Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Mediko Legal

Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang

No

Pro: justicia

Lampiran

:-

Rahasia

Perihal

: Pemeriksaan Jenazah a.n Gui Fun Khiong

Pada hari ini, Kamis tanggal delapan bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas pukul
satu lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di departemen ilmu
forensik Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan
visum et repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort Kota Palembang
dengan nomor polisi
dua

ribu

tiga

tanggal delapan bulan Agustus tahun

belas,

telah

dilakukan

pemeriksaan

luar

oleh:.................................................................................................................................
dr. Binsar Silalahi, DSM, Sp.F, SH

: Dokter forensik
Kedokteran

pada

Forensik

dan

Departemen Ilmu
Mediko

Legal

Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin

Palembang .........................................................
dibantu oleh:....................................................................................................................
1.

Hutomo Widyanugraha, S.Ked

2.

Viko Duvadilan Wibowo, S.Ked

3.

Sabrina Imania, S.Ked

4.

Tia Monita, S.Ked

5.

Ginda Chitra Puspita, S.Ked

6.

Agung Putra Evasha, S.Ked

7.

Tri Agus Hermawati, S.Ked

8.

Fieka Soraya, S.Ked

Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak
bersegel, dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut ................ .....
Nama

: Gui Fun Khiong........................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki....................................................................................

Umur

: 58 tahun ...................................................................................

Kewarganegaraan

: Indonesia...........

Agama

Pekerjaan

: ............................

Alamat

: Jl. Slamet Riady No. 20 RT/RW. 007/002 Kel. Kuto Baru

Kec. Ilir Timur II Palembang ......................................................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut : ...................................................................

Pemeriksaan luar..
1.

Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel.........................................

2.

Penutup jenazah

: tidak ada........................................................................

3.

Alas jenazah

: tidak ada........................................................................

4.

Pakaian

Baju lengan pendek berwarna putih, terdapat tulisan Puma, bermerk Puma,
ukuran S...............................................................................................................
Celana pendek selutut berwarna putih, bermerk Polo, ukuran 32.......................
Celana dalam berwarna abu-abu, bermerk Levis...............................................
5.

Kulit

: Warna putih...................................................................

6.

Identifikasi Umum

:........................................................................................

Jenazah adalah seorang laki-laki, warna kulit putih, tinggi badan seratus enam
puluh delapan sentimeter...........................................................................................

7.

Rambut

: .......................................................................................

a. Kepala : Warna hitam, tipis, lurus, panjang rata-rata tujuh sentimeter, tidak
mudah dicabut......................................................................................................
b. Alis : warna hitam, tipis, panjang nol koma lima sentimeter, tidak mudah
dicabut..................................................................................................................
c. Bulu mata : warna hitam, lurus, panjang nol koma empat sentimeter.................
d. Kemaluan : warna hitam, panjang satu koma lima sentimeter...........................

8.

Lubang-lubang.............
a.

Mata

: tertutup, selaput kelopak mata berwarna pucat, selaput bening

keruh, selaput putih mata terdapat pelebaran pembuluh darah dan bintik
perdarahan, selaput pelangi tidak bisa dinilai....................................................
b.

Hidung

: keluar cairan berwarna merah dari kedua lubang

hidung...............................................................................................................
c.

Mulut

: terbuka, keluar cairan berwarna merah dan busa......................

d.

Telinga

: dari kedua telinga tidak keluar cairan berwarna merah.............

e.

Kemaluan

: laki-laki, disunat........................................................................

f.

Dubur

: tidak ada kelainan dan keluar kotoran ......................................

9. Tanda-tanda kematian:..................
a.

Lebam mayat : berwarna kemerahan di wajah, leher, dada, perut dan

punggung, terdapat bagian lebam yang hilang di bagian dada dan
punggung...........................................................................................................

b.

Kaku mayat : belum terdapat kaku mayat.......................................................

c.

Pembusukan : tidak terdapat pembusukan........................................................

10. Luka-luka
-

: .......................................................................................

Lengan kanan bagian dalam terdapat luka lecet dengan panjang tiga
sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter.

11. Patah tulang

: tidak ada .......................

12. Lain lain.................................................................................................................

a.

Ujung ujung jari tangan dan kaki tampak kebiruan.......................................

b.

Bibir tampak berwarna kebiruan.......................................................................

c.

Telapak tangan dan kaki berwarna keputihan...................................................

d.

Diambil sampel darah dari vena jugularis dextra dan vena jugularis sinistra...

e.
Kesimpulan: Sebab kematian belum bisa ditentukan karena belum didapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium................................................................................................

Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai

dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus
lima puluh untuk digunakan bila perlu............................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. Binsar Silalahi, DSM, SpF, SH.

1953 0809 198403 100 2