LAPORAN KASUS

“ Pendekatan Diagnosis dan

Tatalaksana Kegawatan pada
Stroke Perdarahan dengan
Faktor Resiko Hipertensi
Emergensi ”
Disusun oleh :
dr. Reiny Mayawati
Pembimbing :
dr. Apriyanti, Sp.S
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. ES
• Umur : 54 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekejaan : IRT
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 18
Desember 2017, pukul 23.00 di IGD RSUD Adjidarmo.

ANAMNESIS
 Keluhan Utama

Tidak sadar sejak 2 jam SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Sehabis mandi dan bersiap tidur mengeluh nyeri
kepala hebat sampai muntah 1 kali agak
menyemprot isi air dan makanan.
• Mengeluh kelemahan pada kaki dan tangan
sebelah kiri kemudian terjatuh dan pingsan.
• Pasien tidak dapat dibangunkan lagi maka
segera dibawa ke IGD.
• Menurut keluarga pasien memang sering
mengeluh nyeri kepala sejak ± 7 hari smrs
yang reda bila pasien istirahat atau tidur.
• Tapi keluhan di atas baru terjadi pertama dan
terjadi mendadak.
• Keluhan yang disangkal :
– Pusing berputar
– Kejang
– Bicara pelo
– Baal-baal di anggota tubuh maupun sekitar mulut
– Gangguan pengelihatan
– Gangguan pendengaran
– Gangguan berpikir maupun komunikasi
– Demam
– Batuk lama
– Keluhan dalam makan, minum, BAK maupun BAB.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu.
• Kontrol tidak rutin waktunya.
– Obat-obatan untuk hipertensi menurut keluarga
bernama amlodipin dan captopril namun tidak
ingat dosisnya
• Disangkal :
– Penyakit jantung, ginjal, diabetes, riwayat TBC
paru, keganasan, dan lain-lain
– Pengaturan khusus dalam diet makanan,
konsumsi obat-obatan maupun
substansi/suplemen tertentu
– Konsumsi alkohol dan rokok
– Riwayat alergi makanan dan obat
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Menurut keluarga, mereka menyangkal
terdapat riwayat penyakit tertentu, maupun
kontrol rutin untuk masalah kesehatan tertentu.
• Riwayat stroke, diabetes mellitus, hipertensi,
asma, alergi obat atau makanan dalam anggota
keluarga disangkal.
 Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi

• Sehari-hari pasien beraktivitas sebagai ibu rumah

tangga.
• Pasien sudah berkeluarga.
• Biaya rumah sakit ditanggung oleh BPJS.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : TSB
• Kesadaran : GCS 8 (E2V2M4)
• Tekanan darah : 233/100 mmHg
• Nadi : 92 x/ menit
• Pernafasan : 22x/ menit,
• Suhu : 36,2oC
Status Generalis
• Kepala : Normochepali
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
• Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
• Mulut : bibir kering (-), bibir simetris, sianosis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).
• Thoraks
Paru
– Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
– Palpasi : vocal fremitus kedua paru sama
– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
– Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
– Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
– Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra.
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
– Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
– Inspeksi : bentuk datar
– Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
– Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
– Palpasi : supel, hepar & lien tidak teraba.
• Ekstremitas
– Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
– Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
Tanda Rangsang Meningeal
– Kaku kuduk : (-)
– Brudzinski I : td.
– Brudzinski II : td.
– Laseque : td.
– Kernig : td.
Nervus kranialis
• N. I (Olfaktorius)  tidak dilakukan (td.)
– Subjektif : td.
– Dengan beban : td.

• N. II (Optikus)  tidak bisa dilakukan

– Tajam penglihatan : td.
– Lapang penglihatan : td.
– Melihat warna : td.
– Penglihatan ganda : td.
• N.III (Okulomotorius)
– Strabismus : (-) / (-)
– Nistagmus : (-) / (-)
– Eksofthalmus : (-) / (-)
– Pupil
• Besarnya : 3 mm / 3 mm (isokor)
• Bentuknya : bulat / bulat
• Refleks cahaya : RCL +/+, RCTL +/+
– Melihat kembar : sulit dinilai (sd.)
• N. IV (Trokhlearis)  tidak bisa dilakukan
– Pergerakan mata : td.
– Melihat kembar : sd.
•
• N. V (Trigeminus)  tidak bisa dilakukan
– Membuka mulut : sd.
– Mengunyah : sd.
– Menggigit : sd.
– Refleks kornea : sd.
– Sensibilitas muka : sd.
• N. VI (Abducen)  tidak bisa dilakukan
– Pergerakan mata (ke lateral) : sd.
– Melihat kembar : sd.

• N. VII (Facialis)
– Mengerutkan dahi : sd.
– Menutup mata : sd.
– Memperlihatkan gigi : sd.
– Bisul : sd.
– Perasaan lidah (2/3 depan) : td.
• N. VIII (Vestibulokokhlearis)  tidak dilakukan
– Suara berbisik : td.
– Tes Swabach : td.
– Tes Rinne : td.
– Tes Weber : td.

• N. IX (Glossofaringeus)  tidak dilakukan

– Perasaan lidah (1/3 belakang) : td.
– Sensibilitas faring : td.

• N. X (Vagus)  tidak bisa dilakukan

– Arkus faring : sd.
– Berbicara : sd.
– Menelan : sd.
• N. XI (Accesorius)  tidak bisa dilakukan
– Mengangkat bahu : sd.
– Memalingkan kepala : sd.

• N. XII (Hipoglossus)  tidak bisa dilakukan

– Pergerakan lidah : sd.
– Tremor lidah : sd.
– Artikulasi : sd.
Anggota Gerak
Anggota gerak atas • Refleks fisiologis
– Biseps : (+) / (+)
• Motorik – Triseps : (+) / (+)
– Radius : td.
– Pergerakan : sd.
– Ulna : td.
– Kekuatan : 5/2-3
(sulit ditentukan) • Refleks patologis
• Trofi : normotrofi / – Hoffman – Tromner : td.
normotrofi • Sensibilitas
• Tonus : normotonus / – Taktil : sd.
normotonus – Nyeri : (+) / (+)
Anggota gerak bawah • Refleks patologis
– Pergerakan : sd. • Babinski : (+) / (+)
– Kekuatan : 5/2-3 (sulit • Chaddock : td.
ditentukan) • Schaefer : td.
• Oppenheim : td.
• Trofi : normotrofi / • Gordon : td.
normotrofi • Mendei : td.
• Tonus : normotonus / • Bechterew : td.
normotonus • Rossolimo : td.

• Refleks fisiologis • Klonus

– Patella : (+) / (+) – Paha : sd.
– Achilles : td. – Kaki : (-) / (-)
• Sensibilitas
– Taktil : sd.
– Nyeri : (+) / (+)
Koordinasi, gait, dan keseimbangan  tidak dilakukan

• Cara berjalan : td.

• Tes Romberg : td.
• Disdiadokinesis : td.
• Ataksia : td.
• Rebound phenomenon : td.
• Dismetri : td.
• Gerak abnormal
– Tremor : (-) / (-)
– Mioklonik : (-) / (-)
– Chorea : (-) / (-)
• Alat vegetatif
– Miksi : dengan kateter
– Defekasi : baik
Pemeriksaan Siriraj Stroke Score
No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor
1. Kesadaran (0) Kompos mentis
(1) Mengantuk X 2,5 +5
(2) Semi koma/koma
2. Muntah (0) Tidak
X 2 +2
(1) Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak
X 2 +2
(1) Ya
4. Tekanan Darah Diastolik X 10 % +10
5. Ateroma

a. DM (0) Tidak
X (-3) 0
b. Angina pektoris (1) Ya
c. Hiperkolesterolemia
Klaudikasio Intermiten
6. Konstanta - 12 -12
HASIL SSS +7

Total: +7 → Klinis Stroke hemoragik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah,
tanggal 18 Desember 2017:

• Hb : 10,3 g/dL (12-14 g/dL)

• Ht : 30,2% (37-42%)
• Leukosit : 25.370/uL (5.000-10.000/uL)
• Trombosit : 383 ribu/uL (150.000-450.000/uL)
• Eritrosit : 3,53 juta/ uL (4,2-5,4 juta/uL)

• GDS : 232 mg/dL (<200 mg/dL)

• Ureum : 94,04 mg/dL (17-43 mg/dL)
• Kreatinin : 3,32 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)
• SGOT : 16 U/L (<35 U/L)
• SGPT : 8 U/L (<35 U/L)
• Natrium : 142 mEq/L (135-147 mEq/L)
• Kalium : 3.3 mEq/L (3.5-5.0 mEq/L)
• Chlorida : 111 mEq/L (95-105 mEq/L)
EKG tanggal 18 Desember 2017→
dalam batas normal
 CT Scan Kepala,
tanggal 19 Desember 2017

Kesan : Perdarahan intracerebral dengan

edema perifokal di daerah cortical dan
subcortical lobus temporoparietalis kanan
yang megobliterasi lobus ventrikel lateralis
kanan dan menyebabkan pergeseran struktur
garis tengah ke kiri sejauh lk. 0,5cm disertai
perdarahan subarachnoid.
RESUME
• Ny. ES, 54 tahun :
– Keluhan utama, tidak sadarkan diri 2 jam smrs
• Sehabis mandi dan bersiap tidur mengeluh nyeri
kepala hebat sampai muntah 1 kali agak menyemprot
isi air dan makanan.
• Mengeluh kelemahan pada kaki dan tangan sebelah
kiri kemudian terjatuh dan pingsan.
• Pasien tidak dapat dibangunkan lagi maka segera
dibawa ke IGD.

– Riwayat hipertensi kronik tidak terkontrol

Pemeriksaan fisik :

• Penurunan kesadaran dengan GCS 8 (E2V2M4)

• Hipertensi grade II (TD : 233/100) tidak terkontrol cenderung
sebagai hipertensi emergensi
• Lateralisasi dan parese ke arah ekstremitas sinistra
• Ditemukan refleks patologis babinski positif pada ekstremitas
bawah
• Kekuatan motorik cenderung melemah pada ekstremitas kiri
• Pada pemeriksaan laborat ditemukan
leukositosis dan hipokalemia ringan.
• Pada pemeriksaan CT Scan kepala non kontras
ditemukan perdarahan intrasebral pada
kortical dan subkortikal kanan
• Perhitungan siriraj score sama dengan +7.
ASSESMENT (DIAGNOSIS)
• Dx1 :
– Diagnosa klinis : Penurunan kesadaran + hemiparese
sinistra
– Diagnosa etiologis : Stroke
– Diagnosa topis : Kortikal dan subkortikal kanan
– Diagnosa patologis : Stroke hemoragik
• Dx2 : Hipertensi Grade II tidak terkontrol, hipertensi akut
pada stroke
• Dx3 : Leukositosis, hipokalemia
PLANNING
 Terapi :
• O2 4 Lpm  NRM 8 Lpm
• IVFD NaCl 0,9% 500 cc/8 jam
• Adm. Pasien ke ICU
• Konsul Sp. Saraf dan anjuran
rujuk Sp. Bedah Saraf
1. Inj/ Perdipine drip mulai 0,5
mcg/jam
2. Inj/ Citicoline 2x1000 mg
3. Inj/ Mannitol 6x125 cc
4. PO/ Nimotop 6x40 mg
5. Inj/ Neurobion 1amp drip/24jam
6. Inj/ Kalnex 3x1amp
7. Inj/ Vit. K 3x1amp
8. Inj/ OMZ 1x40 mg
9. Inj/ Ondansetron 3x4 mg
10. PO/ Simvastatin 1x20 mg
tab
– Diet tinggi kalori tinggi
protein
– Pasang DC dan NGT
• Monitoring
 Awasi tanda-tanda vital
 Intake dan output
cairan
 PROGNOSIS
• Ad Vitam : Dubia ad Malam
• Ad Fungsionam : Dubia ad Malam
• Ad Sanationam : Dubia ad Malam
TINJAUAN PUSTAKA
&
ANALISA KASUS
Bedasarkan anamnesa riwayat penyakit sekarang pasien terdapat
riwayat nyeri kepala hebat, muntah menyemprot, kelemahan anggota
gerak sebelah kiri, kemudian tidak sadarkan diri dengan onset yang
cukup medadak.

Terdapat pula riwayat hipertensi kronik sejak 5 tahun yang tidak

terkontrol dengan rutin.
Didukung pemeriksaan fisik :
• Penurunan kesadaran dengan GCS 8
• Hipertensi grade II (233/100 mmHg) cenderung sebagai
hipertensi emergensi
• Lateralisasi dan parese ke arah ekstremitas sinistra, refleks
patologis babinski positif pada ekstremitas bawah, dan kekuatan
motorik cenderung melemah pada ekstremitas kiri, sebagai
temuan defisit neurologis fokal.

Serta perhitungan siriraj score sama dengan +7.

Modalitas penunjang CT Scan non kontras gambaran perdarahan

intrasebral dominan terlihat.
Maka dapat menegakkan diagnosa klinis pasien
sebagai suatu stroke perdarahan intraserebral dengan
faktor resiko hipertensi emergensi.
DEFINISI
• Stroke adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara
mendadak dalam beberapa detik atau secara cepat dalam
beberapa jam dengan gejala atau tanda-tanda sesuai
dengan daerah yang terganggu.

• Stroke perdarahan berakibat fatal karena pembentukan

hematoma atau massa darah di dalam jaringan otak dapat
menyebabkan herniasi jaringan otak dan menekan batang
otak
• Stroke Perdarahan :
– Perdarahan Intrasebral (PIS)
• Perdarahan primer di dalam jaringan parenkim otak,
komplikasi dari hipertensi kronik.

– Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

• Perdarahan terjadi di luar parenkim otak dan melibatkan
pembuluh darah berukuran besar. Biasanya disebabkan
oleh aneurisma yang pecah, pecahnya malformasi
arteriovena, vaskulitis, kelainan pembekuan darah, tumor
susunan saraf pusat.
PIS & Hipertensi
• Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien
dengan hipertensi kronik.

• Keadaan ini menyebabkan perubahan

arteriosklerotik pembuluh darah kecil, terutama
pada cabang-cabang arteri serebri media, yang
mensuplai ke dalam basal ganglia dan kapsula
interna.
• Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi lemah,
sehingga terjadi robekan dan reduplikasi pada
lamina interna, hialinisasi lapisan media dan
akhirnya terbentuk aneurisma kecil yang dikenal
dengan aneurisma Charcot-Bouchard.

• Hal yang sama dapat terjadi pembuluh darah yang

mensuplai pons dan serebelum. Rupturnya satu dari
pembuluh darah yang lemah menyebabkan
perdarahan ke dalam substansi otak.
Gejala klinis PIS PSA Non hemoragik

Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan

Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan

Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak, kec lesi di

batang otak

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali

Penurunan kesadaran Ada Ada Tidak ada

Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada

Hemiparesis Sering dari awal Permulaan Sering dari awal

tidak ada

Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering

Likuor Berdarah Berdarah Jernih

Paresis/gangguan N III Tidak ada Bisa ada Tidak ada

Gambar
TATALAKSANA
Semua penderita yang dirawat dengan stroke perdarahan
intraserebral harus mendapat pengobatan untuk :
1. Normalisasi tekanan darah
2. Pengurangan tekanan intrakranial
3. Pengontrolan terhadap edema serebral
4. Pencegahan kejang.
 Tatalaksana Hipertensi

• Pada pasien stroke perdarahan intraserebral akut,

apabila tekanan darah sistolik > 200 mmHg atau Mean
Arterial Pressure (MAP) > 150 mmHg, tekanan darah
diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi
intravena secara kontinyu dengan pemantauan
tekanan darah setiap 5 menit.
• Target penurunan tersebut adalah 15 – 25% pada
jam pertama dan tekanan darah sistolik 160/90
mmHg dalam 6 jam pertama.
• Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat
dipertimbangkan hingga lebih rendah dari target
yang mengancam target organ lainnya, misalnya
diseksi aorta, infark miokard akut, edema paru,
gagal ginjal akut dan ensefalopati hipertensif.
• Antihipertensi yang direkomendasikan : labetalol
(beta-blockers), ACEI, clonidine (ARB).
– Labetalol IV dengan dosis awal mulai of 5-10 mg /10 menit.
– Enalaprilat dapat diberikan secara iv atau captopril dapat
diberikan secara sublingual denga dosis 12,5-25 mg.

• Antihipertensi yang dapat diberikan dengan perhatian

: nicardipine, nifedipine (Calcium Channel Blockers)
– Nicardipine diberikan dengan dosis awal 10-30 mcg/kgBB
bolus. Bila TD tetap stabil diteruskan dengan dosis 0,5-6
mcg/kgBB/menit sampai target TD tercapai.
Mengurangi Efek Massa
1. Elevasi kepala higga 30o untuk mengurangi volume vena intrakranial
serta memperbaiki drainase vena.
2. Manitol intravena (mula-mula 1,5 g/kg bolus, lalu 0,5 g/kg tiap 4-6 jam
untuk mempertahankan osmolalitas serum 295-310 mOsm/L).
3. Restriksi cairan ringan (67-75% dari pemeliharaan) dengan
penambahan bolus cairan koloid bila perlu.
4. Ventrikulostomi dengan pemantauan TIK serta drainase CSS untuk
mempertahankan TIK kurang dari 20 mmHg.
5. Intubasi endotrakheal dan hiperventilasi, mempertahankan PCO2 25-30
mmHg.
Terapi Obat Neuroprotektor
• Piracetam (1200 mg/kaplet)
– Dosis awal 6 kapsul atau 3 kaplet/hari dalam 2-3
dosis terbagi untuk 6 minggu dilanjutkan dengan
dosis pemeliharaan 1,2 g/hr

• Citicoline
– Pada gangguan kesadaran karena infark ataupun
perdarahan intraserebral 1000 mg 1x/hari secara
injeksi IV
Terapi Farmakologi lain
• Nimodipin diberikan 60 mg melalui mulut atau NGT setiap 4
jam selama 21 hari
• Fenitoin 1 g IV (50 mg/menit) diikuti 300-400 mg IV atau
oral perhari,untuk pencegahan
• Vitamin K IV 10 mg /8jam iuntuk mengurangi resiko
meluasnya perdarahan
• Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan
pengobatan pendarahan dengan dosis IV 0.5-1 gr (10
mg/kg) 3 kali sehari.
PENGOBATAN DENGAN CARA OPERASI
Indikasi :
1. Massa hematoma kira-kira 40 cc
2. Massa dengan pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm
3. IED dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm, terdapatpergeseran
garis tengah dengan GCS 8 atau kurang.
4. Konstusio serebri dengan diameter 2 cm dengan efek massa
yang jelas atau pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm.
5. Pasien-pasien yang dalam perkembanganya mengalami
penurunan kesadaran disertai berkembangnya tanda-tanda
defisit neurologis fokal dan peningkatan tekanan intrakranial
lebih dari 25 mmHg.
 PROGNOSIS
• Pasien yang kesadarannya menurun mortalitas meningkat
menjadi 63%. Mortalitas juga meningkat pada perdarahan yang
besar dan letaknya dalam, pada fossa posterior atau yang meluas
masuk ke dalam ventrikel.
• Bila GCS lebih dari 9, perdarahannya kecil, tekanan darah kurang
dari 180/100 mmHg, maka probabilitas hidupnya dalam waktu 30
hari adalah 98%.
• Tetapi bila pasien koma, perdarahannya besar dan tekanan
darahnya lebih dari 220/110 mmHg, maka probabilitas hidupnya
dalam waktu 30 hari hanya 8%.