Laporan Kasus

Sindrom Nefritik
Pembimbing : dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD
Oleh : Intan Sari, S. Ked
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 15 Oktober – 22 Desember 2019
 Identitas Pasien
Nama •An Laila Sofyatun

Umur •18th

Alamat •Brumbung

Pekerjaan •Pelajar SMA

Tempat Pemeriksaan •Poli Dalam

Tanggal Pemeriksaan •03/12/2019

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 15 oktober 2019 – 22 desember 2019
 Anamnesis

Keluhan
• Sesak
Utama
Keluhan
• Bengkak kedua tungkai
Tambahan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 15 oktober – 22 desember 2019
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 7 hari SMRS, sesak dirasakan
terutama saat malam hari dirasakan semakin memberat saat aktivitas dan harus
tidur menggunakan dua bantal. Pasien juga mengeluh bengkak, bengkak
terutama dimata dan menjalar sampai ke tungkai yang dirasakan hilang timbul
terutama saat pagi hari saat bangun tidur, bengkak berkurang saat siang dan
sore hari. Bengkak tidak disertai rasa nyeri, darah maupun nannah. Pasien juga
mengeluh lemas dan sakit tengkuk juga terkadang dirasakan pasien.
Nyeri saaat BAK juga diakui pasien dan BAK Pasien tidak lampias serta panas
saat BAK. BAK berbusa, demam, batuk, pilek, gigi berlubang, nyeri telinga nyeri
perut, nyeri sendi dan sakit tenggorokan disangkal pasien.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 15 oktober – 22 desember 2019
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Keluhan Serupa (-)
• Riwayat DM (-), Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Penyakit Jantung (-), Penyakit Ginjal (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Keluhan serupa (-)
• Riwayat Hipertensi (+)  Ayah
Riwayat Pengobatan
• Pasien menyangkal sedang mengkonsumsi obat apapun

Riwayat Kebiasaan dan Sosioekonomi

• Konsumsi junkfood + soda (+)
• Konsumsi kopi (+), teh (-), alkohol (-)
• Kebiasaan sering menahan pipis diskolah (+)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 15 oktober – 22 desember 2019
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital
• Tekanan Darah : 160/100 mmHg
• Nadi : 110 x/menit
• Suhu : 36,5C
• Pernapasan : 20 kali/menit

Antropometri
• Berat badan : 48 kg
• Tinggi badan : 160 kg
• IMT : 18.75 (Normal)
Pemeriksaan Fisik
Mata : pandangan
Telinga : gangguan Hidung : simetris,
Kepala : kabur (-/-),
pendengaran (-/-), epistaksis (-),
normocephalic, konjungtiva anemis (-
discharge (-/-), nyeri discharge (-), nafas
malar rash (-) /-), sklera ikterus (-/-)
tekan (-/-) cuping hidung (-)
edema palpebral (-/-)

Mulut : kering (-), Leher: deviasi

sianosis (-), deviasi Tenggorokan : nyeri trachea (-),
lidah (-), sariawan (-), menelan (-), radang pembesaran thyroid
perdarahan gusi (-), tenggorokan (-) (-), pembesaran KGB
stomatitis (-) (-), nyeri tengkuk (-)
 Pemeriksaan Fisik
Paru-paru Jantung
• Inspeksi : bentuk normal, simetris saat • Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
statis dan dinamis, retraksi sela iga (-) • Palpasi : iktus kordis teraba
• Palpasi : stem fremitus sama kuat pada • Perkusi :
seluruh lapang paru • Batas atas jantung di ICS III PSL sinistra
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang • Batas kanan jantung di midsternum
paru
• Batas kiri jantung di ICS V MCL sinistra.
• Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+),
• Auskultasi : bunyi jantung I/II regular,
rhonki (-/-),
murmur (-), gallop (-)
 Ekstremitas Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/-
+/+
Akral dingin -/- -/-
CRT < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Deformitas - -
Petechie -/- -/-
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Inspeksi : datar, spider navy (-), striae (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : shifting dullness (-)
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), balotement
(-), fluid wave (-)

Kulit : Tidak tampak kelainan, turgor kulit baik

KGB : Tidak teraba membesar

Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 9,5 g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 29,40 % 35 – 47
Jumlah leukosit 9,7 /uL 3,6 – 11
Jumlah Eritrosit 4,12 /uL 4,2-5,4
Jumlah Trombosit 325 /uL 150-400

LED 111
Pemeriksaan Penunjang
HITUNG JENIS Hasil Satuan Nilai Normal
Neutrofil 66,8 % 50,0-70,0
Limfosit 22,9(L) % 25,0-40,0
Monosit 5,9 % 2,0-8,0
Eosinofil 4,12 % 2-4
Basofil 0,4 % 0-1
 Pemeriksaan Penunjang
KIMIA KLINIK
GDS 106 mg/dL 70 – 110
Ureum 70,0 (H) mg/dL 17,0 – 43
Creatinin 4,1 (H) mg/dL 0,5 – 0,8
Asam Urat 9,7(H) mg/dL 2,0 – 5,5
Kolesterol Total 251 mg/dL <200
Trigliserida 117 Mg/dL <= 150
PEMERIKSAAN PENUNJANG - EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG - EKG
USG ABDOMEN
USG ABDOMEN
USG ABDOMEN
 Laju Filtrasi Glomerulus
140−𝑈𝑚𝑢𝑟 𝑥𝐵𝐵 (𝑘𝑔)
LFG = 𝑚𝑔 𝑥0,85
72𝑥𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛( 𝑑𝐿 )
140−18 𝑥 48𝑘𝑔
LFG = 𝑥 0,85
72 𝑥 4,1 mg/dL
5,856
= 𝑥 0,85
295,2
= 0,0168 mL/menit/1,73m2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Daftar Abnormalitas
1. Sesak
DAFTAR ABNORMALITAS
2. Bengkak pada mata dan tungkai
terutama saat bangun tidur 1,2,3,4,5,6,7,10  CKD stage V
3. BAK nyeri dan tidak lampias 2,3,4, 5,6,7,8,9  edema tungkai
4. Tekanan darah : 160/100 mmHg 4  hipertensi
5. PF : edema ekstremitas bawah
3,10  ISK
6. Ureum 70,0 mg/dL
7. Kreatinin 4,1 mg/dL
8. Kolesterol total 931 mg/dL
9. Trigliserida 303 mg/dL
10.USG Abdomen : Proses Kronis kedua
ginjal, sistitis
Notes!
Perempuan usia muda dengan edema monitoring :
tungkai, hipertensi, ureum kreatinin
meningkat dan usg gambaran proses Protein urine  urine essbach : buat
kronis kedua ginjal  glomerulonefritis evaluasi pengobatan dan evaluasi
kemajuan penyakit
Gold standard : biopsi ginjal –> buat
nentuin itu tipe apa :
FSGS : Terapi hipertensi pada glomerulonefritis 
ACE Inhibitor dan ARB yang dapat
Talak : menurunkan proteinuria
Mild : masi bisa pake steroid
(1mg/kgbb/hari)
Moderate, severe : steroid +
imunosupresan (metotrexat)
Notes!
Datang dengan hipertensi, lihat usianya :
Toodler : hipertensi primer  genetik? Kelainan pada jantungnya?
Remaja  glomerulonefritis (sindrom nefritik? Sindrom nefrotik?), bedanya :
1. Sindrom nefritik : hipertensi, urine (hematuria, eritrosit dismorfik), kolesterol tg
tdk meningkat signifikan, proteinuria dan albuminuria tidak meningkat
signifikan
2. Sindrom nefrotik : proteinuria dan hipoalbuminuria masif  BAK Berbusan,
kolesterol dan tg meningkat hebat, hipertensi tidak terlalu tinggi
Problem 1: CKD STAGE V + Anemia
Assesment : Kegawatdaruratan (asidosis metabolik?, hiperkalemi?)
IP Dx : BGA, Elektrolit darah
IP Tx :
Furosemid 1x40mg
Spironolactone 1x100 mg
Folic acid 1x1 mg
IP Mx : ureum, kreatinin, Hb
IP Ex : restriksi cairan
Problem 2 : Edema Tungkai
• Mencari etiologi (Sekunder Problem 1?
Assesment
SN?Glomerulonefritis?)

• Urin Rutin, Albumin, USG Abdomen, Biopsi

IP Dx
Ginjal

IP Tx • Inj. Furosemid 20 mg / 24 Jam

IP Mx • Albumin, Ureum, creatinine, protein urine
IP Ex • Kurangi asupan cairan
Problem 3 : Hipertensi
Assesment • Mencari faktor resiko penyakit jantung lain
IP Dx • Profil lipid, GD 1, GD 2, HbA1C, Funduscopy
IP Tx • Amlodipine 1x5 mg
IP Mx • Tekanan Darah

• Kurangi asupan garam

IP Ex
• Modifikasi lifestyle
 Problem 4 : Dislipidemia
Assesment • Mencari faktor resiko penyakit jantung yang lain
IP Dx • EKG, foto thorax, echocardiografi

• Simvastatin 1x 10mg
IP Tx
• Gemfibrozil 1x300 mg

IP Mx • Profil lipid

• Edukasi untuk diet rendah lemak

IP Ex • memperbanyak makanan yang banyak
mengandung omega 3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 19 Mei – 4 Agustus 2019
 Problem 5 : ISK
Assessment • Etiologi? Komplikasi?
Ip Dx • Urin rutin, kultur urin, USG abdomen
Ip Tx • Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Ip Mx • Suhu, Urin rutin

• Menjaga kebersihan pada area

saluran kemih
Ip Ex
• Patuhi anjuran pemakaian antibiotik 
kontrol setelah obat habis dikonsumsi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara