TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

15-10-2021 3320087107830006 YULIYANI

15-10-2021 0000000000000000 KHUZAIMAH

15-10-2021 3320085205760002 ROHMIYATI

15-10-2021 3320086007580001 MAROWIYAH

15-10-2021 3320085408830005 MUAROFAH

15-10-2021 3320085508730008 MUYASSAROH

15-10-2021 3320080106670006 SOLIKIN

15-10-2021 3320085004840006 FAHMI AMALIA

15-10-2021 3320085001780003 HANIFAH

15-10-2021 3320084711810003 KHUZAIMAH

15-10-2021 3320085308800006 ASMAUL FITRIYAH

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

28-12-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah

00-00-0000 PEREMPUAN Jawa_Tengah

12-05-1976 PEREMPUAN Jawa_Tengah

20-07-1958 PEREMPUAN Jawa_Tengah

14-08-1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah

15-08-1973 PEREMPUAN Jawa_Tengah

01-06-1967 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

10-04-1984 PEREMPUAN Jawa_Tengah

10-01-1978 PEREMPUAN Jawa_Tengah

07-11-1981 PEREMPUAN Jawa_Tengah

13-08-1980 PEREMPUAN Jawa_Tengah

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Jepara TENGGULI RT 03 RW 06

Kab. Jepara TENGGULI RT 06 RW 08

Kab. Jepara TENGGULI RT 02 RW 06

Kab. Jepara TENGGULI RT 02 RW 06

Kab. Jepara TENGGULI RT 04 RW 06

Kab. Jepara TENGGULI RT 01 RW 06

Kab. Jepara TENGGULI RT 01 RW06

Kab. Jepara TENGGULI RT 01 RW 06

Kab. Jepara TENGGULI RT 07 RW 07

Kab. Jepara TENGGULI RT 05 RW06

Kab. Jepara TENGGULI RT 01 RW 07

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA B

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA O

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
 POSBINDU SEGER WARAS
DESA TENGGULI
OKTOBER 2021

NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Penyakit Hipertensi
 POSBINDU SEGER WARAS
DESA TENGGULI
OKTOBER 2021

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK YA

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA

YA TIDAK TIDAK YA YA
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 131 92 58

TIDAK 108 70 40

TIDAK 98 69 43

TIDAK 154 86 66

TIDAK 106 75 61

TIDAK 123 75 74

TIDAK 151 87 73

TIDAK 112 67 76

TIDAK 101 67 66

TIDAK 115 73 60

TIDAK 110 67 76
 LINGKAR PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
PERUT(CM) KOLESTEROL ASAM URAT GULA BENJOLAN PAYUDARA

80 122 TIDAK DITEMUKAN

70 88 TIDAK DITEMUKAN

63 81 TIDAK DITEMUKAN

96 92 TIDAK DITEMUKAN

82 7,5 131 TIDAK DITEMUKAN

88 TIDAK DITEMUKAN

96 TIDAK DITEMUKAN

97 100 TIDAK DITEMUKAN

83 97 TIDAK DITEMUKAN

83.0 163 TIDAK DITEMUKAN

89.0 134 TIDAK DITEMUKAN

 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENG
RUJUK
PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA