TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

08-06-2022 0271055209910007 Ny,Selvi.Sembay 12-09-1988

08-06-2022 9201076702850002 Otorina Ulimpa 29-02-1986
08-06-2022 9201075904910003 Ance Yensenem 26-03-1978
08-06-2022 9271025309950003 Soviani Onim 13-09-1990
09-06-2022 9201403110830001 Tn,Marten.Ulimpa 31-10-1983
09-06-2022 99201406606850002 Ny,Lea.Osok 16-01-1988
09-06-2022 9271056302670002 Merry Marlisa 23-02-1976
09-06-2022 9271032605700001 Beni Antoni 26-05-1972
09-06-2022 9201075007730001 Sem,Suu 20-05-1987
16 -06-2022 9271024212620002 Ny,Salomina. 02-12-1973
16-06- 2022 9201085502110001 Ny,Akwila.Nak 20-03-1998
16-06 -2022 9105044308950001 Ny,Berta.Fonataba 03-03-1982
13-06-2022 9271026604740001 Ny,Serly.Manuel 26-04-1974
13-06-2022 0271051811950009 Tn,Franklin.Sineri 18-11-1991
13-06-2022 7103135211560001 Ny,Alista.Saul 12-11-1986
13-06-2022 9171644107980006 Ny,Selvi.Luisa 06-03-1990
13-06-2022 9271051612630003 Tn.Bram Tamaela 16-12-1986
18-06-2022 9271054102640001 Ny,Juliana 01-02-1986
18-06-2022 9271024303570001 Ny,Maria.Kambu 03-03-195
18-06 -2022 92710263303520001 Ny,Mia.Kambu 28-03-1972
18-06 -2022 9201071202700002 Tn.Muhamad.Taib 12-02-1970
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Maibo

PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Maibo
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Maibo
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Maibo
LAKI-LAKI Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Malafolon
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Malafolon
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Malafolon
LAKI-LAKI Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Malafolon
LAKI-LAKI Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Malafolon
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Klatok
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Klatok
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Klatok
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung klablim
LAKI-LAKI Papua_Barat Kab. Sorong Kampung klablim
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung klablim
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung klablim
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung klablim
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Klasugle
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Klasugle
PEREMPUAN Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Klasugle
LAKI-LAKI Papua_Barat Kab. Sorong Kampung Klasugle
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP ibU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PNS MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

B
A
A
O
O
A
A
O Diabtes
O
O
B
A Diabtes
A
O Diabtes
B
O
B Diabtes
AB
O
B
AB
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Diabetes Kolestrol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Kolestrol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 170 80

TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 180 90
TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 140 60
TIDAK TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK 160 70
TIDAK TIDAK 150 60
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 150 60
TIDAK TIDAK 140. 70
TIDAK TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 150 60
TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 160 60
TIDAK TIDAK 170 70
TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 140 60
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

145.3 56. 78 TIDAK

154. 70. 101 TIDAK
159. 59. 102 TIDAK
154. 75. 105 TIDAK
156. 56. 88 TIDAK
146. 49. 101 TIDAK
162. 82. 105 TIDAK
166. 80. 106 TIDAK
146. 50. 100 TIDAK
150. 60. 101 TIDAK
150. 42. 102 TIDAK
161. 46. 102 TIDAK
156. 69. 103 TIDAK
149. 60. 101 TIDAK
140. 66. 100 TIDAK
155. 61. 103 TIDAK
154. 60. 102 TIDAK
151. 70. 111 TIDAK
156. 46. 89 TIDAK
145.3 46. 86 TIDAK
156. 68. 78 TIDAK
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAKT TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TIDAK SUKSES