FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa :..........................................................................................

Semester/Tingkat :..........................................................................................
Tempat Praktek :..........................................................................................
Tanggal Pengkajian :..........................................................................................
Periode Praktik : …………………………………………………………

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama pasien : .........................................................
2. Umur : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Pekerjaan : .........................................................
5. Agama : .........................................................
6. Tanggal masuk RS : .........................................................
7. Nomor Rekam Medis : .........................................................
8. Diagnosa Medis : .........................................................
9. Indikasi Masuk ICU/ICCU/HCU : ………………………………………………………

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan saat masuk ICU/ICCU/HCU :

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian (Onset Profokatus Quality Regio/radiation Severity

Time/treatment)

3. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit sejak klien mengeluhkan gejala pertama
ketika di rumah sampai dikaji, termasuk tata laksanakan yang telah didapatkan)
 4. Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Riwayat Penyakit yang pernah di alami, sebutkan
 …………………………………………… Sejak kapan ………………..
 …………………………………………… Sejak kapan ………………..
b. Apakah pernah menderita penyakit COVID – 19 ( Ya / Tidak)
Jika Ya
 Kapan ……………………………….
 Dirawat di Rumah Sakit / Tidak
c. Riwayat Alergi :
 Sebutkan …………………
 Reaksi yang muncul
 Tata laksana yang dilakukan
d. Imunisasi :
 Tipe …………………..
 Reaksi Tindakan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram tidak hanya kotak, garis dan tanda panah namun juga diisi usia,
nama penyakit 3 generasi)

C. PENGKAJIAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Status Nutrisi (Meliputi perbandingan antara intake sebelum dan sesudah sakit) :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Status Cairan dan elektrolit (Meliputi perbandingan antara intake dan output sebelum dan sesudah
sakit) :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3. Eliminasi (Meliputi frekuensi BAK/BAB sebelum dan sesudah sakit, jelaskan karakteristik BAB dan
BAK tersebut, ada mual dan muntah tidak)
..................................................................................................................................
 .......................................................................................................................................................................
.............................................................................................
4. Aktivitas & Istirahat (Meliputi jam tidur sebelum dan sesudah sakit, adakah gangguan tidur):
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5. Persepsi/Kognitif (Meliputi cara pandang klien tentang penyakitnya, apakah klien memiliki pemahaman
yang cukup terkait penyakit yang diderita) :
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6. Psikososial (Meliputi apakah klien merasa cemas/takut tentang keadaannya sekarang):
.............................................................................................................................
................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
7. Manajemen Koping (Meliputi bagaimana cara klien mengatasi stressor saat sakit sekarang, jika
penyakit tidak dapat disembuhkan atau bertambah parah maka apa tindakan klien):
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
8. Keamanan (Meliputi apakah klien menggunakan alat bantu jalan, apakah pengaman di samping tempat
tidur berfungsi dengan baik, apakah tersedia selimut untuk mengatasi cuaca dingin) :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK (coret yang salah )

1. Keadaan Umum
a. Tingkat kesadaran :
b. GCS :
c. Orientasi :
d. Kejang :
e. Sumbatan jalan nafas : ada / tidak ada

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

a. Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg
b. MAP :
c. Frekuensi nadi :……..x/menit, irama: ……………….
d. Suhu :…….. 0
C
e.
3. Pemeriksaan Wajah dan kepala
a. Mata
 kesimetrisan mata (+/-)
 Kelopak mata/palpebra oedem (+/-)
 Peradangan (+/-)
  Konjunctiva (anemis / an-anemis)
 Warna sclera (putih/ kemerahan/ Ikterik/an-ikterik)
 Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis)
b. Hidung
 bentuk tulang hidung dan posis septum nasi adakah pembengkokan (+/-)
 perdarahan (+/-)
 Terpasang alat : Ya / tidak
Jelaskan :

c. Mulut
 Bau mulut :
 Membran mukosa :
 Benda asing :
 Alat terpasang : Ya / tidak
Jelaskan

d. Telinga
 nyeri tekan (+/-)
 peradangan (+/-
 perdarahan (+/-)
 tanda “Battle sign” ( + / - )
f. Leher
 Bentuk leher (simetris atau asimetris), posisi trakea (simetris/tidak simetris)
 Pembesaran kelenjar limfe (+/-), Pembesaran kelenjar tiroid (+/-)
 Peningkatan Vena jugularis ( +/ -) . hasil pengukuran :……….
 Refluks hepatojugularis ( +/- )
 Sumbatan Jalan nafas : ( ada / tidak ada ) jelaskan ……………………
g. Kepala
 Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat),
kesimetrisan (+/-), Hidrochepalus (+/-), Luka (+/-), darah (+/-), Trepanasi (+/-),
Palpasi : Nyeri tekan (+/-)

4. Pemeriksaan Paru
a. Inspeksi
 Bentuk dada (simetris / asimetris),
 Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest)
 Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
 Penggunaan oot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (+/-), retraksi suprasternal
(+/- ), Sternomastoid (+/-), pernafasan cuping hidung (+/-).
 Pola nafas : (spontan /Takipneu/Bradipnea/Apnea/Chene Stokes/Biot’s/ Kusmaul /
Dispnea / Orthopnea/ , Paradoksimal Noktural Dispnea
…………………………………..
 Batuk (tidak ada / produktif/kering/darah)
b. Palpasi
 Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama/tidak
sama).
 Lebih bergetar sisi ............................ , lebih redup sisi ………………
c. Perkusi
 Area paru : (sonor/Hipersonor/dullnes)
 d. Auskultasi
 Suara nafas Area Vesikuler : (bersih/halus/kasar)
 Area Bronchial : (bersih/halus/kasar)
 Area Bronkovesikuler (bersih/halus/kasar)
 Suara tambahan Terdengar : Rales (+/-), Ronchi (+/-), Wheezing (+/-), Pleural
fricion rub (+/-), bunyi tambahan lain …………………….

6. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi
 Ictus cordis (+/-) , pelebaran ........cm, Capillary refill time (CRT): … detik
 Luka parut post operasi thorax / jantung : Ya / Tidaak

b. Palpasi
 Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah/Kuat/Tidak teraba)
 Ictus cordis teraba di intercostal 4 – 5 : Ya / Tidak
c. Perkusi
 Batas jantung
 Suara Jantung (rdupp / normal ) : Ya / Tidak
d. Auskultasi
 Bunyi jantung S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada/tidak,
 Irama : reguler/irregular
 Suara jantung tambahan : mur-mur / gallop

7. Pemeriksaan Abdomen dan Perkemihan

a. Inspeksi
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar) Kesimetrisan (+/),
Massa/Benjolan (+/-),Bayangan pembuluh darah vena (+/-),
NGT (+/-), Jika ada jelaskan Posisi , Waktu pemasangan
warna cairan NGT/ Residu (+/-)

b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit (N = 5 – 35 x/menit)

c. Palpasi
1) Nyeri epigastrium : ada /tidak ada
2) Hepar : Nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-), perabaan (keras/lunak), permukaan
(halus/berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul/tajam)
3) Appendiks : nyeri tekan (+/-), nyeri lepas (+/-), nyeri menjalar kontralateral (+/-)
4) Bladder : terba/ tidak teraba
5) Ginjal : nyeri tekan (+/-), Nyeri ketuk ( +/- ) pembesaran (+/-), teraba/tidak teraba
6) Tanda-tanda asites
7) lingkar perut …………………. Cm

d. Perkusi
Suara abdomen :
Nyeri ketuk (sudut costro vertebra) :
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan
Abdomen : .......................................................................
 8. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal (Jika memungkinkan dan sesuai dengan gangguan
penyakit pada system terkait)
a. Genetalia Pria
1) Inspeksi :
Rambut pubis (bersih/tidak bersih ), lesi (+/-), benjolan (+/-),
Lubang uretra : penyumbatan (+/-)
Kebersihan perineum (+/-)
Terpasang kateter : Ya / tidak
2) Palpasi
Penis : nyeri tekan (+/-), benjolan (+/-), cairan ......................................... Scrotum dan
testis : beniolan (+/-), nyeri tekan (+/-)
b. Pada Wanita
1) Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+/-), eritema (+/-), keputihan (+/-),
peradangan (+/-)
Lubang uretra : stenosis /sumbatan (+/-),
Kebersihan perineum (+/-)
Terpasang kateter ( Ya/ tidak) jelaskan…………………… ….

9. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Lesi pada kulit punggung (+/-)
Kelainan bentuk tulang belakang (+/-): Skoliosis/Lordosis/Kifosis
Deformitas pada tulang belakang (+/-), fraktur (+/- ), nyeri tekan (+/-).

10. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

a. Inspeksi
Kesimetrisan : (simetris/asimetris),
deformitas (+/-),
Fraktur (+/-), lokasi fraktur …………………………,
jenis fraktur………………………
b. Palpasi
Udema : ( Ya / Tidak)
Pitting Udem/edema :
Kemampuan ROM (jelaskan ) ……………………………………
……………………………………………………………………………………………

10. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Tingkat Kesadaran :
b. GCS ( Glasgow Coma Scale) : E ……….. M ……. V………
c. Tanda -tanda rangsangan selaput otak
Kaku Kuduk ( + / - ), Kernig ( + / - ), Laseque ( + / - ), Brudzunki I ( = / - ), Brudzunki
II ( + / - )
d. Pemeriksaan nervus cranialis
NERVUS HASIL
I - Olfaktorius
II - Opticus
III - Oculomotoris
IV - Throclearis
V - Trigeminus
 VI - Abdusen
VIII - Auditorius
IX - Glosopharingeal
X - Vagus
XI – Assesorius
XII - Hipoglosal

11. Pemeriksaan Kulit/Integumen

Inspeksi : lesi (+/-), Jaringan parut (+/-),
Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya ………………………., dengan
luas : .............. %
E. Pemeriksaan Penunjang
Data Laboratorium
TANGGAL JENIS
HASIL PEMERIKSAAN INTERPRETASI
DAN JAM PEMERIKSAAN
A. TERAPI YANG DIBERIKAN

TANGGAL JENIS RUTE

DOSIS INDIKASI
DAN JAM TERAPI TERAPI

RADIOLOGI (USG, RONTGEN)

B. ALAT MEDIS YANG DIPAKAI OLEH PASIEN (Uraikan : )

 FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien :
Ruang Rawat :
Diagnosis Medis :
No Data Obyektif / Etiologi Masalah TTD
Subyektif Keperawatan Mahasiswa
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No RM :
Disusun sesuai dengan penulisan pada SDKI, SLKI, dan SIKI

No Tgl Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

DX Keperawatan

FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ruang Rawat :
Diagnosis Medis :
Tg No Dx IMPLEMENTASI DAN RESPON Paraf &
l keperawatan nama
………. (intervensi keperawatan yang
dilakukan) RS : (Respon Subjektif setelah
pemberian intervensi/asuhan)
RO: (Respon objektis setelah pemberian
intervensi/asuhan)
Lampiran 6
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
Ruang Rawat :
Diagnosis Medis :
Tg No Dx SOAP Paraf &
l keperawatan nama

S
O
A
P