Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Jl. PB. Sudirman Denpasar Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656

GAMBARAN STATUS GIZI, STATUS NUTRISI, DAN TINGKAT EKONOMI SISWA SEKOLAH DASAR DI DESA TIANYAR BARAT, KECAMATAN KUBU, KABUPATEN KARANGASEM

ANGKET ORANGTUA

Kepada Yth. Orangtua/Wali Murid SD Negeri 6 Tianyar Barat Selamat pagi/siang/sore. Kami adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang sedang bertugas di Puskesmas Kubu II. Kami membutuhkan waktu dan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab beberapa pertanyaan singkat mengenai status ekonomi keluarga Bapak/Ibu. Keterangan-keterangan yang diberikan akan sangat bermanfaat untuk menilai status ekonomi dalam hubungannya dengan status gizi putra/putri Bapak/Ibu. Jawaban Bapak/Ibu akan dirahasiakan, dan hanya akan digunakan sebagai data tambahan dalam menilai status gizi putra/putri Bapak/Ibu. Atas kesediaan dan partisipasi Bapak/Ibu, kami sampaikan terima kasih.

Nama Anak Nama Bapak Nama Ibu Alamat Rumah

: : : :

Karangasem, Maret 2013 Orangtua / Wali Murid () Nama terang dan tanda tangan

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Jl. PB. Sudirman Denpasar Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656

ANGKET ORANGTUA PERTANYAAN Status Ekonomi Keluarga Pekerjaan Bapak Pekerjaan Ibu : : Penghasilan per bulan : Rp . Penghasilan per bulan : Rp .

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Jl. PB. Sudirman Denpasar Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656

GAMBARAN STATUS GIZI, STATUS NUTRISI, DAN TINGKAT EKONOMI SISWA SEKOLAH DASAR DI DESA TIANYAR BARAT, KECAMATAN KUBU, KABUPATEN KARANGASEM

Nama

Jenis Kelamin : Tanggal lahir : Umur Kelas : :

Nomor Absen : ...

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Jl. PB. Sudirman Denpasar Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656

PERTANYAAN (lingkari jawaban yang sesuai) 1. Berapa kali makan dalam satu hari ? ....................................................................................... 2. Tabel 24 hours dietary recall WAKTU
(jam berapa makanan/minuman dikonsumsi?)

JUMLAH
(berapa bungkus/ piring/ gelas/ buah makanan/minuman yang dikonsumsi?)

JENIS MAKANAN/MINUMAN
(sebutkan nama makanan/minuman yang dikonsumsi. Apabila makanan/minuman berupa campuran (misal: nasi campur, tipat cantok, es campur, dll) sebutkan apa saja isi dalam makanan/minuman tersebut)

Terimakasih atas informasi yang diberikan.