Pergi ke:

pengantar
Gestational weight gain (GWG) adalah indeks penting untuk kesehatan dan
kualitas hidup wanita dan janin mereka. Sebuah studi sebelumnya melaporkan
GWG yang berlebihan dikaitkan dengan komplikasi kehamilan dan hasil yang
merugikan janin. [ 1 ] Penelitian lain menunjukkan bahwa GWG yang berlebihan
berhubungan positif dengan kelahiran prematur pada wanita yang memiliki berat
badan kurang sebelum hamil dibandingkan dengan wanita dengan GWG
normal. [ 2 ] Namun, pada wanita yang kelebihan berat badan atau obesitas, GWG
yang tidak memadai berhubungan positif dengan kelahiran prematur. [ 2 ] Oleh
karena itu, GWG yang tepat, sesuai anjuran menurut indeks massa tubuh (BMI)
wanita sebelum kehamilan, penting untuk kesehatan wanita hamil dan janin
mereka.
Gestational diabetes mellitus (GDM) didefinisikan sebagai derajat intoleransi
glukosa dengan onset selama kehamilan, [ 3 ] dan merupakan salah satu penyebab
utama komplikasi ibu dan bayi baru lahir (misalnya, preeklampsia, makrosomia
janin, kelahiran prematur, dan kelahiran sesar). [ 4 ] Oleh karena itu, kami
berhipotesis bahwa wanita dengan GDM dan GWG abnormal akan menunjukkan
insiden yang lebih tinggi dari hasil kehamilan yang merugikan. Namun, sejauh
mana GWG dikaitkan dengan hasil yang merugikan pada GDM belum sepenuhnya
dijelaskan. Beberapa penelitian sebelumnya melaporkan bahwa GWG berlebihan
secara independen terkait dengan hasil kehamilan yang merugikan pada wanita
dengan GDM [ 5- 7 ] tetapi efek dari GWG yang tidak memadai belum dianalisis
secara rinci.
Di Cina, GWG yang tidak mencukupi terjadi pada 12,5% wanita hamil. [ 2 ] Namun,
proporsinya mungkin lebih tinggi di antara wanita dengan GDM karena efek dari
terapi nutrisi dan olahraga, yang merupakan metode utama yang digunakan untuk
mengontrol glukosa darah dalam GDM. [ 8 ] Prevalensi GDM di Cina baru-baru ini
meningkat menjadi 14,7-20,9%, [ 9 ] yang mewakili proporsi epidemi. Oleh karena
itu, penting untuk memahami apakah GWG abnormal dikaitkan dengan hasil
kehamilan pada wanita dengan GDM. Untuk menilai hubungan ini, kami
melakukan analisis retrospektif terhadap 1.523 wanita dengan GDM.
Pergi ke:

Metode
Studi kohort retrospektif ini menarik pada data yang tercatat untuk wanita dengan
GDM yang disampaikan di sebuah rumah sakit di Beijing, Cina, antara Juli 2013
dan Juli 2016. Pemilihan peserta ditunjukkan pada Gambar Gambar1.1 . Dari 9594
pengiriman dalam periode penelitian, kami mengidentifikasi 2206 wanita dengan
diabetes. Hanya wanita dengan diagnosis GDM berdasarkan tes toleransi glukosa
oral (OGTT) 75 g yang dimasukkan; 311 wanita dengan diabetes pra-kehamilan
dikeluarkan. Kriteria eksklusi lainnya adalah: wanita dengan catatan medis yang
tidak lengkap ( n  = 267), riwayat hipertensi ( n  = 93), anomali janin ( n  = 7), dan
kehamilan kembar ( n = 5). Akhirnya, 1523 wanita dilibatkan dalam
analisis. Semua wanita dalam penelitian ini menerima pemeriksaan antenatal
standar dan pedoman nutrisi, yang didasarkan pada pedoman 2014 untuk diagnosis
dan pengobatan GDM [ 10 ] di rumah sakit kami.
Buka di jendela terpisah
Gambar 1
Diagram alir derivasi kohort.

Persetujuan etis
Penelitian ini disetujui oleh Komite Tinjauan Etika Rumah Sakit (No. 2017-p2-
002-01). Mengingat sifat retrospektif dari penelitian ini, informed consent tidak
diperlukan dari wanita yang dimasukkan dalam analisis.

Kriteria diagnostik untuk GDM

Kriteria International Association of Diabetes dan Pregnancy Study Groups
digunakan untuk mendiagnosis GDM. [ 11 ] GDM didiagnosis ketika nilai glukosa
plasma lebih besar dari glukosa plasma puasa ≥5,1 mmol / L, glukosa plasma
setelah 1 jam ≥10,0 mmol / L atau setelah 2 jam ≥8,5 mmol / L menggunakan
OGTT 75-g.

Pengumpulan data
Data klinis dikumpulkan dari rekam medis rumah sakit. Parameter utama adalah:
usia ibu, riwayat keluarga diabetes, paritas, berat badan sebelum kehamilan
(dilaporkan sendiri), tinggi badan (dilaporkan sendiri), berat badan ibu dan usia
kehamilan saat melahirkan, glukosa darah setelah OGTT 75 g, terapi insulin ,
kadar glikated-hemoglobin (Hb), cara persalinan, berat lahir dan tinggi badan bayi
baru lahir, glukosa darah neonatal, skor Apgar, perdarahan post partum (PPH),
pecah ketuban sebelum persalinan (PROM), hipertensi gestasional, preeklampsia ,
dan polusi cairan ketuban.

BMI sebelum kehamilan dan GWG

Berat badan sebelum kehamilan dan tinggi diperoleh dari catatan medis dan
digunakan untuk menghitung BMI (berat dalam kg / tinggi dalam m 2 ). Pra-
kehamilan BMI dikategorikan dalam 3 kelompok sesuai dengan kriteria Organisasi
Kesehatan Dunia: underweight (<18,5 kg / m 2 ), berat badan normal (18,5-24,9 kg
/ m 2 ), dan kelebihan berat badan / obesitas (≥25.0 kg / m 2 ) . GWG dibagi
menjadi beberapa kelompok sesuai dengan rekomendasi Institute of Medicine
(IOM). [ 12 ] Kelompok GWG yang tidak memadai didefinisikan sebagai
penambahan berat badan selama kehamilan <12,5 kg pada wanita kurus, <11,5 kg
pada wanita berat badan normal, <7 kg pada wanita kelebihan berat badan (BMI
25,0-30,0 kg / m 2 ), dan <5 kg pada wanita gemuk (≥30,0 kg / m 2). Kelompok
GWG berlebihan, yang didefinisikan sebagai kenaikan berat badan selama
kehamilan> 18 kg pada wanita kurus,> 16 kg pada wanita berat badan normal,>
11,5 kg pada wanita kelebihan berat badan, dan> 9 kg pada wanita gemuk. Semua
wanita lain diklasifikasikan memiliki GWG yang cukup (dalam rekomendasi
IOM).

Hasil kehamilan
Hasil kehamilan ibu meliputi: persalinan prematur (pada <37 minggu
kehamilan); hipertensi gestasional (tekanan darah sistolik> 140 mmHg [1 mmHg =
0,133 kPa] atau tekanan darah diastolik> 90 mmHg setelah 20 minggu kehamilan,
tanpa proteinuria); pre-eklampsia (didefinisikan sebagai tekanan darah tinggi dan
proteinuria pada usia kehamilan 20 minggu); PPH (didefinisikan sebagai
perdarahan> 500 mL setelah 24 jam pengiriman); PROM (didefinisikan sebagai
ketuban pecah sebelum matang sebelum 37 minggu kehamilan atau awal
persalinan); dan kelahiran sesar (termasuk sesar selektif dan darurat).
Hasil neonatal termasuk: makrosomia (berat lahir lebih dari 4000 g); besar untuk
usia kehamilan (LGA) (berat lebih besar dari persentil ke-90 untuk usia
kehamilan); kecil untuk usia kehamilan (SGA) (berat kurang dari persentil ke-10
untuk usia kehamilan); hipoglikemia [ 13 ] (glukosa darah <2,22 mmol / L dalam 48
jam pertama kehidupan); dan polusi cairan ketuban (didefinisikan oleh adanya
mekonium dalam cairan ketuban).

Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 17.0 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, USA). Distribusi data diuji normalitas dengan inspeksi visual
histogram dan uji Shapiro-Wilk W. Variabel kontinu dijelaskan menggunakan
mean ± standar deviasi (SD). Perbedaan di antara 3 kelompok dianalisis
menggunakan analisis varians diikuti oleh perbedaan post-hoc perbedaan paling
signifikan, yang sesuai. Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Variabel
kategorikal digambarkan sebagai frekuensi. Uji Chi-squared digunakan untuk
mengevaluasi perbedaan frekuensi, dengan P  <0,017 dianggap signifikan secara
statistik.
Regresi logistik multinomial dilakukan untuk menyelidiki hubungan antara
prediktor (BMI, GWG, dan kovariat terkait lainnya) dan setiap komplikasi ibu dan
bayi baru lahir (termasuk makrosomia, LGA, SGA, kelahiran prematur, hipertensi,
dan kelahiran sesar). Rasio odds yang disesuaikan (aOR) dan interval kepercayaan
95% (CI) dihitung.
Pergi ke:
Hasil
Secara total, 1523 wanita dengan GDM dimasukkan dalam analisis utama
kami. Tabel Table11 menunjukkan bahwa 451 (29,6%) wanita memiliki cukup
GWG, 484 (31,8%) memiliki berlebihan GWG, dan 588 (38,6%) memiliki cukup
GWG, menurut rekomendasi IOM untuk GWG. Rata-rata pra-kehamilan BMI
adalah 23,6 ± 3,9 kg / m 2 (15,8-44,6 kg / m 2 ), dan secara signifikan lebih tinggi
pada kelompok GWG berlebihan (24,6 ± 4,2 kg / m 2 ) dari GWG cukup (23,2 ±
3,8 kg / m 2 ) dan GWG yang tidak mencukupi (23,2 ± 3,6 kg / m 2 ) kelompok
( P <0,05). Proporsi wanita kelebihan berat badan / obesitas (45,2%) adalah
tertinggi pada kelompok GWG yang berlebihan, dan wanita dengan GWG yang
tidak cukup memiliki proporsi tertinggi (75,5%) dari IMT normal sebelum
kehamilan. Usia ibu dan usia kehamilan secara signifikan lebih rendah pada
kelompok GWG yang tidak mencukupi dibandingkan dengan 2 kelompok lainnya
( P  <0,05). Glukosa plasma puasa lebih tinggi pada kelompok GWG yang
berlebihan daripada pada kelompok GWG yang tidak mencukupi, tetapi nilai
glukosa 1 dan 2 jam selama OGTT secara signifikan lebih rendah daripada di 2
kelompok GWG lainnya ( P  <0,05). HbA1c secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok GWG yang berlebihan daripada pada kelompok GWG yang tidak
mencukupi ( P  <0,05); Namun, agak berlawanan dengan intuisi, wanita dalam
kelompok ini membutuhkan lebih sedikit insulin daripada mereka dalam 2
kelompok GWG lainnya ( P <0,017) [Table [Table11 ].
Tabel 1
Karakteristik ibu dikelompokkan berdasarkan kenaikan berat badan
Buka di jendela terpisah
Tabel Table22 menunjukkan pengaruh GWG pada komplikasi kehamilan. Tinggi
dan berat neonatal lebih tinggi dan glukosa darah neonatal lebih rendah pada
kelompok GWG yang berlebihan daripada pada 2 kelompok lainnya
( P  <0,05). Insiden hipoglikemia pada GWG yang berlebihan dan kelompok GWG
yang tidak cukup lebih tinggi daripada pada kelompok GWG yang cukup
( P  <0,05). Pasien dengan berlebihan GWG memiliki insiden yang lebih tinggi dari
gawat janin, LGA, dan makrosomia, dan lebih mungkin untuk memiliki kelahiran
sesar atau pre-eklampsia dibandingkan dengan GWG cukup atau tidak cukup
( P <0,017). Meskipun GWG yang tidak mencukupi dapat menurunkan kejadian
LGA dan makrosomia, insiden kelahiran prematur pada kelompok GWG yang
tidak mencukupi lebih tinggi daripada pada 2 kelompok lainnya
( P  <0,017). Wanita dengan GWG berlebihan lebih cenderung dikaitkan dengan
preeklampsia ( P  <0,017).
Meja 2
Hasil ibu dan bayi baru lahir berdasarkan kategori kenaikan berat badan ibu
Buka di jendela terpisah
Berlebihan GWG (AOR 2,20, 95% CI 1,50-3,35, P  <0,001) dikaitkan dengan
peningkatan risiko makrosomia setelah penyesuaian untuk tinggi ibu, usia, pra-
kehamilan BMI, HbA1c, paritas, dan usia kehamilan [Table [Table3] .3 ]. Selain
itu, GWG yang berlebihan (aOR 2.06, 95% CI 1,44-2,93, P  <0,001) dikaitkan
dengan peningkatan risiko untuk LGA setelah penyesuaian untuk usia ibu, paritas,
gangguan hipertensi, pre-eklampsia, BMI sebelum kehamilan, dan HbA1c. SGA
(aOR 0,49, 95% CI 0,25-0,97, P  = 0,040), kelahiran prematur (aOR 0,45, 95% CI
0,21-0,96, P  = 0,041), dan hipoglikemia neonatal (aOR 3,80, 95% CI 1,20-
12,00, P = 0,023) dikaitkan dengan GWG yang berlebihan. Wanita dengan GWG
yang berlebihan juga memiliki kemungkinan lebih besar mengalami persalinan
sesar (aOR 1,45, 95% CI 1,13-1,87, P  = 0,004). GWG yang tidak memadai tidak
memiliki hubungan dengan SGA, hipoglikemia, dan gangguan hipertensi, tetapi
sangat terkait dengan peningkatan risiko kelahiran prematur (aOR 3,53, 95% CI
1,96-6,37, P  <0,001).
Tabel 3
Analisis regresi logistik multivariat untuk hasil pra-natal yang merugikan terkait
dengan penambahan berat badan
Buka di jendela terpisah
Pergi ke:

Diskusi
Temuan kunci dari penelitian ini adalah bahwa GWG berlebihan menyumbang
sebagian besar (31,8%) wanita, terlepas dari kenyataan bahwa terapi nutrisi dan
intervensi olahraga yang digunakan untuk mengontrol gula darah dapat membantu
mengendalikan kenaikan berat badan selama kehamilan. GWG berlebihan
meningkatkan risiko makrosomia, LGA, hipoglikemia neonatal, dan kelahiran
sesar, tetapi dikaitkan dengan penurunan risiko SGA. Namun, GWG yang tidak
mencukupi juga umum pada wanita dengan GDM (terhitung 29,6% dari sampel),
yang mungkin disebabkan oleh diet ketat dan aktivitas berlebihan. GWG yang
tidak memadai tidak terkait dengan hipoglikemia neonatal, kelahiran sesar, dan
SGA, tetapi secara signifikan meningkatkan risiko kelahiran prematur sekitar 3,5
kali dibandingkan dengan GWG yang cukup.
Dalam penelitian kami, masing-masing 29,6% dan 31,8% wanita menunjukkan
GWG yang tidak memadai dan berlebihan. Sebuah studi sebelumnya melaporkan
kenaikan berat badan yang tidak mencukupi terjadi pada 12,5% wanita hamil
umum dan kenaikan berat badan yang berlebihan pada 57,9% pada wanita hamil
umum. [ 2 ] Dalam penelitian ini, GWG tidak mencukupi lebih tinggi dan GWG
berlebihan lebih rendah dari pada penelitian sebelumnya. [ 2 ] Terapi nutrisi dan
intervensi olahraga adalah perawatan lini pertama untuk mengendalikan glukosa
darah setelah diagnosis GDM. Namun, beberapa pasien mungkin membatasi diet
mereka untuk mencapai kontrol glukosa darah yang memuaskan, yang akan
membatasi kenaikan berat badan dan bahkan menyebabkan penurunan berat
badan. Itu mungkin mengapa penelitian kami melaporkan tingkat GWG berlebihan
yang lebih rendah (31,8% vs57,9%) dan tingkat GWG tidak mencukupi
(29,6% vs12,5%). Studi lain juga menunjukkan terapi nutrisi dan intervensi
olahraga memiliki efek pada penambahan berat badan. [ 14 ] Namun, GWG di atas
atau di bawah pedoman IOM memiliki hubungan yang merugikan dengan hasil ibu
dan bayi.
Pertambahan berat badan selama kehamilan berhubungan erat dengan berat
neonatal. Studi kami menemukan bahwa GWG yang berlebihan meningkatkan OR
untuk makrosomia (aOR 1,54, 95% CI 1,07-2,21, P  = 0,02) dan LGA (aOR 1,78,
95% CI 1,28-2,47, P  = 0,001). GWG tidak cukup tidak memiliki hubungan yang
signifikan dengan makrosomia (aOR 0,69; 95% CI 0,40-1,16) dan LGA (aOR
0,73; 95% CI 0,30-1,74), tetapi aOR untuk makrosomia dan LGA lebih
rendah. Temuan ini konsisten dengan penelitian sebelumnya oleh Li et al yang
menunjukkan OR untuk makrosomia tertinggi untuk wanita dengan GWG di atas
kisaran yang direkomendasikan oleh IOM dan terendah untuk mereka dengan
GWG di bawah rekomendasi. [ 15 ] Namun, Scifres et al [ 5 ]melaporkan bahwa GWG
yang berlebihan dan GWG yang tidak memadai meningkatkan risiko
makrosomia. Perbedaan antara data ini dapat muncul dari metode pengelompokan
berbeda yang digunakan oleh Scifres et al , yang membagi wanita menjadi
kelompok normal, kelebihan berat badan, dan obesitas. Efek GWG pada SGA
berbeda dari pada LGA atau makrosomia. Studi kami menunjukkan GWG yang
berlebihan dikaitkan dengan tingkat SGA yang lebih rendah (aOR 0,49; 95% CI
0,25-0,97), yang konsisten dengan penelitian sebelumnya. [ 16 ] Namun, kami
menunjukkan bahwa GWG yang tidak memadai tidak meningkatkan risiko
SGA. Hasil ini tidak konsisten dengan studi kohort retrospektif di Taiwan, Cina
yang melaporkan GWG di bawah pedoman IOM dikaitkan dengan tingkat SGA
yang lebih tinggi. [ 17 ]Alasan untuk perbedaan ini mungkin peserta yang berbeda
(GDM vs kehamilan umum) dalam 2 studi. Peserta kami semuanya wanita dengan
GDM, dan GDM dikaitkan dengan LGA. [ 18 ]
Hipoglikemia neonatal adalah kelainan biokimia yang umum dijumpai pada bayi
baru lahir yang dapat menyebabkan kerusakan otak dan kematian. Bayi yang
terlahir berisiko memiliki peningkatan risiko keterlambatan perkembangan di
kemudian hari. Bayi yang lahir dari ibu dengan GDM lebih cenderung
hipoglikemik. [ 19 ] Kami menemukan bahwa GWG yang berlebihan dikaitkan
dengan insiden lebih tinggi dari hipoglikemia neonatal (aOR 3,80, 95% CI 1,20-
12,00). GWG yang tidak memadai tidak memiliki hubungan dengan kejadian
hipoglikemia neonatal (aOR 2.01; 95% CI 0,59-7,50). Sampai sekarang, belum ada
penelitian yang mempertimbangkan hubungan antara pertambahan berat badan dan
hipoglikemia neonatal, tetapi penelitian terbaru telah menambah pemahaman kita
tentang penyebab hipoglikemia sebagai hiperinsulinisme. [ 19 ]Penelitian pada
hewan menunjukkan bahwa GWG dikaitkan dengan perubahan dalam lingkungan
hormon, termasuk resistensi insulin. [ 20 ] Oleh karena itu, kami berhipotesis bahwa
berat badan berlebih dapat menyebabkan kadar insulin meningkat, yang dapat
meningkatkan kejadian hipoglikemia pada bayi baru lahir. Namun, ini perlu
dikonfirmasi lebih lanjut dengan pemeriksaan laboratorium.
Banyak penelitian sebelumnya telah menyelidiki faktor-faktor risiko kelahiran
prematur. Sebagai contoh, Liu et al [ 1 ] melaporkan bahwa risiko kelahiran
prematur meningkat pada mereka yang menunjukkan GWG berlebihan (1,5 kali
lipat). Huang et al menemukan bahwa GWG yang tidak memadai dan berlebihan
meningkatkan risiko kelahiran prematur pada wanita hamil umum. [ 2 ] Hasil
penelitian kami yang berfokus pada GDM menunjukkan beberapa perbedaan dari
penelitian sebelumnya. Kami tidak menemukan GWG yang berlebihan
meningkatkan risiko kelahiran prematur; sebaliknya, itu mengurangi risiko
kelahiran prematur (aOR 0,45, P  = 0,041), sedangkan GWG yang tidak cukup
secara dramatis meningkatkan risiko kelahiran prematur (aOR
3,26, P <0,001). Tingkat GWG yang tidak cukup juga tinggi (29,6%) di antara
wanita dengan GDM dalam penelitian ini, yang lebih tinggi dari yang dilaporkan
sebelumnya di antara wanita hamil umum (12,5%). [ 13 ] Temuan ini menunjukkan
ada kebutuhan mendesak untuk melakukan edukasi pasien untuk menghindari
pembatasan diet yang berlebihan dan olahraga berlebihan dan memastikan
kenaikan berat badan yang wajar selama kehamilan di seluruh populasi GDM. Ini
akan membantu mengurangi insiden kelahiran prematur.
Setelah disesuaikan untuk banyak faktor, termasuk makrosomia, kami menemukan
GWG yang berlebihan dikaitkan dengan tingkat operasi caesar yang lebih tinggi
(aOR 1,45, 95% CI 1,13-1,87), yang konsisten dengan beberapa penelitian
sebelumnya yang melibatkan wanita hamil. Penelitian Blackwell menyimpulkan
bahwa pada wanita dengan GDM ringan ringan yang dirawat dan tidak diobati,
GWG yang berlebihan dikaitkan secara independen dengan kelahiran
sesar. [ 21 ] Bahkan dalam kohort hamil umum (yang tidak mempertimbangkan jika
wanita memiliki GDM), wanita dengan GWG yang berlebihan memiliki
kemungkinan peningkatan kelahiran sesar (aOR 1.31; 95% CI 1.18-
1.36). [ 22 ] Namun, penelitian lain menyimpulkan bahwa GWG tidak memiliki
pengaruh yang signifikan terhadap terjadinya kelahiran sesar. [ 23] Studi
lain [ 24 ] menunjukkan bahwa wanita dengan GWG yang kurang dari yang
direkomendasikan pada trimester kedua memiliki risiko lebih rendah untuk
kelahiran sesar (rasio risiko 0,82, 95% CI 0,71-0,96) dibandingkan wanita dengan
GWG yang cukup pada trimester itu. Namun, kami tidak menemukan hasil yang
serupa.
Dalam penelitian kami, tidak ada hubungan antara GWG dan gangguan hipertensi
(termasuk hipertensi gestasional dan pre-eklampsia). Pengamatan ini tidak
konsisten dengan data dari penyelidikan sebelumnya. Fortner et al [ 25 ] menemukan
bahwa wanita hamil dengan GWG tinggi memiliki peningkatan risiko hipertensi 3
kali lipat dan peningkatan risiko preeklampsia 4 kali lipat, dibandingkan dengan
wanita hamil yang menunjukkan GWG normal. Di antara wanita dengan GDM,
Scifres et al [ 5 ]menunjukkan bahwa wanita dengan GWG yang berlebihan beresiko
lebih tinggi untuk gangguan hipertensi (hipertensi gestasional dan pre-eklampsia,
masing-masing aOR 2,19 dan aOR 1,74) daripada wanita lain. Dalam semua
periode kehamilan, GWG ditemukan berhubungan positif dengan perubahan
tekanan darah bersamaan. [ 26 ] Oleh karena itu, GWG yang tidak memadai dapat
mengurangi timbulnya gangguan hipertensi; Namun, kami tidak menemukan
hubungan ini dalam penelitian kami.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ini adalah penelitian
observasional retrospektif; oleh karena itu, seleksi dan bias informasi tidak dapat
dikecualikan. Kedua, berat dan tinggi pra-kehamilan dilaporkan sendiri, artinya
perkiraan BMI pra-kehamilan mungkin telah dipengaruhi oleh pelaporan
bias. Ketiga, penilaian diet wanita dan aktivitas fisik tidak dilakukan, yang berarti
bahwa dampak dari variabel-variabel ini pada hasil perinatal tidak dapat
diselidiki. Keempat, karena kurangnya pengukuran berat pada saat diagnosis
GDM, tidak mungkin untuk menganalisis efek GWG secara khusus pada hasil ibu
dan bayi baru lahir setelah diagnosis GDM. Akhirnya, penelitian ini tidak
membedakan kenaikan berat badan pada berbagai tahap kehamilan, yang
menyiratkan bahwa efek GWG pada hasil kehamilan tertentu bisa saja terlewatkan,
terlalu tinggi,
Singkatnya, sebagian besar wanita dengan GDM dalam sampel penelitian memiliki
GWG yang berlebihan, bahkan setelah menerima terapi nutrisi dan olahraga untuk
GDM. Namun, penambahan berat badan yang tidak memadai tetap menjadi
perhatian utama. GWG berlebihan dikaitkan dengan peningkatan angka
makrosomia, LGA, persalinan pra-matang, operasi caesar, dan gangguan
hipertensi. GWG yang tidak memadai dikaitkan dengan tingkat kelahiran prematur
yang lebih tinggi. Temuan ini menunjukkan bahwa perlu untuk mempertahankan
kenaikan berat badan yang wajar selama kehamilan di antara wanita dengan GDM,
serta mencegah kenaikan berat badan yang tidak memadai dan berlebihan, untuk
mengurangi hasil kehamilan yang merugikan bagi bayi baru lahir dan ibu.
Pergi ke:

Konflik kepentingan
Tidak ada
Pergi ke:

Catatan kaki
Cara mengutip artikel ini: Gou BH, Guan HM, Bi YX, Ding BJ. Diabetes gestasional:
kenaikan berat badan selama kehamilan dan hubungannya dengan hasil
kehamilan. Chin Med J 2019; 00: 00–00. doi: 10.1097 / CM9.0000000000000036

Pergi ke:

Referensi
1. Liu L, Hong Z, Zhang L. Asosiasi indeks massa tubuh prahamil dan kenaikan
berat badan kehamilan dengan hasil kehamilan pada wanita nulipara yang
melahirkan bayi tunggal . Sci Rep 2015; 5 : 12863 doi: 10.1038 /
srep12863. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
2. Huang A, Ji Z, Zhao W, Hu H, Yang Q, Chen D. Tingkat kenaikan berat badan
kehamilan dan kelahiran prematur sehubungan dengan indeks massa tubuh
prahamil dan trimester: studi tindak lanjut di Cina . Kesehatan Reprod 2016; 13 :
93 doi: 10.1186 / s12978-016-0204-2. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google
Cendekia ]
3. Spaight C, Gross J, Horsch A, Puder JJ. Diabetes melitus gestasional . Endocr
Dev 2016; 31 : 163–178. doi: 10.1159 / 000439413. [ PubMed ] [ Google
Cendekia ]
4. Langer O, Miodovnik M, Reece EA, Rosenn BM. Proses diabetes pada
kelompok studi kehamilan konferensi Amerika Utara 2009 . J Matern Fetal
Neonatal Med 2010; 23 : 196–198. doi: 10.3109 /
14767050903550634. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
5. Scifres C, Feghali M, Althouse AD, Caritis S, Catov J. Hasil yang merugikan
dan target potensial untuk intervensi dalam diabetes gestasional dan
obesitas . Obstet Gynecol 2015; 126 : 316–325. doi: 10.1097 /
AOG.0000000000000928. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
6. Godoy AC, Nascimento SL, Surita FG. Tinjauan sistematis dan meta-analisis
rekomendasi kenaikan berat badan kehamilan dan hasil terkait di Brasil . Klinik
(Sao Paulo) 2015; 70 : 758-764. doi: 10.6061 / klinik / 2015 (11) 08. [ Artikel
gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
7. Roman AS, Rebarber A, Fox NS, Klauser CK, Istwan N, Rhea D, dkk. Efek
obesitas ibu pada hasil kehamilan pada wanita dengan diabetes gestasional . J
Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24 : 723-727. doi: 10.3109 /
14767058.2010.521871. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
8. Zhang Y, Shao J, Li F, Xu X. Faktor-faktor dalam diabetes mellitus gestasional
memprediksi kebutuhan terapi insulin . Int J Endocrinol 2016; 2016 : 4858976 doi:
10.1155 / 2016/4858976. [ Artikel gratis PMC ][ PubMed ] [ Google Cendekia ]
9. Zhu WW, Yang HX, Wei YM, Yan J, Wang ZL, Li XL, et al. Evaluasi nilai
glukosa plasma puasa pada kunjungan prenatal pertama untuk mendiagnosis
diabetes mellitus gestasional di Cina . Perawatan Diabetes2013; 36 : 586–590. doi:
10.2337 / dc12-1157. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
10. Departemen Obstetri Dan Ginekologi, Asosiasi Medis Tiongkok. Pedoman
untuk diagnosis dan pengobatan diabetes mellitus gestasional (2014) . Chin J
Obstetr Gynecol 2014; 49 : 561–569. [ Google Cendekia ]
11. Weinert LS. Asosiasi Internasional Diabetes dan Kehamilan
merekomendasikan Kelompok Studi rekomendasi untuk diagnosis dan klasifikasi
hiperglikemia pada kehamilan: komentar kepada Asosiasi Internasional Diabetes
dan Kehamilan Kelompok Studi Panel Konsensus . Perawatan Diabetes 2010; 33 :
e97 e98. doi: 10.2337 / dc10-0544. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
12. Pedoman IOMU. Kenaikan Berat Badan Selama Kehamilan: Memeriksa Ulang
Pedoman . National Academies Press, Washington (DC): 2009. [ Google
Cendekia ]
13. Cornblath M, Reisner SH. Glukosa darah pada neonatus dan signifikansi
klinisnya . N Engl J Med1965; 273 : 378-381. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
14. Kgosidialwa O, Egan AM, Carmody L, Kirwan B, Gunning P, Dunne
FP. Pengobatan dengan diet dan olahraga untuk wanita dengan diabetes mellitus
gestasional yang didiagnosis menggunakan kriteria IADPSG . J Clin Endocrinol
Metab 2015; 100 : 4629–4636. doi: 10.1210 / jc.2015-3259. [ PubMed ] [ Google
Cendekia ]
15. Li S, Rosenberg L, Palmer JR, Phillips GS, Heffner LJ, LA
Bijaksana. Adipositas sentral dan faktor antropometrik lainnya dalam kaitannya
dengan risiko makrosomia pada populasi Afrika-Amerika . Obesity (Silver
Spring) 2013; 21 : 178–184. doi: 10.1002 / oby.20238. [ Artikel gratis
PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
16. Hung TH, Chen SF, Hsu JJ, Hsieh TT. Penambahan berat badan gestasional
dan risiko untuk hasil perinatal yang merugikan: studi kohort retrospektif
berdasarkan pedoman Institute of Medicine 2009 . Taiwan J Obstet
Gynecol 2015; 54 : 421–425. doi: 10.1016 /
j.tjog.2015.06.010. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
17. Menggantung TH, Hsieh TT. Indeks massa tubuh pregestasional, kenaikan
berat badan kehamilan, dan risiko hasil kehamilan yang merugikan di antara
wanita Taiwan: sebuah studi kohort retrospektif . Taiwan J Obstet
Gynecol 2016; 55 : 575–581. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
18. Kim SY, AJ Sharma, Sappenfield W, Wilson HG, Salihu HM. Asosiasi indeks
massa tubuh ibu, kenaikan berat badan yang berlebihan, dan diabetes mellitus
kehamilan dengan kelahiran besar untuk usia kehamilan . Obstet
Gynecol 2014; 123 : 737-744. doi: 10.1097 / AOG.0000000000000177. [ Artikel
gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
19. Rozance PJ. Perbarui hipoglikemia neonatal . Curr Opin Endocrinol Diabetes
Obes 2014; 21 : 45–50. doi: 10.1097 / MED.000000000000002727. [ Artikel gratis
PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
20. Paul HA, Bomhof MR, Vogel HJ, Reimer RA. Perubahan diet-diinduksi dalam
mikrobiota usus ibu dan profil metabolismeom mempengaruhi pemrograman risiko
obesitas keturunan pada tikus . Sci Rep 2016; 6: 20683 doi: 10.1038 /
srep20683. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
21. Blackwell SC, Landon MB, Mele L, Reddy UM, Casey BM, Wapner RJ,
dkk. Hubungan antara kenaikan berat badan kehamilan yang berlebihan dan
adipositas neonatal pada wanita dengan diabetes mellitus gestasional
ringan . Obstet Gynecol 2016; 128 : 1325–1332. doi: 10.1097 /
AOG.0000000000001773. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
22. Li C, Liu Y, Zhang W. Gabungan dan asosiasi independen kenaikan berat
badan kehamilan dan indeks massa tubuh pra-kehamilan dengan hasil kehamilan
pada wanita Cina: sebuah studi kohort retrospektif . PLoS One 2015; 10 : e136850
doi: 10.1371 / journal.pone.0136850. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google
Cendekia ]
23. Murakami M, Ohmichi M, Takahashi T, Shibata A, Fukao A, Morisaki N,
dkk. Indeks massa tubuh sebelum hamil sebagai prediktor penting hasil perinatal di
Jepang . Arch Gynecol Obstet 2005; 271 : 311–315. doi: 10.1007 / s00404-004-
0629-7. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
24. Drehmer M, Duncan BB, Kac G, Schmidt MI. Asosiasi kenaikan berat badan
trimester kedua dan ketiga dalam kehamilan dengan hasil ibu dan janin . PLoS
One 2013; 8 : e54704 doi: 10.1371 / journal.pone.0054704. [ Artikel gratis
PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
25. Fortner RT, P Pekow, Solomon CG, Markenson G, Chasan-Taber L. Indeks
massa tubuh sebelum hamil, pertambahan berat badan kehamilan, dan risiko
kehamilan hipertensi di antara wanita Latina . Am J Obstet Gynecol 2009; 200 :
161–167. doi: 10.1016 / j.ajog.2008.08.021. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
26. Macdonald-Wallis C, Penggilingan K, Fraser A, Nelson SM, Lawlor
DA. Penambahan berat badan gestasional sebagai faktor risiko gangguan hipertensi
pada kehamilan . Am J Obstet Gynecol 2013; 209 : 321–327. doi: 10.1016 /
j.ajog.2013.05.042. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
 BMI pascapregnancy dalam Perkembangan Dari Gangguan Kehamilan menjadi
Diabetes Tipe 2
1. Simon Timpka 1 , 2 , 3 ⇑ ,
2. Jennifer J. Stuart 1 , 2 , 4 ,
3. Lauren J. Tanz 1 , 4 ,
4. Frank B. Hu 2 , 5 , 6 ,
5. Paul W. Franks 3 , 5dan
6. Janet W. Rich-Edwards 1 , 2 , 4
+Afiliasi Penulis
1. Penulis yang sesuai: Simon Timpka, simon.timpka@med.lu.se
Perawatan Diabetes 2019 Jan; 42 (1): 44 - 49.https://doi.org/10.2337/dc18-1532

SebelumnyaSelanjutnya

 Artikel
 Angka & Tabel
 Bahan Sup
 Info & Metrik
 PDF
Abstrak
TUJUAN Untuk mempelajari sejauh mana BMI setelah kehamilan menambah risiko diabetes
tipe 2 pascahamil pada wanita dengan riwayat gangguan hipertensi kehamilan (HDP)
(preeklampsia atau hipertensi gestasional).
DESAIN DAN METODE PENELITIAN Kami menggunakan data dari Nurses 'Health Study
II, sebuah studi kohort prospektif. Pada wanita berusia 45-54 tahun tanpa diabetes mellitus
gestasional sebelumnya, kami menyelidiki interaksi antara BMI dan riwayat HDP pada risiko
diabetes tipe 2. Untuk relevansi klinis dan kesehatan masyarakat, kami fokus pada interaksi
aditif. Ukuran hasil utama adalah risiko kelebihan relatif karena interaksi dihitung dari model
bahaya proporsional Cox multivariabel menggunakan bobot normal sebagai kelompok referensi.
HASIL Secara total, 6.563 (11,7%) dari 56.159 peserta memiliki riwayat HDP dan 1.341 wanita
mengembangkan diabetes tipe 2 selama 436.333 orang-tahun. BMI adalah faktor risiko yang
kuat untuk diabetes tipe 2 terlepas dari riwayat HDP. Namun, ada bukti interaksi aditif antara
BMI dan HDP untuk risiko diabetes tipe 2 ( P = 0,004). Proporsi risiko yang dapat diatribusikan
akibat interaksi berkisar antara 0,12 (95% CI -0,22, 0,46) pada wanita yang kelebihan berat
badan hingga 0,36 (95% CI 0,13, 0,59) pada wanita dengan kelas obesitas I.
KESIMPULAN Mempertahankan berat badan yang sehat mungkin jauh lebih penting pada
wanita dengan riwayat HDP, dibandingkan dengan wanita lain yang hanya memiliki riwayat
kehamilan normal, untuk mengurangi risiko paruh baya diabetes tipe 2.

pengantar
 Selama beberapa dekade setelah kehamilan, wanita dengan gangguan kehamilan hipertensi
(HDP) (preeklampsia dan hipertensi gestasional) mengalami peningkatan berat badan yang lebih
besar dan dua kali risiko diabetes tipe 2 dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki
riwayat HDP ( 1 , 2 ). Akibatnya, riwayat HDP juga bisa relevan secara klinis di luar pengaturan
obstetri untuk meningkatkan pencegahan gangguan kardiometabolik melalui penyaringan yang
ditargetkan dan intervensi awal ( 3 ). Rekomendasi saat ini menunjukkan bahwa wanita dengan
riwayat diabetes mellitus kehamilan harus diskrining untuk diabetes tipe 2 setidaknya sekali
setiap 3 tahun ( 4). Sebaliknya, untuk wanita dengan riwayat HDP, American College of
Obstetrics and Gynecology merekomendasikan gaya hidup sehat tetapi tidak menentukan
frekuensi tindak lanjut atau skrining postpartum ( 5 ). Kami sebelumnya telah menunjukkan
bahwa wanita dengan riwayat HDP dapat juga mendapat manfaat dari mempertahankan berat
badan yang sehat, karena BMI pasca hamil mengubah hubungan antara riwayat HDP dan insiden
hipertensi kronis ( 6 ). Namun, saat ini tidak diketahui apakah mempertahankan BMI yang sehat
lebih penting dalam pencegahan diabetes tipe 2 untuk wanita dengan riwayat HDP dibandingkan
dengan wanita yang tidak memiliki riwayat tersebut.
Dalam penelitian ini, kami menyelidiki interaksi (efek modifikasi) antara riwayat HDP dan BMI
setelah kehamilan dan pada risiko diabetes tipe 2 pada wanita parous tanpa riwayat diabetes
mellitus gestasional. Untuk melakukan itu, kami menyelidiki hubungan antara IMT
postpregnancy dan diabetes tipe 2 berdasarkan riwayat HDP dan kemudian membandingkan efek
terpisah dan gabungan dari IMT dan riwayat HDP pada risiko diabetes tipe 2. Untuk relevansi
klinis dan kesehatan masyarakat, kami terutama berfokus pada interaksi aditif efek bersama
( 7 ). Sehubungan dengan risiko diabetes tipe 2, kami berhipotesis bahwa berat badan
postpregnancy yang sehat akan lebih penting bagi wanita dengan riwayat HDP relatif terhadap
wanita parous dengan riwayat hanya kehamilan normotensif.

Desain dan Metode Penelitian

Kami menggunakan data dari Nurses 'Health Study II, sebuah studi kohort prospektif yang
berbasis di AS dari 116.429 perawat wanita berusia 25-42 tahun ketika mendaftar pada tahun
1989. Peserta bebas dari kanker yang diketahui (tidak termasuk kanker kulit jinak) di rekrutmen
dan dikirim kuesioner tentang gaya hidup dan kesehatan dua tahun sekali. Studi ini disetujui oleh
Institutional Review Board di Brigham and Women's Hospital. Penyelesaian kuesioner yang
dikelola sendiri dianggap sebagai informed consent.
Sampel Studi
Untuk keperluan analisis ini, tindak lanjut adalah antara 1991 — tahun pertama pengumpulan
data makanan dan tahun pertama partisipan mencapai usia 45 tahun — dan kembalinya
kuesioner 2013. Kami membatasi tindak lanjut hingga usia 45-54 tahun untuk menyeimbangkan
relevansi klinis dan asumsi analitis, terutama karena hubungan antara komplikasi kehamilan dan
penyakit kardiometabolik dilemahkan dengan usia (lihat di bawah). Salah satu peserta tidak
memiliki tanggal lahir dan dikeluarkan. Pada tahun 2009, 76.839 peserta memberikan informasi
terperinci tentang riwayat reproduksi lengkap mereka. Dari responden ini, kami lebih lanjut
mengecualikan 13.253 wanita nulipara dan 463 wanita dengan diabetes yang didiagnosis dokter
atau penggunaan obat antidiabetes yang dilaporkan sendiri sebelum 1991. Selain itu, 2, 598
wanita dikeluarkan karena mereka memiliki riwayat diabetes mellitus gestasional pada tahun
1991 dan 443 wanita dikeluarkan karena mereka menderita diabetes tipe 2 setelah 1991 tetapi
sebelum usia 45 tahun. Kami juga mengecualikan 3.923 wanita yang satu atau lebih kriteria
eksklusi terkait selama periode tindak lanjut. Wanita biasanya dikeluarkan karena kekurangan
berat badan (<18,5 kg / m2 ), memiliki BMI> 50 kg / m 2 , atau memiliki data yang hilang (lihat
di bawah). Secara total, 56.159 wanita parous berkontribusi dalam analisis ini.
Penentuan Diabetes Tipe 2
Peserta yang melaporkan diabetes tipe 2 yang didiagnosis dokter pada kuesioner dua tahunan
dikirimi kuesioner tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Diabetes tipe 2 didefinisikan
sesuai dengan kriteria American Diabetes Association 1998 sebagai setidaknya satu dari yang
berikut: satu atau lebih gejala klasik (haus yang berlebihan, poliuria, penurunan berat badan yang
tidak disengaja, kelaparan) dan konsentrasi glukosa plasma puasa ≥126 mg / dL (7,0) mmol / L)
atau glukosa plasma acak ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L), tidak ada gejala selain dua atau lebih
konsentrasi glukosa plasma meningkat lebih dari satu kali atau glukosa plasma ≥200 mg / dL
(11,1 mmol / L) setelah muatan glukosa oral, atau penggunaan obat hipoglikemik (insulin atau
agen hipoglikemik oral). Antara 1991 dan 1998, ambang batas untuk glukosa plasma puasa
adalah> 140 mg / dL (7.8 ).
Penentuan HDP dan Kovariat
Wanita yang melaporkan kehamilan rumit oleh preeklampsia atau hipertensi gestasional pada
kuesioner riwayat reproduksi 2009 didefinisikan memiliki riwayat HDP dari tahun kehamilan
yang dilaporkan. Kualitas ingatan ibu terhadap HDP tampaknya tidak dipengaruhi secara
seragam oleh waktu sejak kehamilan ( 9 ).
Pada tahun 1989, wanita secara retrospektif melaporkan berat badan mereka pada usia 18 tahun
dan melaporkan tinggi badan mereka saat ini. Pada setiap kuesioner berikutnya, wanita
melaporkan berat badan mereka saat ini. Laporan diri tinggi dan berat badan telah terbukti sesuai
dengan pengukuran klinis pada peserta perawat ( 10 , 11 ). Kami menghitung BMI sebagai (berat
dalam kg) / (tinggi dalam m 2 ) dan parameter BMI menjadi empat kategori: berat badan normal
(18,5-24,9 kg / m 2 ), kelebihan berat badan (25,0-29,9 kg / m 2 ), kelas obesitas I ( 30,0-34,9 kg /
m 2 ), dan kelas obesitas II-III (≥35.0 kg / m 2 ) ( 12 ).
Peserta melaporkan ras / etnis pada tahun 1989. Aktivitas fisik diperbarui setiap 4-6 tahun dan
berdasarkan total aktivitas fisik waktu senggang per minggu dengan aktivitas spesifik yang
ditandai dengan MET di kuartil ( 13 ). Diet yang dilaporkan sendiri dikumpulkan melalui
kuesioner frekuensi makanan setiap 4 tahun ( 14 ). Kami mengelompokkan peserta ke dalam
kuartil sesuai dengan kepatuhan mereka terhadap pedoman Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH) ( 15 ), yang terkait dengan risiko diabetes tipe 2 ( 16 ).
Analisis Statistik
Peserta memenuhi syarat untuk berkontribusi pada analisis sejak usia 45 tahun hingga laporan
kejadian diabetes tipe 2, usia 55 tahun, kematian, diagnosis diabetes mellitus gestasional atau
diabetes sekunder atau kuesioner pengembalian yang terakhir — mana saja yang lebih
dulu. Wanita memasuki analisis pertama kali bahwa mereka mengembalikan kuesioner dua
tahunan pada atau setelah usia 45 tahun. Kami menggunakan model bahaya proporsional Cox
multivariabel untuk memperkirakan rasio bahaya (SDM) untuk hubungan antara BMI dan
diabetes tipe 2 berdasarkan riwayat HDP pada wanita berusia 45-54 tahun. Model-model ini
termasuk HDP, BMI, dan istilah interaksinya.
Pada tahap penyesuaian pertama, kami menyesuaikan ras / etnis, usia, dan paritas. Model utama
kami juga termasuk BMI pada usia 18 tahun, status menopause, riwayat diabetes orang tua, dan
diet DASH yang diperbarui, aktivitas fisik, asupan alkohol, dan merokok. Karena tidak semua
variabel yang relevan dikumpulkan setiap siklus kuesioner, kami mengizinkan untuk membawa
variabel ke periode tindak lanjut berikutnya. Jika hilang selama periode tindak lanjut tertentu,
 BMI dilakukan ke depan hingga dua siklus. Model kovariat umumnya dilakukan selama empat
siklus jika tidak ada. Kami menggunakan tes rasio kemungkinan, membandingkan model dengan
dan tanpa syarat interaksi dengan usia, untuk memeriksa asumsi bahaya proporsional ( P > 0,05).
Kami menghitung interaksi aditif antara BMI dan riwayat HDP untuk risiko diabetes tipe 2
dengan membandingkan efek yang terpisah dan bersama dari BMI dan riwayat HDP pada
kejadian diabetes tipe 2. Untuk melakukannya, kami menggunakan perkiraan efek dari model
Cox utama di mana wanita dengan BMI normal dan tidak ada riwayat HDP merupakan
kelompok referensi. Untuk menyelidiki interaksi aditif BMI dan riwayat HDP, kami
memperkirakan risiko kelebihan relatif akibat interaksi (RERI) (> 0 mendukung interaksi aditif),
proporsi yang dapat diatribusikan, dan indeks sinergi ( 17 ) di seluruh kategori BMI
menggunakan makro yang telah dijelaskan sebelumnya. ( 18)). Kelompok referensi untuk semua
perbandingan adalah wanita dengan BMI normal dan tidak memiliki riwayat HDP (yaitu, wanita
dengan risiko a priori diabetes tipe 2 terendah). Kami juga menghitung interaksi aditif BMI
sebagai variabel kontinyu dan riwayat HDP pada risiko diabetes tipe 2. Seperti yang
direkomendasikan ( 17 ), kami juga menghitung interaksi multiplikasi antara BMI dan sejarah
HDP. Analisis dilakukan menggunakan SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC).

Hasil
Secara total, 56.159 wanita berkontribusi 436.333 orang-tahun dan 1.341 wanita didiagnosis
dengan diabetes tipe 2 selama masa tindak lanjut. Tabel 1 menunjukkan karakteristik wanita saat
masuk ke dalam analisis oleh sejarah HDP. Pada awal tindak lanjut, 11,7% (6.563) perempuan
melaporkan riwayat HDP. Secara deskriptif, wanita dengan riwayat HDP memiliki BMI lebih
tinggi dan lebih mungkin melaporkan riwayat diabetes orang tua dibandingkan dengan wanita
dengan kehamilan normotensif saja. Gambar Tambahan 1menunjukkan kurva kejadian kumulatif
kasar untuk diabetes tipe 2 dengan status BMI dan HDP antara usia 45 dan 55 tahun. Pada wanita
dengan berat badan normal, kejadian diabetes tipe 2 antara usia 45 dan 55 tahun rendah terlepas
dari riwayat HDP. Dalam semua kelompok BMI, wanita dengan riwayat HDP tampaknya
memiliki insiden kumulatif diabetes tipe 2 yang lebih tinggi.
 Lihat sebaris
 Lihat munculan
Tabel 1

Karakteristik deskriptif dari sampel penelitian pada entri studi oleh sejarah HDP
Hubungan Antara BMI pascapersalinan dan Diabetes Tipe 2 menurut Sejarah HDP
Tabel 2 menunjukkan hubungan antara BMI setelah kehamilan dan pengembangan diabetes tipe
2 menurut riwayat HDP. Ada asosiasi dosis-respons yang kuat dari BMI dengan risiko diabetes
terlepas dari apakah perempuan memiliki riwayat HDP. Misalnya, di antara wanita dengan
riwayat HDP, wanita yang kelebihan berat badan memiliki empat kali lipat (95% CI 1,91, 7,67)
meningkatkan tingkat diabetes tipe 2 dibandingkan dengan wanita yang berat badannya
normal; HR ini meningkat menjadi 14 (95% CI 7,50, 27,80) untuk wanita yang memiliki kelas
obesitas I.
 Lihat sebaris
 Lihat munculan
Meja 2
 Tingkat insidensi dan SDM untuk diabetes tipe 2 menurut BMI berdasarkan riwayat HDP pada
wanita paruh baya parous tanpa riwayat diabetes mellitus gestasional
Interaksi Antara BMI pascapregnancy dan Sejarah HDP pada Risiko Diabetes Tipe 2
Wanita dengan berat badan normal dan riwayat HDP berisiko dua kali lipat (HR 2.08 [95% CI
1.06, 4.06]) dari diabetes tipe 2 dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal dan
tidak memiliki riwayat HDP. Gambar 1 merangkum hasil analisis interaksi aditif, di mana efek
tunggal dari BMI dan sejarah HDP dibandingkan dengan efek bersama mereka. HR 1 untuk grup
referensi (BMI normal, tidak ada riwayat HDP) ditampilkan sebagai bilah abu-abu. Risiko
kelebihan relatif akibat HDP diwakili oleh bilah biru, risiko kelebihan relatif karena BMI lebih
tinggi oleh bilah hijau, dan interaksinya didefinisikan sebagai RERI oleh bilah oranye. Ada bukti
efek interaksi aditif BMI yang lebih tinggi ( P= 0,004 lintas kategori BMI) pada risiko diabetes
tipe 2 dengan riwayat HDP, terutama pada wanita dengan obesitas. Sebaliknya, tidak ada bukti
interaksi pada skala multiplikatif ( P = 0,37 di seluruh kategori BMI).

 Angka unduhan
 Buka di tab baru
 Unduh powerpoint
Gambar 1

Efek gabungan dari BMI setelah kehamilan dan riwayat HDP pada risiko diabetes tipe 2 pada
wanita tanpa riwayat diabetes mellitus gestasional oleh BMI, disajikan sebagai HR yang dipartisi
menjadi risiko kelebihan relatif karena BMI, HDP, dan interaksinya (RERI ). Untuk setiap
kategori BMI, kami menunjukkan risiko kelebihan relatif karena masing-masing faktor risiko
(BMI atau HDP) dan interaksi aditifnya (RERI); yang terakhir didukung jika RERI>
 0. Misalnya, pada wanita dengan BMI ≥35.0 kg / m 2 , RERI dihitung sebagai berikut: RERI BMI
≥35.0 = HR BMI ≥35.0, HDP - HR BMI ≥18.5–24.9, HDP - HR BMI ≥35.0, Tidak ada HDP+ 1. Semua SDM disesuaikan dengan

usia, ras / etnis, paritas, diet, aktivitas fisik, IMT pada usia 18 tahun, status menopause, alkohol,
merokok, dan riwayat diabetes orang tua.
Dalam Tabel 3 kami menyajikan statistik interaksi tambahan tambahan, yang mendukung hasil
utama kami. Pada wanita dalam kategori kelebihan berat badan, proporsi risiko diabetes tipe 2
yang disebabkan oleh interaksi antara BMI dan riwayat HDP adalah 0,12 (95% CI -0,22,
0,46). Pada wanita dalam kategori obesitas kelas I, proporsi ini adalah 0,36 (95% 0,13, 0,59), dan
pada wanita dalam kategori obesitas kelas II-III, proporsi yang sesuai adalah 0,24 (0,05,
0,42). Ini berarti bahwa 36% risiko diabetes tipe 2 pada wanita dengan riwayat HDP dan obesitas
postpregnancy kelas I berpotensi disebabkan oleh interaksi mereka, atau efek bersama. Analisis
interaksi di mana kami menggunakan BMI sebagai variabel kontinu mendukung hasil
utama. Dengan BMI 25 kg / m 2 dan tidak ada riwayat HDP sebagai rujukan, terdapat interaksi
aditif yang signifikan secara nominal (RERI 0,11 [95% CI 0,06, 0,15]) untuk risiko diabetes tipe
2 dengan 1 unit BMI lebih tinggi.
 Lihat sebaris
 Lihat munculan
Tabel 3

Statistik untuk interaksi aditif antara BMI postpregnancy dan riwayat HDP dalam model
multivariable-adjusted diabetes tipe 2 pada wanita parous tanpa riwayat gestational diabetes
mellitus

Kesimpulan
Dalam penelitian ini, kami mengkonfirmasi bahwa BMI tinggi merupakan faktor risiko penting
untuk kejadian diabetes tipe 2 pada wanita paruh baya parous. Selain itu, hasil kami
menunjukkan bahwa risiko diabetes tipe 2 berada di atas dan di luar yang diharapkan untuk
wanita dengan BMI tinggi dan riwayat HDP. Sepengetahuan kami, American Diabetes
Association tidak memiliki pedoman klinis tentang cara terbaik mencegah dan menyaring
diabetes setelah kehamilan di antara wanita dengan riwayat HDP. Sebagai pedoman dari
American College of Obstetricians and Gynaecologists ( 5) pada penapisan wanita dengan
riwayat HDP untuk penyakit metabolik pascapersalinan saat ini agnostik tentang cara
mengidentifikasi orang dengan risiko tinggi diabetes tipe 2, kami percaya hasil kami penting dan
segera relevan. Selain itu, penelitian ini lebih lanjut mendukung bahwa riwayat HDP adalah
penanda kerentanan metabolisme ( 6 , 19 ), yang dapat berinteraksi secara sinergis ( 7 ) dengan
BMI pada tahun-tahun setelah kehamilan untuk lebih meningkatkan risiko diabetes tipe 2.
Informasi tentang riwayat komplikasi kehamilan mungkin memiliki utilitas klinis yang berbeda
tergantung pada pengaturan dan tujuan pencegahan. Dalam situasi di mana wanita memiliki
perawatan komprehensif selama masa reproduksinya, penting untuk mengakui bahwa wanita
dengan komplikasi kehamilan memiliki risiko lebih tinggi terkena diabetes tipe 2 dan penyakit
kardiovaskular di kemudian hari dan berpotensi untuk menawarkan skrining diabetes tipe 2 yang
lebih sering tergantung pada Status BMI. Pilihan lain adalah menggunakan komplikasi
kehamilan untuk mengambil risiko stratifikasi wanita parous yang kelebihan berat badan atau
obesitas untuk mengidentifikasi kandidat untuk intervensi klinis jika sumber daya tidak dapat
menargetkan semua wanita.
Meskipun analisis ini menunjukkan bahwa wanita dengan riwayat HDP memiliki manfaat
tambahan mempertahankan berat badan yang sehat, itu tidak memberikan bukti bahwa ini dapat
diterjemahkan ke pengurangan risiko yang relevan secara klinis. Fenotip kardiometabolik yang
lebih buruk pada wanita dengan riwayat HDP tidak hanya dapat meningkatkan risiko diabetes
tipe 2 pada BMI tertentu tetapi juga dapat mengurangi efektivitas intervensi gaya hidup untuk
mengurangi BMI. Namun, ketika kami sebelumnya mempelajari dampak diet dan aktivitas fisik
pada risiko hipertensi kronis berdasarkan riwayat HDP, kami tidak menemukan bukti bahwa
wanita dengan riwayat HDP kurang mendapat manfaat dibandingkan wanita tanpa riwayat HDP
( 6). Dalam studi diabetes tipe 2 ini, kami berfokus secara eksklusif pada BMI dan tidak
mempelajari faktor gaya hidup lain (misalnya, diet atau aktivitas fisik), karena kami tidak
memiliki kekuatan untuk mempertimbangkan interaksi paparan ini.
Saat kami menyertakan wanita selama periode usia 45-54 tahun, hasil kami langsung berlaku
untuk wanita yang kemungkinan telah menyelesaikan persalinan. Namun, karena mencegah
penambahan berat badan lebih mudah daripada menurunkan berat badan, periode waktu yang
tepat untuk mengendalikan BMI dan mencegah kelebihan berat badan dan obesitas untuk wanita
dengan riwayat HDP kemungkinan segera setelah kehamilan HDP. Mengoptimalkan BMI di
antara kehamilan juga tampaknya penting untuk mencegah komplikasi kebidanan ( 20 ).
Disarankan bahwa wanita dengan riwayat diabetes mellitus gestasional secara teratur diskrining
untuk diabetes tipe 2 pascakelahiran ( 4 ). Mengingat bahwa diabetes mellitus gestasional sangat
terkait dengan diabetes tipe 2, dan diabetes mellitus gestasional meningkatkan risiko HDP, kami
mengecualikan wanita dengan riwayat diabetes mellitus gestasional dari analisis kami. Dengan
demikian, kami meniru situasi klinis di mana keputusan mengenai skrining diabetes tipe 2
tambahan perlu dibuat untuk wanita dengan HDP tetapi tanpa diabetes mellitus gestasional.
Ada banyak bukti yang menunjukkan bahwa ada hubungan yang kuat antara komplikasi
kehamilan dan risiko penyakit kardiometabolik di kemudian hari ( 21 ). Namun, tampaknya ada
kurangnya kesadaran di kalangan internis dari asosiasi ini ( 22 , 23 ). Karena kunjungan
perawatan kesehatan merupakan peluang untuk pencegahan, data yang dikumpulkan secara rutin
mengenai komplikasi kehamilan dapat berpotensi digunakan untuk memprediksi perkembangan
penyakit selanjutnya dengan lebih baik. Dalam konteks ini, perlu dicatat bahwa penelitian
berbasis di AS baru-baru ini melaporkan bobot saat ini menjadi penghalang yang penting untuk
pemanfaatan layanan kesehatan pada wanita ( 24 ).
Kumpulan data yang kaya karakter dengan titik akhir yang dikonfirmasi memungkinkan untuk
penyesuaian perancu penting, dan ukuran sampel yang besar dan waktu tindak lanjut yang luas
memungkinkan kami untuk menyajikan analisis interaksi yang membutuhkan daya statistik
tinggi. Dalam analisis, kami juga memungkinkan untuk memperbarui BMI peserta setiap tahun
selama tindak lanjut. Namun, hasil kami bergantung pada asumsi metodologis yang penting
tetapi tidak mudah diverifikasi, misalnya, tidak ada residu perancu atau bias yang
substansial. Untuk tujuan penelitian ini, kami percaya asumsi ini benar, tetapi penting bahwa
data pengamatan yang kami sajikan diikuti oleh uji coba yang diberdayakan dengan
tepat. Misalnya, tidak mungkin bahwa semua peserta diskrining untuk diabetes mellitus
kehamilan dengan tes toleransi glukosa oral selama kehamilan, dan meskipun kami tidak berpikir
bahwa ini adalah masalah metodologis utama, melakukan penyelidikan terstruktur dan prospektif
sejak masa kehamilan sebagian besar dapat mengecualikan kemungkinan ini sama sekali. Untuk
interpretasi yang benar dari hasil kami, penting untuk menghargai implikasi yang berbeda dari
interaksi aditif dan multiplikatif. Di sini, kami fokus pada interaksi aditif karena relevansinya
untuk interpretasi kesehatan masyarakat (25 ) dan indikasi potensial sinergisme mekanistik
 dalam kerangka sebab yang memadai ( 7 ). Generalisasi hasil kami untuk wanita dari etnis lain
mungkin terbatas, karena sampel penelitian kami termasuk wanita kulit putih yang
dominan. Namun, kami tidak percaya bahwa ada alasan kuat bahwa hasil yang disajikan akan
berbeda secara kualitatif pada kelompok ras / etnis lain.
Studi di masa depan harus fokus pada intervensi klinis untuk membantu penurunan berat badan
atau mengurangi kenaikan berat badan jangka panjang pada wanita dengan riwayat HDP. Untuk
fasilitasi implementasi klinis, juga penting untuk mengevaluasi efektivitas biaya dari upaya
tersebut. Hubungan yang kuat antara hasil reproduksi dan kemudian kesehatan kronis juga
menegaskan perawatan reproduksi sebagai bagian integral dari perawatan kesehatan wanita,
tidak mudah dipisahkan dari layanan medis lainnya. Selain itu, untuk lebih menginformasikan
kebijakan dan mencegah penyakit kardiometabolik pada wanita, penting untuk lebih memahami
bagaimana faktor risiko pada tingkat individu, seperti yang difokuskan dalam penelitian ini,
berinteraksi dengan faktor dan hambatan pada tingkat yang lebih tinggi, seperti struktur keluarga,
lingkungan , dan status sosial ekonomi.
Singkatnya, penelitian ini menunjukkan bahwa mempertahankan berat badan yang sehat sangat
penting untuk pencegahan diabetes tipe 2 pada wanita dengan riwayat HDP. Konsekuensinya,
intervensi yang menargetkan berat badan mungkin menjadi lebih penting pada wanita parous
dengan riwayat komplikasi kehamilan tersebut.

Informasi Artikel
Pendanaan. ST didukung oleh hibah postdoctoral internasional dari Vetenskapsrådet (Dewan
Penelitian Swedia). Pendanaan proyek tambahan disediakan oleh Bundy Academy (Lund,
Swedia), Yayasan Penelitian Folksam, Asosiasi Jantung dan Paru-paru Swedia, Yayasan Anna
Lisa dan Sven Erik Lundgren, dan Yayasan Hulda dan E Conrad Mossfelt. JJS dan LJT
didukung oleh National Heart, Lung, dan Blood Institute memberikan T32HL098048 dan LJT
juga dengan hibah F31HL131222. Kohort Studi Kesehatan II Perawat didukung oleh hibah
infrastruktur Institusi Kesehatan Nasional (UM1 CA176726).
Dualitas Kepentingan. Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini
yang dilaporkan.
Kontribusi Penulis. ST melakukan analisis statistik. ST dengan input dari JJS, LJT, FBH, PWF,
dan JWR-E. menyusun naskah. ST, FBH, PWF, dan JWR-E. memperoleh dana untuk studi atau
pengumpulan data. ST dan JWR-E. dengan masukan dari JJS, LJT, dan PWF merencanakan
penelitian. ST, JJS, LJT, FBH, PWF, dan JWR-E. menyetujui draft akhir. ST dan JWR-E. adalah
penjamin pekerjaan ini dan, dengan demikian, memiliki akses penuh ke semua data dalam
penelitian dan bertanggung jawab atas integritas data dan keakuratan analisis data.
Presentasi sebelumnya. Bagian dari penelitian ini disajikan dalam bentuk abstrak di Pertemuan
Tahunan Riset Masyarakat Epidemiologi, Baltimore, MD, 19-22 Juni 2018.

Catatan kaki
 Artikel ini berisi Data Tambahan online
di http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc18-1532/-/DC1 .
 Diterima 17 Juli 2018.
 Diterima 5 Oktober 2018.
 © 2018 oleh American Diabetes Association.
 http://www.diabetesjournals.org/content/license

Pembaca dapat menggunakan artikel ini selama karya tersebut dikutip dengan benar,
penggunaannya bersifat mendidik dan bukan untuk laba, dan karya tersebut tidak
diubah. Informasi lebih lanjut tersedia di http://www.diabetesjournals.org/content/license .

Referensi
1. ↵
1. Feig DS ,
2. Shah BR ,
3. Lipscombe LL , et al
. Preeklamsia sebagai faktor risiko diabetes: studi kohort berbasis populasi . PLoS
Med 2013 ; 10 : e1001425 pmid: 23610560

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

2. ↵
1. Lykke JA ,
2. Langhoff-Roos J ,
3. Sibai BM ,
4. Funai EF ,
5. Triche EW ,
6. Dibayar MJ
. Gangguan kehamilan hipertensi dan morbiditas kardiovaskular berikutnya dan diabetes mellitus tipe 2
pada ibu . Hipertensi 2009 ; 53 :944 - 951 pmid: 19433776

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

3. ↵
1. Catov JM ,
2. Bairey-Merz N ,
3. Rich-Edwards J
. Kesehatan kardiovaskular selama kehamilan: implikasi kesehatan masa depan bagi ibu . Curr Epidemiol
Rep 2017 ; 4 : 232 - 238

beasiswa Google

4. ↵
1. Asosiasi Diabetes Amerika
 . Manajemen diabetes dalam kehamilan . Detik. 12. Dalam Standar Perawatan Medis di Diabetes —
2015 . Perawatan Diabetes 2015 ; 38 ( Suppl. ): S77 - S79 pmid:25537713

GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

5. ↵
1. American College of Obstetricians dan Gynaecologists
2. Gugus Tugas Hipertensi dalam Kehamilan
.Hipertensi pada kehamilan. Laporan dari American College of Obstetricians dan Gynecologists 'Task
Force tentang Hipertensi pada Kehamilan . Obstet Gynecol 2013 ; 122 : 1122 - 1131 pmid: 24150027

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

6. ↵
1. Timpka S ,
2. Stuart JJ ,
3. Tanz LJ ,
4. Rimm EB ,
5. Franks PW ,
6. Rich-Edwards JW
. Gaya hidup dalam perkembangan dari gangguan hipertensi kehamilan menjadi hipertensi kronis dalam
Nurses 'Health Study II: studi kohort observasional . BMJ 2017 ; 358 : j3024 pmid: 28701338

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

7. ↵
1. VanderWeele TJ ,
2. Knol MJ
. Tutorial tentang interaksi . Metode Epidemiol 2014 ; 3 : 33 - 72

beasiswa Google

8. ↵
1. Kelompok Data Diabetes Nasional
. Klasifikasi dan diagnosis diabetes mellitus dan kategori intoleransi glukosa
lainnya . Diabetes 1979 ; 28 : 1039 - 1057 pmid: 510803

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

9. ↵
1. Stuart JJ ,
2. Bairey Merz CN ,
3. Berga SL , dkk
. Penarikan ibu dari gangguan hipertensi dalam kehamilan: tinjauan sistematis . J Womens Health
(Larchmt) 2013 ; 22 : 37 - 47 pmid: 23215903

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

10. ↵
1. Rimm EB ,
2. Stampfer MJ ,
3. Colditz GA ,
4. Chute CG ,
5. Litin LB ,
6. Willett WC
. Validitas lingkar pinggang dan pinggul yang dilaporkan sendiri pada pria dan
wanita . Epidemiologi 1990 ; 1 : 466 - 473 pmid: 2090285

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

11. ↵
1. Troy LM ,
2. Hunter DJ ,
3. Manson JE ,
4. Colditz GA ,
5. Stampfer MJ ,
6. Willett WC
. Validitas berat yang ditarik di antara wanita yang lebih muda . Int J Obes Relat Metab
Disord 1995 ; 19 : 570 - 572 pmid: 7489028

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

12. ↵
Organisasi Kesehatan Dunia. Obesitas: Mencegah dan Mengelola Epidemi Global: Laporan Konsultasi
WHO. Jenewa, Swiss, Organisasi Kesehatan Dunia, 2000 (Tech. Rep. Ser., No. 894)

beasiswa Google

13. ↵
1. Wolf AM ,
2. Hunter DJ ,
3. Colditz GA , dkk
. Reproduksibilitas dan validitas kuesioner aktivitas fisik yang dikelola sendiri . Int J
Epidemiol 1994 ; 23 : 991 - 999 pmid: 7860180

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

14. ↵
1. Yuan C ,
2. Spiegelman D ,
3. Rimm EB , dkk
. Validitas kuesioner diet dinilai dengan perbandingan dengan beberapa catatan diet yang ditimbang atau
penarikan 24 jam . Am J Epidemiol 2017 ; 185 : 570 - 584pmid: 28338828

PubMedGoogle Cendekia

15. ↵
1. Tobias DK ,
2. Hu FB ,
3. Chavarro J ,
4. Rosner B ,
5. Mozaffarian D ,
6. Zhang C
. Pola diet sehat dan risiko diabetes mellitus tipe 2 di antara wanita dengan riwayat diabetes mellitus
gestasional . Arch Intern Med 2012 ; 172: 1566 - 1572 pmid: 22987062

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

16. ↵
1. Jannasch F ,
2. Kröger J ,
3. Ulangi MB
. Pola diet dan diabetes tipe 2: tinjauan literatur sistematis dan meta-analisis studi prospektif . J
Nutr 2017 ; 147 : 1174 - 1182 pmid: 28424256

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

17. ↵
1. Knol MJ ,
2. VanderWeele TJ
. Rekomendasi untuk menyajikan analisis modifikasi efek dan interaksi . Int J Epidemiol 2012 ; 41 : 514 -
520 pmid: 22253321

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

18. ↵
1. Li R ,
2. Chambless L
. Tes untuk interaksi aditif dalam model bahaya proporsional . Ann Epidemiol 2007; 17 : 227 -
236 pmid: 17320789

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

19. ↵
1. Sattar N ,
2. Greer IA
. Komplikasi kehamilan dan risiko kardiovaskular ibu: peluang untuk intervensi dan
skrining ? BMJ 2002 ; 325 : 157 - 160 pmid: 12130616

GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

20. ↵
1. Cnattingius S ,
2. Villamor E
. Perubahan berat badan antara kehamilan berturut-turut dan risiko lahir mati dan kematian bayi: studi
kohort nasional . Lancet 2016 ; 387 : 558 - 565 pmid: 26651225

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

21. ↵
1. Rich-Edwards JW ,
2. Fraser A ,
3. Lawlor DA ,
4. Catov JM
. Karakteristik kehamilan dan kesehatan jantung wanita di masa depan: peluang yang kurang
dimanfaatkan untuk meningkatkan kesehatan wanita ?Epidemiol Rev 2014 ; 36 : 57 - 70 pmid: 24025350

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

22. ↵
1. Muda B ,
2. Peretas MR ,
3. Rana S
. Pengetahuan dokter tentang penyakit vaskular di masa depan pada wanita dengan
preeklampsia . Hipertensi Kehamilan 2012 ; 31 : 50 - 58 pmid: 21332326

CrossRefPubMedGoogle Cendekia

23. ↵
1. Wilkins-Haug L ,
2. Celi A ,
3. Thomas A ,
4. Frolkis J ,
5. Seely EW
. Pengakuan oleh penyedia layanan kesehatan wanita risiko penyakit kardiovaskular jangka panjang
setelah preeklampsia . Obstet Gynecol 2015 ; 125 :1287 - 1292 pmid: 26000498

PubMedGoogle Cendekia

24. ↵
1. Bairey Merz CN ,
2. Andersen H ,
3. Sprague E , dkk
. Pengetahuan, sikap, dan kepercayaan tentang penyakit kardiovaskular pada wanita: Aliansi Jantung
Wanita . J Am Coll Cardiol 2017 ; 70 : 123 - 132pmid: 28648386

GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

25. ↵
1. Rothman KJ ,
2. Greenland S ,
3. Walker AM
. Konsep interaksi . Am J Epidemiol 1980 ; 112 : 467 - 470 pmid:7424895

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia