TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

06-01-2022 320444306820011 nurjanah

06-01-2022 0000000000000000 mayang sari

06-01-2022 3204175508980004 iin jubaedah
13-01-2022 3204175607840001 ai suryati
13-01-2022 3204176804780003 cucu cahyati
 IDENTITAS PESERTA PUSKES

TANGGAL LAHIR *

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

JENIS KELAMIN
* DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

12-05-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat

22-10-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat

15-08-1998 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-07-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
28-04-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Bandung cikalong

Kab. Bandung jagabaya

Kab. Bandung malasari
Kab. Bandung luae wilayah
Kab. Bandung warjabakti
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

B 148.50 66.00 TIDAK

o 160.00 47.00 TIDAK

B 155.00 51.00 TIDAK
AB 152.00 51.00 TIDAK
A 153.00 59.00 TIDAK
ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEH

PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH

FISIK DAN SAYUR KONSUMSI ALKOHOL
HASIL IVA

YA YA TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK YA TIDAK NEGATIF
YA TIDAK TIDAK NEGATIF
YA TIDAK TIDAK NEGATIF
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA

MERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
 2.0 KLINIS

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-02-2022 3204135703910009 DEDE SUMARNI

10-02-2022 3204174810830001 SITI HALIMAH
10-02-2022 3204175707850002 TITIN
10-02-2022 3204174601900009 DEWI RARASTIKA
 IDENTITAS PESERTA PUSKES
TANGGAL LAHIR *
JENIS KELAMIN PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
* PUSKESMAS)

17-03-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat

02-09-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
23-07-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-02-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Bandung LUAR WILAYAH

Kab. Bandung LUAR WILAYAH
Kab. Bandung WARJABAKTI
Kab. Bandung CIKALONG
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI JANDA/DUDA
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

B 155.00 48.00 TIDAK

O 156.00 52.00 TIDAK
AB 155.00 65.00 TIDAK
AB 160.00 71.00 YA
ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEH
PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH
KONSUMSI ALKOHOL
FISIK DAN SAYUR
HASIL IVA
YA TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK YA TIDAK NEGATIF
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA
MERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
 2.0 KLINIS

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-03-2022 320444306820011 nurjanah

10-03-2022 3204175508980004 iin jubaedah
17-03-2022 32041743038900011 dherana
17-03-2022 3204175305890001 sumartini
31-03-2022 3204176303800007 iiskaryati
31-03-2022 3204175206850003 ratih purwasih
31-03-2022 3204175709960004 cintia
31-03-2022 3204176205870003 iis kurniawati
31-03-2022 3204175801000001 melinda
31-03-2022 3204174909910008 iis roswati
31-03-2022 3204175901820001 aam amanah
31-03-2022 3204176707890002 ai wati
31-03-2022 3205334512900001 susilawati
 IDENTITAS PESERTA PUSKES
TANGGAL LAHIR *
JENIS KELAMIN
3/31/2022
*

12-03-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat

15-08-1998 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-02-1999 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-03-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-05-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-09-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-09-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-11-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat
26-09-2000 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-09-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-02-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-06-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat
26-09-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Bandung cikalong

Kab. Bandung cikalong
Kab. Bandung cipinang
Kab. Bandung mekarsari
Kab. Bandung cipinang
Kab. Bandung warjabakti
Kab. Bandung cikalong
Kab. Bandung malasari
Kab. Bandung cikalong
Kab. Bandung luar wilayah
Kab. Bandung cipinang
Kab. Bandung cipinang
Kab. Bandung luar wilayah
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP BURUH MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

A 148,5 66.00 TIDAK

ab 150.00 67.00 TIDAK
A 152.00 56,3 TIDAK
A 152.00 59.00 TIDAK
B 147.00 68.00 TIDAK
B 150.00 70.00 TIDAK
O 155.00 60.00 TIDAK
AB 135.00 47.00 TIDAK
O 160.00 56.00 TIDAK
B 155.00 56.00 TIDAK
B 155.00 63.50 TIDAK
o 152.00 76.00 TIDAK
O 153.00 67.00 TIDAK
ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEH
PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH
KONSUMSI ALKOHOL
FISIK DAN SAYUR
HASIL IVA
YA YA TIDAK NEGATIF
YA TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
YA YA TIDAK NEGATIF
YA YA TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
YA YA TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
YA YA TIDAK NEGATIF
YA YA TIDAK NEGATIF
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA
MERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
 2.0 KLINIS

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

07-04-2022 0000000000000000 dewi

07-04=2022 32044630390002 fitri
07-04-2022 0000000000000000 rina marlina
14-04-2022 0000000000000000 emi mulyani
14-04-2022 3204155301900002 imas
14-04-2022 3204175506850001 jejeh
14-04-2022 32000410091557 ema
 IDENTITAS PESERTA PUSKES
TANGGAL LAHIR *
JENIS KELAMIN PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
* PUSKESMAS)

12-04=1984 PEREMPUAN Jawa_Barat

23-03-1993 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-02-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-03-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-031990 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-06-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-02-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Bandung cipinang

Kab. Bandung cikalong
Kab. Bandung mekarsaei
Kab. Bandung cipinang
Kab. Bandung warjabakti
Kab. Bandung cipinang
Kab. Bandung cipinang
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

B 153.00 87.00 TIDAK

o 155.00 56.00 TIDAK
AB 145.00 51.00 TIDAK
B 154.00 56.00 TIDAK
O 149.00 47.00 TIDAK
B 154.00 68.00 TIDAK
A 156.00 54.00 TIDAK
ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEH
PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH
KONSUMSI ALKOHOL
FISIK DAN SAYUR
HASIL IVA
YA YA TIDAK NEGATIF
YA YA TIDAK NEGATIF
YA YA TIDAK NEGATIF
YA YA TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
YA TIDAK TIDAK NEGATIF
YA TIDAK TIDAK NEGATIF
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA
MERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
 2.0 KLINIS

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

19-05-2022 3204176303810005 RENI

19-05-2022 3204175506830001 YEYEH ROHIMAH
19-05-2022 3204175210720002 ENTIN KARTINI
19-05-2022 3204176107920004 ELINA SUSILAWATI
19-05-2022 3204176211990001 HANY HALIMAH
 IDENTITAS PESERTA PUSKES
TANGGAL LAHIR *
JENIS KELAMIN PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
* PUSKESMAS)

12-03-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat

02-06-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-05-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat
26-09-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
22-11-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Bandung CIKALONG

Kab. Bandung CIPINANG
Kab. Bandung CIKALONG
Kab. Bandung LUAR WILAYAH
Kab. Bandung WARJABAKTI
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

O 146.00 56.00 TIDAK

B 159.00 66.00 YA
O 154.00 57.00 YA
O 158.00 63.00 TIDAK
B 155.00 71.00 TIDAK
ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LE
PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH
KONSUMSI ALKOHOL
FISIK DAN SAYUR
HASIL IVA
TIDAK YA TIDAK NEGATIF
TIDAK YA TIDAK NEGATIF
YA YA TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
YA YA TIDAK NEGATIF
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA
MERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
 2.0 KLINIS

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

16-06-2022 3204134209910005 HENI

16-06-2022 3204175806900003 ANI
16-06-2022 3204174801950003 NENG SANTI
16-06-2022 320417520890005 IRAYAMAH
16-06=2022 3204174512840005 DEDAH
16-06-2022 3204174405860010 IMAS YANTI
16-06-2022 3204175711920003 LINA NURAISYAH
16-06-2022 3204175208840006 WIWIN YUNENGSIH
 IDENTITAS PESERTA PUSKES
TANGGAL LAHIR *
JENIS KELAMIN PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
* PUSKESMAS)

12-05-1994 PEREMPUAN Jawa_Barat

21-09-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat
23-01-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-11-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-02-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-03-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat
14-10-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-05-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Bandung DS SUKAMAJU

Kab. Bandung DS SUKAMAJU
Kab. Bandung DS SUKAMAJU
Kab. Bandung DS SUKAMAJU
Kab. Bandung DS SUKAMAJU
Kab. Bandung DS SUKAMAJU
Kab. Bandung DS SUKAMAJU
Kab. Bandung DS SUKAMAJU
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

B 150.00 57.00 TIDAK

B 152.00 61.00 TIDAK
O 153.00 63.00 TIDAK
B 152.00 62.00 TIDAK
AB 151.00 60.00 TIDAK
A 153.00 68.00 TIDAK
B 151.00 53.00 TIDAK
O 160.00 59.00 TIDAK
ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEH
PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH
KONSUMSI ALKOHOL
FISIK DAN SAYUR
HASIL IVA
YA TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK YA TIDAK NEGATIF
YA YA TIDAK NEGATIF
TIDAK YA TIDAK NEGATIF
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA
MERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
JU