BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. M
Tanggal lahir : 28 September 1958
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Krajan RT 02/1 Leban, Kab Kendal
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Bangsal : Dahlia 5
No. RM : 58 – 72 – 97
Tanggal Masuk RS : 27 September 2019
Tanggal Dikasuskan : 30 September 2019

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Bangsal RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 27
September 2019 pukul 00.10 WIB secara autoanamnesis dan alloanamnesis.
1. Keluhan Utama : Lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn.M datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan badan terasa
lemas. Lemas dirasakan sejak 3 hari yang lalu, lemas dirasa tiba –tiba. Pasien
mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengatakan lemas dirasakan semakin memberat saat mencoba untuk beraktivitas,
tidak ada faktor yang memperingan keluhan lemas pasien. Pasien juga mengatakan
jika di malam hari bisa buang air kecil lebih dari 10 kali, tidak nyeri, warna urin
bening, dan tidak panas dan tuntas. Pasien juga mengatakan sering kesemutan pada
tangan kanan dan kaki kanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasa
 cekot-cekot pada bagian belakang hingga tengkuk. Pasien juga mengeluhkan sering
haus dan minum banyak.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat sakit serupa : Diakui
b. Riwayat hipertensi : Diakui, tidak terkontrol
c. Riwayat sakit jantung : Disangkal
d. Riwayat sakit ginjal : Disangkal
e. Riwayat DM : Diakui, sejak 1 tahun yang lalu, tidak
terkontrol
f. Riwayat asam urat : Disangkal
g. Riwayat kolesterol : Disangkal
h. Riwayat asma : Disangkal
i. Riwayat alergi : Disangkal
j. Riwayat hepatitis B : Disangkal
k. Riwayat Tuberculosis : Disangkal
l. Riwayat penyakit liver : Disangkal
m. Riwayat rawat inap : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat sakit serupa : Disangkal
b. Riwayat hipertensi : Diakui
c. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
d. Riwayat DM : Diakui
e. Riwayat alergi : Disangkal
f. Riwayat asma : Disangkal
g. Riwayat sakit liver : Disangkal

5. Riwayat Pribadi
a. Riwayat merokok : Diakui (aktif/1 bungkus sehari)
 b. Riwayat minum alkohol : Disangkal
c. Riwayat konsumsi berlemak : Diakui
d. Riwayat olahraga : Disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai supir truk, tinggal bersama istri dan anaknya. Biaya
pengobatan pasien menggunakn BPJS Non PBI (Mandiri). Kesan ekonomi cukup.

B. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kepala : Demam (-), sakit kepala (-), nyeri kepala (+), pusing (-),
leher kaku (-)
2. Sistem Indra :
a. Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar
(-), berkunang-kunang (-)
b. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
c. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-),
darah (-).
d. Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-).
e. Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).
3. Sistem respirasi : Batuk (-).
4. Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada(-),
berdebar-debar(-), keringat dingin (-).
5. Sistem gastrointestinal : Diare (-), BAB bisa, muntah darah (-).
6. Sistem muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-).
7. Sistem genitourinaria : Sering kencing (+), nyeri saat kencing (-), disertai darah (-
), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), anyang- anyangan (-).
8. Ekstremitas :
a. Atas : Luka (-), gemetar (-), kesemutan(+), sakit sendi (-), panas (-),
berkeringat (-)
b. Bawah : Luka (-), gemetar (-), jari dingin (-), kesemutan (+), sakit sendi (-
)
9. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi
tidak stabil (-)
10. Sistem Integumentum : gatal (-)

11. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 September 2019 pukul 00.10 WIB di
Bangsal Dahlia 5 RSUD Tugurejo Semarang:
1. Keadaan Umum : Lemas
2. Kesadaran : Compos mentis
3. GCS : 15 (E4M6V5)
4. Vital sign :
 Tekanan darah : 210/102 mmHg
 Nadi : 70 x/menit, isi & tegangan cukup
 Respiratory rate : 20 x/menit
 Suhu : 36.5C (axiler)
5. Tinggi badan : 150 cm
6. Berat badan : 60kg
7. Status gizi : 26,7 kg/m2 (Pre-Obesitas)
8. Lingkar Perut : 95 cm
9. Skala nyeri : 1 (VAS)
10. Risiko jatuh : 30 ( MORSE : Resiko sedang)

Penilaian
Parameter Status/keadaan Skor
pasien
Riwayat jatuh (baru-baru ini Tidak pernah 0
0
atau dalam 3 bulan terakhir) Pernah 0
Penyakit penyerta (Diagnosis Ada 0
0
Sekunder) Tidak ada 0
Tanpa alat bantu, 0
Alat bantu jalan 0
Tidak dapat jalan 0
 Tongkat penyangga (crutch),walker 0
Pemakaian infus intravena /
Ya 20
heparin 20
Tidak 0

Normal, tidak dapat berjalan 0

Cara berjalan Lemah 10 10
Terganggu 0
Menyadari kelemahannya 0
Status mental 0
Tidak menyadari kelemahannya 0
Total skore 30

Skore morse Tindakan

Tingkat risiko
Risiko rendah 0-24 Tidak ada tindakan

Risiko sedang 25-44 Pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi >45 Pencegahan jatuh resiko tinggi

11. Kepala : Mesocephal, distribusi rambut merata, jejas (-).

12. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),pupil isokor
diameter 3mm/3mm, reflek cahaya direk (+/+), reflek cahaya
indirek (+/+)
13. Hidung : Deformitas (-),napas cuping hidung(-), sekret(-), epistaksis
(+/+)
14. Telinga : Discharge (-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan
fungsi pendengaran(-/-).
15. Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-)
16. Kulit : hipopigmentasi(-), hiperpigmentasi (-)
17. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-),
peningkatan JVP (-), penggunaan otot bantu pernafasan strenocleidomastoideus (-).
18. Thoraks
a. Jantung
 Inspeksi : ictus codis tak nampak
 Palpasi : ictus cordis tidak melebar, pulsus parasternal (-), pulsus
epigastrium (-), thrill (-), sternal lift (-).
 Perkusi
 Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra
Kiri bawah jantung :ICS 5, 1 cm medial linea midclavikula sinistra
Kanan bawah jantung : ICS 5 linea parasternalis dextra
 Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
b. Pulmo
PULMO DEXTRA SINISTRA

Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorak Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis

Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar

2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus (+) normal,Kanan = kiri (+) normal, Kanan = kiri
3. Perkusi sonor seluruh lapang paru sonor seluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
 Wheezing - -
 Ronki kering - -
 Ronki basah halus - -
 Stridor - -

Belakang
1. Inspeksi

Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar

2. Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Stem Fremitus Tidak ada pengerasan dan Tidak ada pengerasan dan
pelemahan pelemahan
3. Perkusi
Lapang paru sonor seluruh lapang paru sonor seluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
 Wheezing - -
 Ronki kering - -
  Ronki basah halus - -

 Stridor - -

19. Abdomen
a. Inspeksi :
 Bentuk : Cembung
 Warna : Sama dengan kulit sekitar
 Venektasi : (-)
 Spider angioma : (-)
 Caput medusa : (-)
b. Auskultasi : Bising usus15 x / menit
c. Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen (+), pekaksisi (+) normal,
pekak alih (-)
d. Palpasi : Nyeri tekan(-), massa (-)
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
 Ginjal : tidak teraba

20. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Udem (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Ulkus (-/-) (-/-)
Nyeri sendi (-/-) (-/-)
Palmar eritem (-/-) (-/-)
Tremor (-/-) (-/-)