TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

13-05-2022 3217124512840008 susi

13-05-2022 3217124512840107 imas

13-05-2022 3218970986540009 SUHARTINI

13-05-2022 32189765432098776 PIPIN

13-05-2022 3219008765432IO98 DINI

13-05-2022 32190876543289079 EVA

13-05-2022 32178690988776543 LINDA

13-05-2022 32167898754325690 YANTI

13-05-2022 321009876432459876 DESI

13-05-2022 321098765432568909 RENI

 IDENTITAS PESERTA PUSKES

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR * * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

05-12-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat

08-01-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-01-1976 PEREMPUAN Jawa_Barat

02-02-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat

03-03-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat

04-04-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat

05-05-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat

06-06-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat

07-07-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat

08-08-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Sumedang parakan muncang rt 01/09 081322619048

Kab. Sumedang sindulang 08165498098

Kab. Sumedang SINDULANG 083657987467

Kab. Sumedang CIMANGGUNG 081366876008

Kab. Sumedang CIMANGGUNG 081457098450

Kab. Sumedang sindulang 081009785087

Kab. Sumedang PArakan muncang 081123678009

Kab. Sumedang sindulang 081002435897

Kab. Sumedang CIMANGGUNG 081987234086

Kab. Sumedang CIMANGGUNG 081765321008

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

O 150.00 65.00 TIDAK

O 152.00 60.00 TIDAK

B 150.00 60.00 TIDAK

B 155.00 75.00 TIDAK

A 147.00 70.00 TIDAK

O 148.00 65.00 TIDAK

O 150.00 57.00 TIDAK

B 157.00 58.00 TIDAK

B 155.00 65.00 TIDAK

B 160.00 60.00 TIDAK

ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEH

PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH

FISIK DAN SAYUR KONSUMSI ALKOHOL
HASIL IVA

YA TIDAK TIDAK NEGATIF

YA YA TIDAK NEGATIF

YA YA TIDAK NEGATIF

YA YA TIDAK POSITIF

YA TIDAK TIDAK NEGATIF

YA TIDAK TIDAK NEGATIF

YA YA TIDAK POSITIF

YA TIDAK TIDAK NEGATIF

YA TIDAK TIDAK NEGATIF

YA TIDAK TIDAK NEGATIF

 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA

MERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

KRIOTERAPI TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

KRIOTERAPI TIDAK ADA BENJOLAN

BENJOLAN RUJUK

BENJOLAN RUJUK

TIDAK ADA BENJOLAN