PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM No : 013/VER/PKM WD/2018

Pada hari ini Tanggal : 18 April 2018, pukul 13.30 WIB saya yang
bertanda tangan dibawah ini dr. ILMA HITRIYAH, dokter pemerintah, selaku
dokter umum di UPT Puskesmas Rawat Inap Wado Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang, menerangkan bahwa atas permintaan Kapolsek Wado Sumedang,
DEDE SUJANA, NRP.65030373 (selaku penyidik) di Polsek Wado Sumedang
dengan suratnya Nomor : VER/01/IV/2018/Sektor, telah memeriksa seorang laki -
laki dengan keadaan sadar, yang menurut pelapor orang tersebut berbangsa
Indonesia, Umur enam belas tahun, menurut surat tersebut bernama ALI
NURDIN bin KOSWARA, bertempat tinggal di Dusun Cikarag rt 02 rw 03 Desa
Mulyajaya Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang Jawa Barat
Indonesia..................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan : ..................................................................................
Kepala-leher : Memar pada pelipis bagian tengah ukuran dua sentimeter
kali satu sentimeter…………………………………………….
Memar pada hidung ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter ………………………………………………………
Luka sobek pada bibir bagian dalam sebelah bawah
ukuran setengah sentimeter kali setengah sentimeter kali
setengah sentimeter …………………………………………..
Memar pada leher sebelah kanan ukuran dua sentimeter
kali setengah sentimeter ………………………………………
Lecet pada leher sebelah kiri ukuran satu sentimeter kali
setengah sentimeter …………………………………………..
Dada : Memar pada dada bagian atas sebelah kanan ukuran tiga
sentimeter kali satu setengah sentimeter……………...........
Perut : Tidak ada kelainan ..............................................................
Punggung : Memar di punggung sebelah kanan ukuran tiga sentimeter
kali dua sentimeter .............................................................
Lecet pada punggung sebelah kiri ukuran setengah
sentimeter kali setengah sentimeter ...................................
Perut : Tidak ada kelainan.............................................................
Tungkai lengan : tidak ada kelainan .............................................................
Tungkai kaki : tidak ada kelainan ............................................................

KESIMPULAN : ………………………………………………………………….
Keadaan sebagaimana tertulis pada hasil pemeriksaan diatas dapat
disebabkan oleh persentuhan dengan benda tumpul yang keras
………………………………………………………………………………………………
 Demikian sesungguhnya keterangan ini dibuat atas sumpah janji yang
dilakukan pada ketika memangku jabatan saya. ....................................................

Mengetahui : Wado, 20 April 2018

Kepala Dokter Pemerintah

UPT Puskesmas Rawat Inap Wado UPT Puskesmas Rawat Inap Wado,

Acid Sobana, SKM.,M.Si Dr.Ilma Hitriyah

NIP. 196505041987031011 NIP. 198412052014102002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP WADO
Jalan Raya Wado- Sumedang Tlp (0262) 428 401

Nomor : 445/ /IV/PKM WD/2018 Wado, 20 April 2018

Lampiran : 1 ( satu ) lembar
Hal : Visum et Repertum
Kepada Yth.
Kepala Kepolisian Sektor Wado
(Selaku Penyidik)
Di
Tempat

Dengan Hormat.

Bersama ini kami sampaikan dokumen visum et repertum atas nama

ALI NURDIN bin KOSWARA, sebagaimana surat permintaan
Sdr. DEDE SUJANA , No: VER/01/IV/2018/Sektor,
Tgl : 18 April 2018

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala
UPT Puskesmas Rawat Inap Wado,

Acid Sobana,SKM,M.Si
NIP 196505041987031011