FORM IDENTIFIKASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Tanggal : 11 mei 2022

Nama Fasilitas Kesehatan : UPTD Puskesmas Cimanggung

Alamat : Jl simpang parakanmuncang no 193 sindangpakuon kec. Cimanggung

Kabupaten/Kota : Sumedang

Provinsi : Jawa barat

Telp : (022) 7780271

Email : puskesmas.cimanggung@yahoo.com

Pimpinan Instansi : drg Iting Mursyidah Hanum

Penanggung Jawab P2PTM/Kanker : Susi siti rohmah, Skep

Jumlah Wanita Usia 30-50 tahun : 10405

Prediksi IVA+ (5%) : 520

Petunjuk :
1. Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban
2. Isilah jawaban pada kolom jumlah
3. Informasi - informasi penting yang relevan tiap - tiap pertanyaan dapat dituliskan pada kolom keterangan

A. Data Sumber Daya Manusia (SDM)

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersediaan tenaga kesehatan dalam deteksi dini kanker leher rahim √ 1
1 bidan
2 Pelatihan yang pernah diikuti yang berhubungan dengan deteksi dini kanker
√ 1
payudara dan leher rahim IVA test

B Kelengkapan Peralatan dan Bahan Habis Pakai (BHP) Deteksi Dini Kanker leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersedian peralatan dan fungsinya

a Lampu sorot √ 1

b Spekulum

- Jumlah ukuran S √ 1

- Jumlah ukuran M √ 1

- Jumlah ukuran L √ 3

c Wadah untuk larutan asam cuka 3-5%, DTT, dan larutan klorin √ 2

d Tampon Tang minimal 26 cm √ 4

e Bak Instrumen √ 2

f Pinset Anatomi minimal 25 cm √ 2

g Sterilisator √ 1

2 Ketersediaan Bahan Habis Pakai (BHP)

a Kapas Gulung/Lidi √

b Asam asetat 3-5% √

c Desinfektan (Klorin)

- Alkohol √

- Gliserin √

d Jeli spekulum √

e Sarung tangan pemeriksaan √

f Plastik sampah medis √

C Kelengkapan Sarana dan Prasarana Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersediaan sarana dan fungsinya
 a Tempat tidur periksa √ 2

b Meja Konsultasi √ 1

c Tempat duduk untuk klien dan pemeriksa √ 1

d Fasilitas cuci tangan/ Wastafel √ 1

e Lembar Balik √

f Tempat sampah medis √ 1

2 Ketersediaan prasarana dan fungsinya

a Ruang konsultasi √

b Ruang tindakan

- Ruangan tertutup √

- Tersedia listrik √

- Pencahayaan cukup √

- Ventilasi √

- Air bersih, sanitasi dan hygiene √

D Sasaran Deteksi Dini Kanker Leher rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Penetapan target sasaran pertahun √

2
Pencapaian target sasaran √
Jika tidak tercapai, sebutkan kendalanya
petugas terlatih sangat sedikit

petugas yang belum pelatihan tidak berani melakukan pemeriksaan

jadwal pemeriksaan terlalu sedikit

3 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang membuat peserta takut dengan hasil yang akan didapatkan
sasaran tidak mau melakukan deteksi dini?
takut merasa kesakitan pada saat pemeriksaan
malu pada saat pemeriksaan nya

4 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang diinginkan peserta pemeriksaan nya tidak menimbulkan rasa sakit
sasaran untuk mau melakukan deteksi dini?

E Kegiatan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test dalam gedung √

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu? 1 kali dalam seminggu

2 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test luar gedung √

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu? 1 kali dalam 3 bulan

3 Ketersediaan IVA kit pada kegiatan luar gedung √

4 Kegiatan promosi kesehatan √

Jika Ya, Sebutkan kegiatannya… penyuluhan dalam gedung

Berapa kali frekuensinya... 1 kali dalam 1 bulan

F Pencatatan dan Pelaporan

Jawaban
No Substansi Keterangan
Y T
Pencatatan dengan kelengkapan data berikut pada buku register/ sistem pencatatan
1 √
pada portal web PTM
2 Ketersediaan formulir register deteksi dini kanker leher rahim √

3 Ketersediaan formulir register IVA positif √

4 Ketersediaan kartu dan form status pasien √

5 Ketersediaan form rujukan √

G Upaya Penguatan
 Jawaban
No Substansi Keterangan
Y T

1 Ketersediaan Media KIE Promosi Kesehatan tentang Deteksi Dini Kanker √

2 Keterlibatan Tokoh Agama dan Tokoh Masyarakat √

3 Integrasi Program dengan PIS-PK, SPM, Pandu PTM dll √

4 Ketersediaan pembiayaan √

5 Ketersediaan aturan/ ketentuan upaya mendorong kepatuhan √

Ketentuan PMK No. 34 Tahun 2015 :

1 Jumlah yang diharapakan ada 2 orang bidan terlatih dan 1 orang dokter umum terlatih dalam tiap Puskesmas
2 Ruang tindakan : ruangan tertutup dengan ukuran 9 m persegi dengan penerangan dan ventilasi yang cukup
3 Kebutuhan asam asetat : 100 ml asam asetat 3-5% untuk memeriksa ± 200 orang
4 Kebutuhan kapas lidi : 1 klien membutuhkan sekitar 4 - 5 batang
5 Sarung tangan : 1 klien membutuhkan 2-4 buah sarung tangan.
6 Pelaksanaan DD kanker dalam satu minggu bisa 2-3 kali dalam seminggu
PETUNJUK PENGISIAN
INSTRUMEN UJI PETIK DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)