TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

2/1/2023 3509115202970002 ike rukiana 02/12/1997

02/01/2023 3509125503830003 lilis surynai 15/5/1983
05/01/2023 3509114305880004 amerriabhertania 08/03/1988
05/01/2023 3509116005920005 SUGIATI 07/01/1982
06/01/2023 3509114508990004 IRA AGUSTIN 5/8/1999
06/01/2023 3509114311970005 LINDA LIDIA CANDRA WATI 11/03/1997
07/01/2023 3509116305920001 FIFI DEWI KADITA 23/5/1992
07/01/2023 5171016302050002 SINTA ROHMATUL 23/2/2005
10/01/2023 3509114612010008 FITRIANA L 12/06/2001
01/10*2023 3509114603010002 MILLATI KHIMAYATUNA 03/06/2001
10/01/2023 3509114808960003 REKA RANANTIKA 08/08/1996
12/01/2023 3509115703020002 SOFI WULANDARI 17/3/2002
12/01/2023 5102066305910002 SRI WAHYUNI 23/5/1991
13/1/2023 3509114404860002 SITI MUNFARIDA 04/04/1986
14/1/2023 3509116101010004 dinda kumala sari 24/1/2002
16/1/2023 3509116207920001 riski anugrah 22/7/1992
17/1/2023 3509116507830004 YULIA PANCAWATI 25/7/1983
 IDENTITAS PESERTA PUSKES

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS KELAMIN DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
*
PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Jember
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

ALAMAT* NO.TELP/HP

wuluhan rt2 rw 12 dukuhdempok 085213969963

wuluhan rt2 rw 12 dukuhdempok 085251351914
Purwojati RT 1 RW 15 DukuhDempok
Purwojati RT 2 RW 8 DukuhDempok 085231515690
Purwojati RT 3 RW 16 DukuhDempok 081249397140
Purwojati RT 3 RW 16 DukuhDempok 087787420646
purwojati rt 2 rw 16 dukuhdempok 081246373340
purwojati RT 2 RW 16 DukuhDempok 085604936157
PURWOJATI RT 1 RW 16 DukuhDempok 087817646001
purwojati RT 2 RW 20 DukuhDempok 085806528893
purwojati RT 3 RW 21 DukuhDempok 082332962577
purwojati RT 2 RW 18 DukuhDempok 085755895211
purwojati RT 3 RW 18 DukuhDempok 083875916815
purwojati rt 2 rw 18 dukuhdempok 082244992317
wuluhan rt 3 rw 5 dukuhdempok
wuluhan rt 1 rw 5 dukuhdempok 081330379440
WULUHAN RT 1 RW 13 DUKUHDEMPOK 082334225335
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
DIPLOMA PENDIDIKAN MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKT

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK

B 154.00 65.00 TIDAK

A 150.00 65.00 TIDAK
O 148.00 55.00 TIDAK
O 147.00 49.00 TIDAK
O 154.00 68.00 TIDAK
O 158.00 75.00 TIDAK
O 156.00 80.00 TIDAK
O 154.00 52.00 TIDAK
B 157.00 76.00 TIDAK
O 155.00 65.00 TIDAK
O 148.00 64.00 TIDAK
O 145.00 59.00 TIDAK
O 150.00 51.00 TIDAK
O 150.00 51.00 TIDAK
O 150.00 51.00 TIDAK
O 150.00 51.00 TIDAK
O 150.00 51.00 TIDAK
ATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEH

PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

KURANG AKTIFITAS KURANG MAKAN BUAH KONSUMSI ALKOHOL

FISIK DAN SAYUR
HASIL IVA

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA

MERIKSAAN LEHER RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT

POSITIF HASIL SADANIS SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN