Tempat dan Tanggal Lahir : Bantul, 17 Oktober 1995 Telp/Hp. : 085729195050 Alamat : Pakel UH/V No. 443, Pandeyan, Umbulharjo, Yogyakarta Pekerjaan : Dokter Umum Pendidikan : S1
Dengan saya ini menyatakan bahwa :
1. Mengikuti pelatihan ACLS PERKI New Normal di : RS PKU Muhammadiyah Gamping ,
kota : Bantul, tanggal : 1 – 3 Juli 2022 2. Memenuhi syarat-syarat pelatihan ACLS PERKI New Normal 3. Tidak dalam keadaan sakit selama mengikuti pelatihan 4. Tidak dalam kondisi hamil (bagi peserta perempuan) 5. Bersedia mematuhi protokol Kesehatan yang ada 6. Memahami adanya risiko penularan covid-19 selama pelatihan dan serta tidak akan menuntut penyelenggara bila terjadi penularan Covid –19 7. Bersedia untuk melakukan tracing (pelacakan) mandiri jika terjadi kecurigaan penularan Covid-19 selama pelatihan, yang akan dibantu pendataan internal oleh penyelenggara
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala konsekuensi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar.