Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Andika Wima Pratama


Tempat dan Tanggal Lahir : Bantul, 17 Oktober 1995
Telp/Hp. : 085729195050
Alamat : Pakel UH/V No. 443, Pandeyan, Umbulharjo, Yogyakarta
Pekerjaan : Dokter Umum
Pendidikan : S1

Dengan saya ini menyatakan bahwa :

1. Mengikuti pelatihan ACLS PERKI New Normal di : RS PKU Muhammadiyah Gamping ,


kota : Bantul, tanggal : 1 – 3 Juli 2022
2. Memenuhi syarat-syarat pelatihan ACLS PERKI New Normal
3. Tidak dalam keadaan sakit selama mengikuti pelatihan
4. Tidak dalam kondisi hamil (bagi peserta perempuan)
5. Bersedia mematuhi protokol Kesehatan yang ada
6. Memahami adanya risiko penularan covid-19 selama pelatihan dan serta tidak akan
menuntut penyelenggara bila terjadi penularan Covid –19
7. Bersedia untuk melakukan tracing (pelacakan) mandiri jika terjadi kecurigaan
penularan Covid-19 selama pelatihan, yang akan dibantu pendataan internal oleh
penyelenggara

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
konsekuensi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar.

Yogyakarta, 30 Juni 2022


Yang membuat pernyataan,

(materai)

(dr. Andika Wima Pratama)

Anda mungkin juga menyukai