FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS KRONIS FILARIASIS

Puskesmas : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………………
Tanggal Penyelidikan : ………………………………………………………………………

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ………………………………………………………………………
Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
RT : RW: Kelurahan :
Jenis Kelamin : L/P
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Riwayat Pekerjaan : ………………………………………………………………………

ANAMNESA
Tahun Mulai Timbul Gejala : ………………………………………………………………………
Tahun tinggal di Lokasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Apakah pernah mendapat pengobatan DEC : Ya/tidak, Kapan : ………………………………..
Apakah pernah mengalami gejala klinis di bawah ini :
1. Demam berulang : Ya / tidak
2. Abses : Ya / tidak
3. Limfangitis : Ya / tidak
4. Funikulitis : Ya / tidak
5. Limfadidimitis : Ya / tidak
6. Adenolimfangitis : Ya / tidak
7. Orkitis : Ya / tidak
Letak Limfedema :…………………………
1. Kaki Kanan : Ya / tidak, Stadium ……..,
Lingkar Bengkak : A. …….. cm, B. …….. cm, C. …….. cm, D. …….. cm, E. …….. cm.
2. Kaki Kiri : Ya / tidak, Stadium ……..,
Lingkar Bengkak : A. …….. cm, B. …….. cm, C. …….. cm, D. …….. cm, E. …….. cm.
3. Lengan Kanan : Ya / tidak, Stadium ……..,
Lingkar Bengkak : A. …….. cm, B. …….. cm, C. …….. cm, D. …….. cm.
4. Lengan kiri : Ya / tidak, Stadium ……..,
Lingkar Bengkak : A. …….. cm, B. …….. cm, C. …….. cm, D. …….. cm.
5. Payudara : Ya / tidak
6. Hidrokel : Ya / tidak

Cara mengukur lingkar bengkak

Tanda-tanda stadium limfedema yang ditemui :

a. Bengkak hilang pada waktu bangun pagi : Ya / tidak
b. Bengkak tidak hilang waktu bangun tidur pagi : Ya / tidak
c. Lipatan Kulit dangkal : Ya / tidak
d. Benjolan di Kulit : Ya / tidak
e. Lipatan kulit dalam : Ya / tidak
f. Gambaran seperti lumut : Ya / tidak
g. Tidak dapat melaksanakan tugas sehari-hari : Ya / tidak

Apakah ada jaringan parut (firarial scar)?

Ada, Dimana lokasinya………………….. Tidak ada

Apakah ada luka dan lesi di kulit ?

Ada, Dimana lokasinya………………….. Tidak ada

Suhu Tubuh saat ini : …………………oC Temsi :……………………………………

RIWAYAT GEJALA PENYAKIT :
a. Pada usia berapa mengalami gejala seperti demam berulang, adanya benjolan di
lipatan paha / ketiak?
……………………………………………………………………………………..
b. Pada usia berapa mulai terjadi pembengkakan? ……………………………………………..
c. Dimana lokasi pembengkakan?..........................................................................................
d. Apakah ada luka/trauma sebelumnya?
…………………………………………………………
e. Apakah ada riwayat serangan akut ? (gejala antara lain : demam, nyeri, kulit terasa
hangat, kulit kemerahan). Jika iya berapa kali frekuensinya?
………………………………..
f. Apakah pernah dirawat ke Fasyankes : (kapan, dimana, berapa hari, apa yang
diperiksa, diagnosisnya apa, obat yang diberikan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

g. Apakah memiliki penyakit :

- Kanker : Ya / tidak
- Diabetes : Ya/Tidak
- Gagal Jantung : Ya/Tidak
- Hipertensi : Ya/Tidak
- Riwayat operasi/bedah : Ya/Tidak

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Darah Jari : Postif :…………….. Negatif
Pemeriksaan RDT : Postif :…………….. Negatif

OBSERVASI LINGKUNGAN
(Dijelaskan bagaimana kondisi singkat lingkungan penderita seperti adanya banyak nyamuk,
breeding place, semak belukar, adanya hutan/kebun, dan sebagainya}
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KETERANGAN LAIN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lampiran :
Mohon lampirkan foto-foto penderita kronis filariasis
Bila limfedema pada kaki :
1. Foto kedua kaki kanan dan kiri dengan jarak sejengkal dan sejajar mulai dari
setengah paha sampai telapak kaki tampak depan. Tinggi kamera sejajar dengan
posisi limfedema
2. Foto bagian kaki yang mengalami Limfedema mulai dari setengah paha sampai
telapak kaki tampak depan
3. Foto bagian kaki yang mengalami Limfedema mulai dari setengah paha sampai
telapak kaki tampak samping kanan
4. Foto bagian kaki yang mengalami limfedema mulai dari setengah paha sampai
telapak kaki tampak samping kiri.
5. Foto bagian kaki yang mengalami limfedema mulai dari setengah paha sampai
telapak kaki tampak belakang.
6. Pada kaki yang mengalami limfedema, foto bagian yang terdapat mossy lesion (jika
ditemukan) dengan jarak dekat dan focus pada mossy lesion yang ditemukan

Bila limfedema pada tangan :

1. Foto kedua tangan kanan dan kiri diupayakan sejajar mulai dari seluruh lengan atas
sampai telapak tangan tampak depan. Tinggi kamera sejajar dengan posisi
limfedema
2. Foto bagian tangan yang mengalami Limfedema mulai dari seluruh lengan atas
sampai ujung jari tangan tampak depan
3. Foto bagian tangan yang mengalami Limfedema mulai dari seluruh lengan atas
sampai ujung jari tangan tampak samping
4. Foto bagian tangan yang mengalami Limfedema mulai dari seluruh lengan atas
sampai ujung jari tangan tampak belakang