah : 154/90 mmHg
b. Nadi : 75 x/menit
c. Respiration Rare : 18 x/menit
d. Suhu : 36,8 0C
e. Kepala : Normocephali
f. Telinga, Hidung, tenggorokan : Tidak diperiksa
g. Thoraks : Tidak diperiksa
h. Abdomen : Tidak diperiksa
i. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
3.3.2 Status Oftalmologi (16/12/2022, Pukul 10:00)
1.Visus
Okuli Dekstra Okuli Sinistra
6/60 Visus 6/6
- Proyeksi -
- Koreksi dan Addisi -
- Pinhole -
2.Kedudukan Bola Mata
Okuli Dekstra Okuli Sinistra
Tidak ada Eksoftalmus / Ptosis +
 Tidak ada Enoftalmus Tidak ada
Tidak ada Lagoftalmus Tidak ada
Tidak ada Deviasi Tidak ada
Baik ke semua arah, tanpa Gerakan bola mata Baik ke semua arah, tanpa
hambatan hambatan
 3.Pemeriksaan Fisik (16/12/2022, Pukul 10.00)
Okuli dekstra
Palpebra Pergerakan (+), ptosis (-),
superior dan lagoftalmos (-), edema (-),
inferior eritema (-), nyeri tekan (-),
ektropion (-), entropion (-),
trikiasis (-), sikatriks (-),
fisura palpebra dalam batas
normal
Konjungtiva Hiperemis (-), Folikel (-),
palpebra Papil (-), Sikatriks (-),
Anemis (-), Kemosis (-)
Konjungtiva Sekret (-), injeksi konjungtiva Sekret (-), injeksi konjungtiva
bulbi (+), injeksi siliar (-),
penebalan epitel konjungtiva
(-), nodul (-), perdarahan
subkonjungtiva (-)
Sklera Warna putih, Ikterik (-), nyeri
tekan (-)
Kornea Permukaan jernih dan licin,
edema (-), infiltrat (-), ulkus
(-), perforasi (-), sikatriks (-),
arkus senilis (+)
Camera oculi Kesan dalam, hipopion (-),
anterior hifema (-)
Iris dan pupil Iris : berwarna coklat, pupil :
bulat, diameter ± 3 mm,
isokor, reflek cahaya
Okuli sinistra
Pergerakan (+), ptosis (+),
lagoftalmos (-), edema (-),
eritema (-), nyeri tekan (-),
ektropion (-), entropion (-),
trikiasis (-), sikatriks (-),
fisura palpebra dalam batas
normal
Hiperemis (), Folikel (-),
Papil (-), Sikatriks (-), Anemis
(-), Kemosis (-)
(+), injeksi siliar (-), penebalan
epitel konjungtiva (-), nodul
(-), perdarahan subkonjungtiva
(-)
Warna putih, Ikterik (-), nyeri
tekan (-)
Permukaan jernih dan licin,
edema (-), infiltrat (-), ulkus
(-), perforasi (-), sikatriks (-),
arkus senilis (+)
Kesan dalam, hipopion (-),
hifema (-)
Iris : berwarna coklat, pupil :
bulat, diameter ± 3 mm,
isokor, reflek cahaya langsung
 langsung (+), refleks cahaya
tidak langsung (+), RAPD (-)
Lensa Jernih, Shadow Test (-)
TIO Palpasi: N
Lapang pandang Dalam batas normal
(+), refleks cahaya tidak
langsung (+), RAPD (-)
Jerni, Shadow Test (-)
Palpasi: N
Dalam batas normal
2.4 Resume
Pasien datang dengan keluhan kedua mata terasa menonjol sejak ±1 tahun yang
lalu, mata kiri terasa lebih menonjol daripada mata kanan. Saat tidur mata pasien
nampak sedikit terbuka. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah mata merah, mata
terasa perih dan berair, mata terasa gatal dan pandangan berbayang. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan penglihatan mata sebelah kanan terasa buram sejak ±6 bulan lalu
dan terasa semakin memberat. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit
hipertiroid sejak >1 tahun lalu dan rutin kontrol ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
Sejak 3 bulan lalu pasien juga rutin kontrol ke Dokter Spesialis Mata dan merasa bahwa
tonjolan di kedua mata mulai berkurang, terutama di mata sebelah kanan.

2.5 Diagnosis Kerja

1. ODS: Proptosis et causa thyroid associated orbitopathy (TAO)
2.6 Diagnosis Banding
1. Orbital myositis
2. Cavernous sinus thrombosis
3. Metastatic neuroblastoma
4. Orbital Cellulitis
2.7 Saran Pemeriksaan Penunjang
1.CT-Scan
2.Cek Laboratorium (darah lengkap, TSH, T3, fT4)
2.8 Penatalaksanaan
Medikamentosa:
a. Tetes mata Fluorometholone 1mg dan Neomycin 3,5mg (4x1 ODS)
b. Tetes mata Sodium chloride 4,4mg dan Potasium Chloride 0,8mg (6x1 ODS)
2.9 Prognosis

Okuli dekstra Okuli sinistra

Ad Vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Fungsionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Proptosis
3.1.1. Definisi
Proptosis merupakan keadaan bergesernya posisi bola mata ke anterior,
yang dapat terjadi pada satu atau kedua mata. Dinding orbita yang tersusun atas
tulang-tulang orbita yang keras menyebabkan lesi abnormal apapun yang
menambah volume intraorbita akan mendesak bola mata ke anterior. Berbagai
etiologi penyebab proptosis antara lain adalah tumor, inflamasi, infeksi,
trauma, maupun malformasi vaskular yang terdapat di retrobulbar.1
Proptosis dapat terjadi pada anak-anak dan dewasa. Pada anak-anak,
proptosis unilateral dapat disebabkan oleh hemangioma kapiler,
rabdomiosarkoma, glioma, dan selulitis orbita. Proptosis bilateral pada anak
dapat terjadi akibat infiltrasi leukemia dan neuroblastoma. Pada dewasa,
proptosis bilateral paling sering terjadi pada Thyroid associated orbitopathy
(TAO) dan dapat juga terjadi pada non-specific orbital inflammation (NSOI
atau pseudomotor orbita), limfoma maligna, tumor metastasis, infiltrasi
leukemia, maupun fistula atau trombosis sinus kavernosus.1
3.1.2. Manifestasi Klinis
Anamnesis pada pasien dengan proptosis harus dilakukan dengan teliti
untuk dapat memperkiran etiologi terjadinya proptosis. Onset terjadinya
proptosis penting untuk diketahui. Pada onset akut, perlu diperkiran
penyebabnya adalah inflamasi, infeksi, malformasi vaskular maupun
keganasan. Selulitis orbita biasanya terjadi dengan onset cepat (dalam hitungan
hari) yang disertai dengan tanda-tanda infeksi akut lainnya seperti demam dan
nyeri. onset subakut dapat terjadi pada inflamasi, keganasan maupun lesi jinak.
Onset kronik biasanya terjadi pada lesi jinak maupun lesi kongenital seperti
kista dermoid maupun hemangioma kapiler.1
Pada anamnesis perlu ditanyakan apakah penonjolan bola mata juga
disertai gangguan tajam penglihatan, penglihatan ganda, nyeri, nyeri saat
pergerakan, rasa pegal, mata merah, rasa baal di kulit sekitar mata, maupun
terdengar suara gemuruh di telinga ipsilateral. Selain itu perlu ditanyakan
apakah mata terasa semakin menonjol, membaik, atau hilang timbul, dan
apakah terdapat berbagai keadaan yang dapat memicu terjadinya mata tampak
 lebih menonjol seperti bersin, menangis, maupun kehamilan. Pada pasien
dengan hemangioma kapiler dan malformasi arteri vena, proptosis lebih terlihat
setelah dilakukan manuver valsava.1
Pasien dengan invasi tumor dari sinus paranasal maupun intrakranial
sering kali datang dengan proptosis sebagai keluhan utama. Oleh karena itu,
untuk mengetahui kemungkinan penyebab yang berasal dari luar orbita, perlu
ditanyakan apakah ada keluhan hidung tersumbat, suara sengau, telinga terasa
penuh atau berdenging, sakit kepala maupun riwayat mimisan. Pada keadaan
tertentu, melihat dan membandingkan foto lama pasien dengan keadaan pasien
saat dilakukan pemeriksaan dapat membantu dalam menentukan apakah
terdapat perubahan di periorbita serta memperkirakan onset terjadinya
proptosis.1
Pada pemeriksaan inspeksi pada pasien dengan proptosis, perlu
diperhatikan posisi bola mata, pergerakannya, serta besar dan arah posisinya.
Berdasarkan arah pergeserannya, proptosis dapat bergeser secara aksial
maupun non aksial. Arah proptosis dikatakan aksial apabila pergeseran bola
mata ke arah anterior masih dalam posisi sejajar secara aksial dengan mata
kotralateralnya. Hal ini dapat dipastikan dengan menghubungkan refleks
kornea kedua mata dengan menggunakan penggaris dan membandingkannya
dengan bidang datar.1
Proptosis aksial biasanya disebabkan oleh adanya lesi di dalam konus otot-
otot ekstraseluler (intrakonal) seperti pada hemangioma kavernosa, glioma,
meningioma selaput saraf optic, dan malformasi anterio-vena. Proptosis non
aksial disebabkan oleh lesi diluar konus otot dan arah pergeserannya dapat
memberi gagasan tentang etiologis proptosisnya. Proptosis ke inferomedial
dapat disebabkan oleh kista dermoid maupun tumor kelenjar lakrimal,
sedangkan proptosis ke inferolateral dapat disebabkan oleh mukokel
frontoethmoidalis, adanya abses maupun invasi tumor sinonasal. Proptosis ke
superior dapat terjadi akibat invasi tumor sinus maksila ke lantai orbita yang
dapat mendorong bola mata ke superior. Proptosis ke inferior dapat disebabkan
lesi pada sinus frontalis seperti adanya mukokel, invasi tumor sinus frontalis,
maupun tumor intrakranial.1

3.2 Thyroid Associated Orbitopathy (TAO)

 Thyroid Eye Disease (TED) adalah penyakit radang orbital yang
kompleks, yang dapat mengancam penglihatan, melemahkan dan merusak.
Sebagian besar pasien dengan TED memiliki bukti biokimia hipertiroidisme
dengan penyebab paling umum adalah penyakit Graves. Namun, TED dapat
terjadi pada pasien yang memiliki hypothyroidism (paling sering tiroiditis
Hashimoto) atau euthyroidism.2
Thyroid eye disease dapat juga disebut thyroid associated orbitopathy
(TAO) merupakan kondisi autoimun yang dihubungkan dengan status kadar
tiroid yang tidak normal, dimana terdapat inflamasi berat yang menyebabkan
remodelling jaringan orbita, termasuk akumulasi makromolekul ekstraseluler
dan lemak.2
Di Amerika Serikat, angka kejadian per tahun untuk thyroid eye diseases
diperkirakan sekitar 16 per 100.000 penduduk untuk perempuan dan 3 per
100.000 penduduk untuk laki-laki. Rasio perempuan dibanding laki-laki adalah
9,3:1 pada pasien dengan oftalmopati sedang dan 1.4:1 pada oftalmopati berat.
Dominan lebih tinggi pada wanita berhubungan dengan insiden hipertiroidisme
yang lebih tinggi pada wanita.2
Faktor risiko untuk penyakit ini termasuk jenis kelamin perempuan, usia
menengah dan merokok. Merokok meningkatkan risiko TED sebanyak 7-8 kali
dan mengurangi efektivitas perawatan. Polimorfisme dalam gen seperti antigen
leukosit manusia (HLA), sitotoksik T- limfosit antigen 4 (CTLA4), interleukin
23 reseptor (IL23R), protein tirosin fosfatase non reseptor 22 (PTPN22),
CD40, CD86, thyroglobulin (Tg) dan thyroid stimulating hormone receptor
(TSHR) meningkatkan risiko TED.2
Gejala thyroid associated orbitopathy (TAO) dapat berupa mata kering,
mata merah, diplopia, nyeri pada gerakan mata dan perubahan kosmetik.
Tanda-tanda meliputi: proptosis (exophthalmos), retraksi kelopak mata,
kemosis, injeksi konjungtiva, prolaps lemak orbital, keratopati, pembengkakan
periorbital, miopati restriktif mulanya melibatkan muskulus rektus inferior,
kemudian melibatkan otot-otot rektus yang lain dan neuropati optik. Namun,
tanda klinis yang paling umum adalah retraksi kelopak mata (terjadi pada 90%
pasien dengan TED), diikuti oleh exophthalmos (60%) dan pembatasan
gerakan mata (40%). Dua tanda paling serius adalah neuropati optik dan
keratopati paparan karena keduanya dapat menyebabkan kebutaan secara tiba-
tiba dan karena itu keadaan darurat mata.2
Pada pasien hipertiroid dengan oftalmopati Grave ataupun terdapat faktor
resiko terjadinya oftalmopati, maka harus dilakukan tindakan untuk mencapai
keadaan eutiroid secepatnya. Terapi dengan steroid digunakan pada pasien
dengan inflamasi berat ataupun adanya neuropati optik akibat kompresi.
Steroid dapat menurukan produksi mukopolisakarida oleh fibroblas. Steroid
diberikan melalui intravena secara pulse therapy (mis. Metilprednisolone 1 g 2
hari sekali selama 3-6 kali pemberian). Radiasi orbita dilakukan pada pasien
dengan gejala sedang hingga berat, adanya diplopia, dan kehilangan
penglihatan. Pembedahan dilakukan selama masa penyakit tenang, kecuali bila
terdapat neuropati optik kompresi ataupun adanya pajanan kornea yang berat.
 BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di atas
pasien diagnosa Proptosis e.c. thyroid eye disease. Thyroid eye diseases (TED) dapat
juga disebut sebagai thyroid associated orbitopathy (TAO), atau orbitopathy
dystyroid. Penyakit ini didefinisikan sebagai suatu kondisi autoimun yang
dihubungkan dengan status kadar tiroid yang tidak normal, dimana terdapat inflamasi
berat yang menyebabkan remodelling jaringan orbita, termasuk akumulasi
makromolekul ekstraseluler dan lemak. Kondisi ini ditandai dengan retraksi kelopak
mata, proptosis (penonjolan bola mata ke luar), miopati ekstraokluler restriktif, dan
neuropati optik.2
Lagoftalmus umumnya terjadi karena paresis otot orbikularis okuli, akibat
kerusakan cabang saraf zigomatik dan temporal wajah (n.VII) sehingga
menghilangkan efek proteksi kornea dan drainase lakrimal. Kerusakan permukaan
okular dengan gejala mata kering adalah manifestasi yang sering ditemukan sebelum
gejala klasik pada mata muncul. Prevalensi mata kering pada TED adalah 61,9% -
65,2% pasien. Masalah mata kering juga berkaitan dengan eksposur dari permukaan
okular yang meningkatkan evaporasi air mata. Keratitis Eksposur terjadi akibat
adanya penyakit lain yang terkait dengan gangguan fungsi berkedip atau terbatasnya
penutupan kelopak mata. Gejala keratitis eksposur hampir sama dengan tanda dan
gejala mata kering. Gejala tersebut meliputi sensasi benda asing pada mata dan
penglihatan silau.3
Pasien ini mendapat terapi Fluorometholone 1mg dan Neomycin 3,5mg serta
Sodium chloride 4,4mg dan Potasium Chloride 0,8mg untuk keluhan pada matanya.
Sementara hipertiroidnya mendapat terapi thyrozol dan Propanolol. Fluorometholone
adalah golongan obat kortikosteroid yang dapat digunakan sebagai antiinflamasi pada
berbagai kasus mata. Fluorometholone menghambat respon inflamasi dengan
menekan proses edema, dilatasi dan proliferasi kapiler, migrasi leukosit, deposisi
kolagen, dan pembentukan jaringan parut yang berkaitan dengan peradangan.
Sedangkan Neomycin merupakan antibiotik golongan aminoglikosida. Sodium
chloride 4,4mg dan Potasium Chloride 0,8mg digunakan untuk melumasi dan
menyejukkan mata kering akibat kekurangan sekresi air mata atau teriritasi karena
kondisi lingkungan.3
 BAB IV
KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di atas pasien

diagnosa Proptosis e.c. thyroid eye disease. Penyakit ini didefinisikan sebagai suatu kondisi
autoimun yang dihubungkan dengan status kadar tiroid yang tidak normal, dimana terdapat
inflamasi berat yang menyebabkan remodelling jaringan orbita, termasuk akumulasi
makromolekul ekstraseluler dan lemak. Pada pasien ini ditemukan gejala thyroid associated
orbitopathy (TAO) berupa mata kering, mata merah, serta tanda-tanda meliputi: proptosis
(exophthalmos), retraksi kelopak mata, dan injeksi konjungtiva.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rita S. Sitorus, et al. Buku Ajar Oftalmologi. ed.1 Jakarta: BP FK UI, 2017.
2. Hasibuan NC, Yusran M, Himayani R. Penatalaksanaan Thyroid Eye Disease pada Laki-
Laki Usia 51 Tahun. Majority. 2018;7(3):158-162.
3. Wardani S I. Exposure keratitis in thyroid eye disease. Departemen Ilmu Kesehatan Mata
Universitas Padjajaran. 2018.