TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-03-2021 5319040107500001 Hasia 01-07-1950

05-03-2021 5319040107560002 Asia 01-07-1956

08-03-2021 5319040107660003 Maria F.Ngunggu 01-07-1966

08-03-2021 5319040107700004 Sarifa Ismail 01-07-1970

13-03-2021 5319040107720005 Sabarudin 01-07-1972

18-03-2021 5319040107920006 Dony L.Dacosta 01-07-1992

24-03-2021 5319040107640007 Nurlia 01-07-1964

31-03-2021 5319040107670008 Frans Borgias 01-07-1967

24-03-2021 5319040107440009 Abdurahman 01-07-1944

31-03-2021 5319040107540011 Nurjanah 01-07-1954

531904010700013 Rofinus Bus

04-03-2021 01-07-1970
5319040107530014 Bergita Nimat
11-03-2021 01-07-1953
5319040107630015 Siti Gama Pua meno
16-03-2021 01-07-1963
5319040107670016 Hatija
24-03-2021 01-07-1967
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur KAB.KOT PUSKESMAS)
Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur

AS PESERTA PUSKESMAS
STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN
Kelurahan Pota SD/SLTP PETANI

Kelurahan Pota SD/SLTP PETANI

Kelurahan Pota SARJANA PNS

Desa Nanga Mbaling SD/SLTP PETANI

Kelurahan Pota SLTA PNS

Kelurahan Pota SD/SLTP PETANI

Kelurahan Pota SD/SLTP PETANI

Kelurahan Pota SD/SLTP PETANI

Desa Nampar Sepang SD/SLTP PETANI

Desa Nanga Mbaling SD/SLTP PETANI

Kelurahan Ulung Baras SD/SLTP PETANI

Kelurahan Ulung Baras SD/SLTP PETANI

Kelurahan Pota DIPLOMA PNS

Kelurahan Pota SD/SLTP PETANI

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
STATUS
PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
MENIKAH Penyakit Hipertensi

MENIKAH Kolesterol Tinggi

MENIKAH Penyakit Asma

MENIKAH Penyakit Hipertensi

MENIKAH Penyakit Asma

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH Kolesterol Tinggi

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi
 FAKTOR RISIKO
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK FISIK POLA MAKAN
YA YA YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

RISIKO TEKANAN DARAH
KONSUMSI
POLA MAKAN ALKOHOL SISTOL
TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK YA TIDAK 130

TIDAK YA TIDAK 150

TIDAK YA TIDAK 150

TIDAK YA TIDAK 170

TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK YA TIDAK 150

TIDAK YA TIDAK 150

TIDAK YA TIDAK 150

TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK YA TIDAK 150

TIDAK YA TIDAK 160

TEKANAN DARAH IMT LINGKAR PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
90 154.00 51.00 78 99

80 151.00 49.00 79 127

90 153.00 51.00 82 155

90 157.00 50.00 80 210

100 150.00 49.00 79 198

110 156.00 52.00 83 146

90 150.00 49.00 79 128

100 154.00 58.00 86 101

100 151.00 54.00 79 121

100 149.00 55.00 81 146

80 148 56 79 112

80 150 61 83 109

90 150 55 91 99

100 148 58 88 101

 DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI
GNOSIS KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

 GANGGUAN PENGLIHATAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS KONSELING

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI