STEP 7 : SASARAN BELAJAR

1. Visum et Repertum dan Surat Kematian

a. Cara Pembuatan Visum et Repertum
Form VeR Jenazah1

VISUM et REPERTUM
No:..../VRI/BLN/TH....
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN........................................................
melalui suratnya tanggal............................, No. .............................. yang ditanda
tangani oleh ........................, Nrp........................................ pangkat.........................
dan diterima tanggal............jam............., maka dengan ini saya, sebagai dokter
yang bekerja pada Rumah Sakit.................................. menerangkan bahwa pada
tanggal......................., jam...................... telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama ...........................................,
umur.................., jenis kelamin................, pekerjaan sebelum meninggal
dunia.............................., alamat..............................................................................,
ditemukan di ........................... dan diduga meninggal dunia karena........................

HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas
ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH
1. Identitas umum jenazah
a. Jenis kelamin : .............................................................................
b. Umur : ........................................................................................
c. Panjang badan : ....................., berat badan : .................................
d. Warna kulit : ....................., warna pelangi mata : ..........................
e. Ciri rambut : .................................,. warna : ................................
f. Golongan darah : .........................................................................
g. Keadaan gizi : .............................................................................
h. Ciri-ciri lain : ..............................................................................

2. Identitas khusus jenazah

a. Tatoase : ...................................................................................
b. Jaringan parut : .........................................................................
c. Cacat fisik : ..............................................................................
d. Pakaian : ..................................................................................
e. Perhiasan : ...............................................................................
f. Ciri-ciri lain : ...........................................................................
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA
KEMATIAN
1. Suhu rectal mayat : ..........................................................................
2. Lebam mayat : .................................................................................
 3. Kaku mayat : ...................................................................................
4. Pembusukkan : ................................................................................
5. Lain-lain : .......................................................................................
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR
PERMUKAAN KULIT TUBUH : (memar, lecet, luka, eritema, vesikel, bulla,
kelainan lain)
1. KEPALA
a. Daerah Berambut : ....................................................................
b. Wajah : ......................................................................................
2. LEHER
3. BAHU
a. bahu kanan : ..............................................................................
b. bahu kiri : .................................................................................
4. DADA
5. PUNGGUNG
6. PERUT
7. BOKONG
a. Bokomh kanan : .......................................................................
b. Bokong kiri : ............................................................................
8. DUBUR
a. Lingkaran dubur : .....................................................................
b. Liang dubur : ............................................................................

9. ANGGOTA GERAK
a. Anggota gerak atas : .................................................................
Kanan : ......................................................................................
Kiri : ..........................................................................................
b. Anggota gerak bawah : .............................................................
Kanan : ......................................................................................
Kiri : ..........................................................................................
BAGIAN-BAGIAN TUBUH TERTENTU :
1. Mata
Alis mata : .......................................................................................
Bulu mata : .....................................................................................
Kelopak mata : ...............................................................................
Selaput kelopak mata : ...................................................................
Selaput biji mata : ..........................................................................
Selaput bening mata : ....................................................................
Pupil mata : ...................................................................................
Pelangi mata : ...............................................................................
Lain-lain : .....................................................................................
2. Hidung
Bentuk hidung : ............................................................................
Permukaan kulit hidung : .............................................................
Lubang hidung : ..........................................................................
3. Telinga
Bentuk telinga : ..........................................................................
Permukaan daun telinga : ..........................................................
Lubang telinga : .........................................................................
4. Mulut
 Bibir atas : .................................................................................
Bibir bawah : ............................................................................
Selaput lendir mulut : ...............................................................
Lidah : ................................................. ....................................
Gigi geligi :
Gigi rahang atas : ..............................................................
Gigi rahang bawah : ..........................................................
Langit-langit mulut : ...............................................................
Lain-lain : .............................................. ................................
5. Alat kelamin
a. Alat kelamin laki-laki
Pelir : .............................................. .................................
Kantong buah pelir : .........................................................
Lain-lain : .............................................. ..........................
b. Alat kelamin perempuan
Bibir besar : .............................................. .......................
Bibir kecil : .............................................. ........................
Kelentit : .............................................. ............................
Selaput dara : ....................................................................
Dinding vagina : ...............................................................
Lain-lain : .............................................. ..........................
TULANG-TULANG : (retak, patah tulang, kelainan lain)
1. Tulang tengkorak :
2. Tulang belakang :
3. Tulang-tulang dada :
4. Tulang-tulang punggung :
5. Tulang-tulang panggul :
6. Tulsng snggots gersk :
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM
1. RONGGA KEPALA :
2. LEHER BAGIAN DALAM :
3. RONGGA DADA :
4. RONGGA PERUT :
5. RONGGA PANGGUL :
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. JARINGAN/SEL :
2. DARAH :
3. MANI :
4. RAMBUT :
5. LAIN-LAIN :
F. FAKTA YANG DAPAT MEMBERI PETUNJUK IDENTITAS PELAKUNYA
1. JEJAS GIGITAN :
2. MANI :
3. DARAH :
4. JARINGAN/SEL :
5. LAIN-LAIN :
 Selain fakta-fakta di atas maka guna menambah fakta-fakta yang barangkali
dapat bermanfaat bagi penyelesaian perkara, saya telah mengambil sampel dari
tubuh jenazah berupa :
1. Cairan..................................... sebanyak .......................................
2. Jaringan................................... sebesar .........................................
3. Organ..................................... sebesar ...........................................
Sampel tersebut telah saya serahkan kepada pihak penyidik, yang dwakili
oleh ......................................................, Nrp.........................................................
guna dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium lain.

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas
jenazah tersebut maka kami simpulkan
bahwa.............................................. ..........................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.........................................................

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Tanda tangan

Nama Dokter Pemeriksa

Form VeR hidup1

VISUM et REPERTUM
No:...../VRH/BLN...../TH.....

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN .......................................................

Melalui suratnya tanggal ..................................., No. ..............................................
yang ditanda tangani oleh ......................................................, Nrp. ..........................
pangkat ................................................ dan diterima tanggal....................................
jam ................................ maka dengan ini saya, sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit ........................................................................... menerangkan bahwa
pada tanggal ............................., jam ......................... telah memeriksa serta
merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh
yang bersangkutan bernama ......................................................, umur.....................,
jenis kelamin........................................., pekerjaan...................................................,
alamat........................................................................................................................
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami
peristiwa....................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI
Tanggal ..........................
1. KEADAAN UMUM :
- Tingkat kesadaran :
- Denyut nadi :
- Pernapasan :
- Tekanan darah :
- Suhu badan :
2. KELAINAN-KELAINAN FISIK :
- Bagian luar tubuh : (memar, lecet, luka, kelainan lain)
- Bagian dalam tubuh :

B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN

1. Fakta berupa akibat : (timbulnya penyakit, kondisi kritis, dll)
2. Fakta berupa tindakan medik : (operasi, amputasi, dll )
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR
Tanggal..............................
1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya :
- Sembuh sempurna.
- Sembuh dengan cacat besar (kudung).
- Sembuh, tetapi fungsi dari organ............................ tidak apat pulih
kembali.
2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya :
- Tidak menimbulkan halangan menjalankan pekerjaan mata
pencaharian/jabatannya.
- Menimbulkan halangan menjalankan pekerjaan mata
pencaharian/jabatannya selama ......................................................
- Menimbulkan halangan menjalankan pekerjaan mata
pencaharian/jabatannya selamanya.

Selain fakta-fakta di atas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah
mengambil sampel berupa ...................................................................
sebanyak ............................................ dan telah saya serahkan kepada pihak
penyidik yang diwakili oleh .............................................................
Nrp. ..................................... untuk dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium
lain.
 KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas
jenazah tersebut maka kami simpulkan
bahwa.............................................. ..........................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.........................................................

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Tanda tangan

Nama Dokter Pemeriksa

Form VeR Kejahatan Seksual1

VISUM et REPERTUM
No:...../VRH/BLN...../TH.....

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN .......................................................

Melalui suratnya tanggal ..................................., No. ..............................................
yang ditanda tangani oleh ......................................................, Nrp. ..........................
pangkat ................................................ dan diterima tanggal....................................
jam ................................ maka dengan ini saya, sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit ........................................................................... menerangkan bahwa
pada tanggal ............................., jam ......................... telah memeriksa serta
merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh
yang bersangkutan bernama ......................................................, umur.....................,
jenis kelamin........................................., pekerjaan...................................................,
alamat........................................................................................................................
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami
peristiwa....................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN
 Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI
Tanggal ..........................
1. FAKTA TENTANG PAKAIANNYA :
a. Jenis pakaian yang dipakai :
b. Kondisi pakaian : (kusut, kotor, bercak, robek, dll)
2. FAKTA TENTANG KEDEWASAANNYA :
a. Fakta yang dapat memberikan petunjuk mengenai umumnya :
b. Fakta tentang tingkat pertumbuhan organ seksualnya :
- Organ primer :
- Organ sekunder :
3. FAKTA TENTANG KONDISI KEJIWAANNYA : (embecil, idiot, dll)
4. KEADAAN UMUM :
- Tingkat kesadaran :
- Denyut nadi :
- Pernapasan :
- Tekanan darah :
- Suhu badan :
5. KELAINAN-KELAINAN FISIK :
- Bagian luar tubuh : (memar, luka, lecet robek, kelainan lain)
6. KELAINAN-KELAINAN PADA ORGAN SEKSUAL )memar, lecet,
robel, luka, dll)
- Bibir besar :
- Bibir kecil :
- Kelentit :
- Selaput dara :
- Dinding liang senggama :
- Rambut kelamin :
B. FAKTA YANG DITEMUKAN SELAMA PERAWATAN
1. PENYAKIT YANG DITULARKAN LEWAT HUBUNGAN SKSUAL :
2. KEHAMILAN :
3. KONDISI JIWANYA :
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR
Tanggal...................................
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG
E. FAKTA YANG APAT MEMBERI PETUNJUK PELAKU PERSETUBUHAN
1. JEJAS GIGITAN :
2. MANI :
3. RAMBUT KEPALA :
4. RAMBUT KELAMIN :
5. DARAH :
6. LAIN-LAIN :
Selain fakta-fakta di atas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah
mengambil sampel berupa ...................................................................
sebanyak ............................................ dan telah saya serahkan kepada pihak
penyidik yang diwakili oleh .............................................................
Nrp. ..................................... untuk dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium
lain.

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas
jenazah tersebut maka kami simpulkan bahwa..............................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.............................................................................................................

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Tanda tangan

Nama Dokter Pemeriksa

Form VeR Psikiatri1

VISUM et REPERTUM
No:..../VRI/BLN/TH....
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN........................................................
melalui suratnya tanggal............................, No. .............................. yang ditanda
tangani oleh ........................, Nrp........................................ pangkat.........................
dan diterima tanggal............jam............., maka dengan ini saya, sebagai dokter
yang bekerja pada Rumah Sakit.................................. menerangkan bahwa pada
tanggal......................., jam...................... telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama ...........................................,
umur.................., jenis kelamin................, pekerjaan sebelum meninggal
dunia.............................., alamat..............................................................................,
ditemukan di ........................... dan diduga meninggal dunia karena........................

HASIL PEMERIKSAAN
 Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas
ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH
1. Identitas umum jenazah
a. Jenis kelamin : .............................................................................
b. Umur : ........................................................................................
c. Panjang badan : ....................., berat badan : .................................
d. Warna kulit : ....................., warna pelangi mata : ..........................
e. Ciri rambut : .................................,. warna : ................................
f. Golongan darah : .........................................................................
g. Keadaan gizi : .............................................................................
h. Ciri-ciri lain : ..............................................................................
2. Identitas Khusus :
a. Tatoase : ........................................................................................
b. Jaringan parut : ...............................................................................
c. Cacat fisik : ....................................................................................
d. Ciri-ciri lain : .................................................................................

B. FAKTA BERUPA KELAINAN-KELAINAN ORGANIK

C. FAKTA TENTANG KONDISI JIWANYA
1. Fakta dari pemeriksaan pertama kali: tanggal.......................................
2. Fakta kejadian selama perawatan :
3. Fakta dari pemeriksaan terakhir : tanggal ...........................................
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah :
2. Air seni :
3. Lain-lain :

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas
jenazah tersebut maka kami simpulkan bahwa..............................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.............................................................................................................

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Tanda tangan

Nama Dokter Pemeriksa

 b. Alur Pembuatan Visum et Repertum1

DAPUS
1. Dahlan, Sofwan. Petunjuk Praktikum Pembuatan Visum Et Repertum. Semarang : Badan
Penerbit Universitas Diponegoro Semarang. 2005