CASE BASED DISCUSSION SUBDIVISI ENDOKRINOLOGI

Oleh : Anlidya Permatasari Gunawijaya (0802005076)

Pembimbing : Dr. Wira Gotera, Sp.PD-KEMD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2013

CASE BASED DISCUSSION SUB DIVISI ENDOKRINOLOGI Nama / NIM : Anlidya Permatasari Gunawijaya / 0802005022 Pembimbing : dr. Wira Gotera, Sp. PD-KEMD Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar 1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur JenisKelamin Kewarganegaraaan Alamat Agama Tgl MRS Tgl Pemeriksaan 2. ANAMNESIS Keluhan utama : Lemas seluruh tubuh Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang sadar ke IRD RSUP Sanglah tanggal 14 September 2013 mengeluhkan lemas pada seluruh tubuh. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas dikatakan terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Keluhan tersebut membuat pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya. Pasien juga mengeluh berkurangnya nafsu makan sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit, dan hanya memakan bubur selama 2 hari terakhir. Mual dan muntah disangkal. Sesak nafas disangkal. Riwayat rasa tebal di ekstremitas disangkal. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri pada anus sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa panas saat buang air besar. Riwayat buang air besar berdarah disangkal. Buang air kecil dikatakan frekuensi dan kuantitas normal. : IMG : 63 tahun : Laki-laki : Indonesia : Jimbaran : Hindu : 14 September 2013 : 15 September 2013

Pasien juga mengeluh demam dejak 5 hari yang lalu, dikatakan naik turun, akan tetapi tidak sempat diukur. Demam turun dengan penurun panas, akan tetapi naik kembali. Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan Pasien mengatakan tahu dirinya memiliki diabetes melitus sejak 20 tahun yang lalu. Saat itu pasien mengeluhkan adanya luka di kaki yang lama sembuh, sehingga pasien berobat ke dokter. Saat itu dikatakan dilakukan pemeriksaan gula darah, dan hasilnya tinggi, dan dikatakan menderita kencing manis. Sejak saat itu pasien rutin kontrol dan mengonsumsi obat oral yaitu metformin 2 kali sehari, serta mengontrol gula darah di dokter. Pasien juga pernah mengalami keluhan penglihatan kabur seperti berkabut sejak 10 tahun yang lalu, diperiksakan ke dokter dan dikatakan katarak. Saat ini kedua mata dikatakan sudah dioperasi dan tidak terdapat keluhan penglihatan kabur. Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hati disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga Di keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang juga menderita diabetes melitus, yaitu nenek dan saudara laki-laki pasien. Namun, riwayat penyakit lain seperti:hipertensi, jantung, mata, liver, dan ginjal dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat Personal dan Sosial Pasien bekerja sebagai kepala proyek, saat ini pasien tidak beraktivitas berat, hanya mengontrol proyek yang sedang berjalan. Pasien pernah merokok selama 10 tahun (1 bungkus per hari), akan tetapi sudah berhenti 20 tahun yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi, akan tetapi tidak minum minuman beralkohol. 3. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-Tanda Vital (16 September 2013) Kondisi umum Kesadaran GCS Gizi : Sakit sedang : Compos mentis : E4V5M6 : Baik

Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu aksila Berat badan Tinggi Badan BMI

: 120/80 mmHg : 88 kali/menit reguler : 18 kali/menit reguler : 36,8oC : 68 kg : 170 cm : 23,52 kg/m2

Pemeriksaan Umum Mata THT Telinga Hidung Tenggorokan Lidah Bibir Leher Thoraks Cor : : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ Isokor : : daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal : sekret tidak ada : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-) : ulkus (-), papil lidah atrofi (-) : basah, stomatitis (-) : Pembesaran kelenjar getah bening (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-) : batas atas jantung ICS 2 sinistra batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra batas kanan jantung 1 cm parasternal line dekstra batas kiri jantung 1 cm midclavicula line sinistra ICS 5 Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-) : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-) : vokal fremitus N/N, pergerakan simetris : sonor/sonor : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas : : distensi (-) : bising usus (+) normal : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor normal : timpani (+), ascites (-)

Kulit dan muskuloskeletal KULIT KAKI Kering/bersisik Tumit pecah-pecah Bulu rambut menipis Kalus Hiperpigmentasi Edema Healed ulcer KUKU KAKI Menebal Infeksi Perubahan warna Rapuh Ingrowing nail Atrofi TELAPAK KAKI Pes cavus JARI KAKI Hammer toe Claw toe Hiperekstensi (cocked up) Lain-lain (sebutkan) -Suhu Hangat Kaki Kanan Ya Tidak Hangat Kaki Kiri Ya Tidak

Vaskular Arteri dorsalis Palpasi KANAN + KIRI +

pedis 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap (14 September 2013) PARAMETER WBC % neut % lymph % mono % eos % baso # neut # lymph # mono # eos # baso RBC Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW Platelet MPV HASIL 9.96 84.0 7.59 7.63 0.329 0.459 8.37 0.766 0,760 0.033 0.046 5.02 13.6 40.2 50.1 26.9 33.6 14.5 205 5.61 SATUAN REFERENSI 103L % % % % % 103L 103L 103L 103L 103L 106L g/dL % fL Pg g/dL % 103L fL 4,10-11,00 47,00-80,00 13,00-40,00 2,00-11,00 0,00-5,00 0,00-2,00 2,50-7,50 1,00-4,00 0,10-1,20 0,00-0,50 0,00-0,10 4,50 5,90 13,50-17,50 41,00-53,00 80,00-100,00 26,00-34,00 31,00-36,00 11,60-14,80 150,00-440,00 6,80-10,00 Rendah Tinggi KETERANGAN

Kimia Klinik (14 September 2013) PARAMETER HASIL SATUAN RREFERENSI KETERANGAN

SGOT SGPT Albumin BUN Creatinine BS

25.2 61.9 3.12 28 1.11 390

U/dL U/dL g/dl mg/dl mg/dl mg/dL

11,00-33,00 11,00-50,00 3,40-4,80 10,00-23,00 0,50-1,20 70,00-140,00 Tinggi Tinggi Rendah Tinggi

Analisis Gas Darah (14 September 2013) PARAMETER pH pCO2 pO2 HCO3TCO2 BE (B) SO2C Natrium Kalium HASIL 7.46 27 97 19.2 20.0 -3,4 98 134 3.6 SATUAN mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L % mmol/L mmol/L REFERENSI 7,35-7,45 35,00 45,00 80,00 100,00 22,00-26,00 24,00-30,00 (-)2,00-2,00 95-100 136,00-145,00 3,5-5,1 Rendah Rendah Rendah KETERANGAN

Urinalisis (14 September 2013) Parameter pH Leukocyte Nitrite Protein Hasil 5.0 100 Neg Neg mg/dl Leu/ul ++ Satuan Remarks Referensi 5-8 Negatif Negatif Negatif

Glucose Ketone Urobilinogen Bilirubin Erythrocyte Spesific Gravity Clarity Colour Sedimen Urin Leukosit Eritrosit Sel epitel Others

1000 50 Neg Neg 10 1.020 Jernih p. Yellow

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Ery/ul -

++++ +++

Normal Negatif L Negatif

negatif 1,005-1,020 Jernih p.yellow-yellow

2-3 0-1

/Lp /Lp /lp /lp

<6/lp <3/lp -

Radiologi (14 September 2013)

Thorax AP Cor : besar dan bentuk kesan normal (CTR 52%) Pulmo : Infiltrat (-) Sudut kostafrenikus tajam Diagfragma kanan dan kiri normal Tulang-tulang tak tampak kelainan Cor dan pulmo dalam batas normal

Kesan:

5. DIAGNOSIS KERJA DM Type II Ketosis Hemoroid eksterna + Infeksi sekunder 6. TERAPI MRS IVFD NaCl 0,9% 30 tpm Diet ekstra serat ~ 1700 kkal Lantus 0-0-6 IU SC Cefotaxime 2x1 gr Ardium 3x2 tab selama 3 hari lanjutkan dengan 3x1 tab selama 3 hari

Laxadin 3xcth 1

7. PLANNING PLANNING DIAGNOSIS HbA1C, profil lipid GDS dan GD2JPP

MONITORING Keluhan Vital sign GDS dan GD2JPP