LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN SNH

DI RUANG HIGH CARE UNIT
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH:

ARINDA PUTRI SETYAWAN

P1337420116002

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG HIGH CARE UNIT RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

I. IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Arinda Putri Setyawan
NIM : P1337420116002

II. WAKTU PENGKAJIAN

Tanggal : 22 Januari 2019
Jam Pengkajian : 10.00 WIB
Tanggal Masuk ICU : 22 Januari 2018 jam : 03.15 WIB

III. IDENTITAS PASIEN

1. Nama pasien : Tn. S
2. No. RM : 453409
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Umur : 41 tahun
5. Agama : Islam
6. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemaragik (SNH)

IV. PENGKAJIAN PRIMER

1. Status jalan nafas (air way) :
Tidak ada sumbatan jalan nafas
2. Status pernafasan (breathing) :
Klien bernafas menggunakan bantuan NRM 8-10 liter, adanya retraksi dada,
terdengar suara tambahan ronchi basah kasar pada lapang paru, RR 44x/menit,
saturasi 97%, tampak saat bernafas klien menggunakan otot bantu pernafasan
3. Status sirkulasi (circulation) :
Tekanan darah klien 210/100 mmHg, HR 119x/menit, tidak terjadi sianosis, tidak
terjadi perdarahan maupun jejas, membran mokosa bibir kering
4. Disability (fungsi persarafan) :
Kesadaran pasien composmentis dengan GCS E4 V5 M6, pupil isokor, mengalami
5. Eksposure :
Terpasang infuse di tangan kanan RL 20 tpm. Tidak ada jejas pada klien, kedua kaki
terdapat edema, klien tidak mengalami cedera tulang belakang maupun cervikal.

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. RIWAYAT KESEHATAN

1. Data diperoleh dari : Rekam medis pasien

2. Keluhan utama : sesak nafas, kejang, nyeri dada, tingkat kesadaran compos
mentis. GCS: E=4 M=6 V=5
 P : SNH
Q: seperti ditusuk-tusuk
R : dada sebelah kiri
S:4
T : terus menerus

3. Riwayat keperawatan sekarang:

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 21 Januari 2019, dengan keluhan sesak
nafas sejak, kejang dan dada terasa sakit sejak kemarin. Kemudian klien dibawa
ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro, klien mendapatkan terapi infuse RL 8
tpm, injeksi citicolin, injeksi anecobal, injeksi diazepam. Kemudian klien juga
mendapat pemeriksaan EKG, hematologi dan kimia klinik. Dan klien di
diagnosa suspect SNH. Kemudian klien di kirim ke ruang Yudhistira RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Semarang , lalu klien mengalami kejang lagi dan sesak
nafas serta penurunan kesadaran, setelah itu pada tanggal 22 Januari 2019 pukul
3.15 klien di kirim ke HCU untuk mendapatkan perawatan high care.
4. Riwayat keperawatan dahulu :
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya klien belum pernah di rawat di rumah
sakit.

B. PENGKAJIAN FISIK
SYSTEM PERNAFASAN
1. Bentuk Dada ( √ ) Simetris, ( ) Funnel Chest, ( ) Asimetris, ( ) Pigeon Chest,
( ) Barrel Chest
2. Batuk ( ) Ya, (√ ) Tidak, batuk ketika dilakukan suction
Sputum (√ ) Tidak
3. Pola nafas
Frekuensi 44 x/menit
( ) Reguler , ( ) Chyne Stoke , ( ) Kussmaul
(√ ) Ireguler , ( ) Biot , ( ) Apnea , (√ ) Hyperventilasi
( ) Hypoventilasi
4. Suara nafas
a. Normal, ( ) Vesikuler , ( ) Bronchovesikuler, ( ) Bronchial
b. Abnormal, ( ) Wheezing, ( ) Stridor, (√ ) Ronchi
c. Vokal resonan , ( ) Pectoreloguy , ( ) Bronchofoni , ( ) Egofoni
5. Tactil fremitus, ( √ ) meningkat , ( ) menurun
6. Pergerakan dada
( √ ) intercosta , ( ) supra clavical , ( ) tracheal tag
( ) substernal , ( ) supraa sternal , ( ) flail chest
7. Otot bantu pernafasan, (√ ) retraksi intercosta / bulge , ( ) sternokleido
mastoidues, ( ) pernafasan cuping hidung
8. Alat bantu pernafasan
 ( ) binasal canul , ( ) masker , (√ ) rebreathing mask , ( ) respirator , ( )
tracheostomy

SYSTEM CARDIOVASKULER
1. Nadi, Frekuensi 102 x/menit , ( ) reguler , (√ ) kuat , ( ) ireguler , () lemah
2. Tekanan darah 185/116 mmHg
3. Bunyi jantung, Murmur ( ) Ya, ( √ ) Tidak
4. Posisi jantung, Ictus Cordis, ( √ ) teraba , lokasi intercosta ke 5 sinistra
5. CTR% (hasil rontgen tidak menunjukkan terjadinya kardiomegali, Syncope ( )
Ya, (√ ) Tidak, Palpitasi ( ) Ya, ( √ ) Tidak
6. Edama (√ ) Ya, ( ) Tidak
7. Tekanan Vena yugolaris / JVP ( ) Ya, (√ ) Tidak , Pembesaran KGB ( ) Ya, ( √ )
Tidak
8. Nyeri dada (√ ) Ya, ( ) Tidak

SYSTEM PERSAFAN
1. Kesadaran: compos mentis
GCS, E = 4, M = 5, V = 2
2. Kejang, (√ ) Ya, ( ) Tidak
3. Reflek
a. Reflek tendon :
Bicep reflek , ( ) negatif , (√ ) positif
Tricep reflek , ( ) negatif , (√ ) positif
Reflek patella , ( ) negatif , (√ ) positif
Reflek achilles , ( ) negatif , (√ ) positif
b. Reflek patologis
Babinsky reflek, (√ ) negatif , (√ ) positif , Brudsinsky reflek I , (√ ) negatif,
( ) positif , Brudsinsky reflek II , (√ ) negatif , ( ) positif
c. Reflek superficial
Reflek dinding perut , ( ) perut , (√ ) positif
4. Parise/ Plegia / Paralise (√ ) Ya, ( ) Tidak
5. Koordinasi gerak ( ) Ya, (√ ) Tidak

SYSTEM PENDINDRAAN
1. Penglihatan
a. Bentuk (√ ) normal, ( ) eksoptalamus, ( ) enoftalamus, ( )
b. Pupil (√ ) isokor, ( ) unsokor, ( ) myosis , ( ) midriasis , refleks cahaya ( )
positif, ( ) negatif
c. Buta warna ( ) ya, ( √ ) tidak
d. Tekanan intra okuler ( ) meningkat , (√ ) tidak
e. Gerak bola mata (√ ) normal, ( ) menyempit, lapang pandang ( ) normal, ( )
tidak
2. Penciuman (hidung)
 Bentuk (√ ) simetris, ( ) tidak simetris , Kelainan penciuman ( ) ya, ( )
tidak
Polip ( ) ya, (√ ) tidak
3. Pendengaran
Aurikel (√ ) normal, ( ) anomaly
Membran timpani, ( ) terang, ( ) intake, ( ) kemerahan, (√ ) keruh, ( )
perforasi
Otoerrhoe ( ) ya, (√ ) tidak, tinitus ( ) ya, (√ ) tidak, gangguan pendengaran
( ) ya, (√ ) tidak

SYSTEM PERKEMIHAN
( ) Oliguria ( ) nokturia (√ ) terpasang kateter
( ) poliuria ( ) kencing menetes ( ) sistotomi
( ) disuria ( ) panas saat kencing ( ) inkontinesia
( ) sering kencing ( ) retensi ( ) nyeri saat kencing
( ) hematuria
Produksi urin 1500 ml/ hari
Warna kuning jernih, bau khas urin (amoniak)

SYSTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir (√ ) lembab, ( ) merah, ( ) stomatitis, Bibir sianosis ( ) ya, (√ )
tidak
Tonsil (√) T0, T1, ( ) T2, ( ) T3, ( ) T4, Tenggorokan (√ ) sulit menelan, ( )
tidak ada gangguan menelan
Pembesaran Kelenjar thyroid ( ) ya, (√ ) tidak
( ) berbau, ( ) tidak berbau, (√ ) gigi bersih, ( ) gigi kotor, caries ( ) ya, ( )
tidak
Lidah kotor ( ) ya, (√ ) tidak, termor ( ) ya, (√ ) tidak, simetris (√ ) ya, ( ) tidak
Hyperemia ( ) ya, (√ ) tidak
b. Abdominal
( ) supel, ( ) nyeri tekan, ( ) tegang, ( ) ada masa, ( ) kembung, ( ) bising
usus, (√ ) ya, ( ) tidak, frekuensi 23x/menit, flatus ( ) ya, (√ ) tidak, asites ( )
ya, (√ ) tidak
Hepatomegali ( ) ya, (√ ) tidak
Pembesaran lien ( ) ya, (√ ) tidak
c. Bowel
Klien belum bisa BAB
Konstipasi ( ) ya, (√ ) tidak, Inkontinensia ( ) ya, (√ ) tidak
Diare ( ) ya, (√ ) tidak, Darah ( ) ya, (√ ) tidak, Lendir ( ) ya, (√ )tidak
Kolostomi ( ) ya, (√ ) tidak, Wasir ( ) ya, (√ ) tidak

SYSTEM MUSKOLOSEKELETAL
ROM ( ) bebas, (√ ) terbatas , klien mengeluh lemas
 Fraktur ( ) ya, (√ ) tidak
Dislokasi ( ) ya, (√ ) tidak
Haematom ( ) ya, (√ ) tidak
Lordosis ( ) ya, (√ ) tidak
scoliosis ( ) ya, (√ ) tidak
kiposis ( ) ya, (√ ) tidak

SYSTEM INTEGUMEN
Kulit ( ) icterik, ( ) sianotok, (√ ) pucat, ( ) kemerahan, ( ) pigmentasi
Acral (√ ) hangat, ( ) panas, ( ) dingin kering, ( ) dingin basah
Turgor (√ ) elastis, ( ) tidak elastis
Refile time < 3dtk
LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula ( ) ya, (√ ) tidak,
Papula ( ) ya, (√ ) tidak, nodul ( ) ya, (√ ) tidak,
Tumor ( ) ya, (√) tidak, vesikula ( ) ya, (√ ) tidak,
Postule ( ) ya, (√ ) tidak, bula ( ) ya, (√ ) tidak,
LESI KULIT, LESI KULIT SEKUNDER, dekubitus ( ) ya, (√ ) tidak
Atrosis ( ) ya, (√ ) tidak, erosi ( ) ya, (√ ) tidak,
Fisura ( ) ya, (√ ) tidak, keloid ( ) ya, ( √) tidak

SYSTEM REPRODUKSI
LAKI-LAKI
Kelamin, Bentuk (√ ) normal, ( ) tidak normal
Bersih (√ ) ya, ( ) tidak

SYSTEM ENDOCRIN
1. Faktor alergi ( ) ya, (√ ) tidak.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium tgl 21 Januari 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE

NORMAL
MATOLOGI EDTA (B)
HEMA LENGKAP (WB Analyser
EDTA)
Lekosit 10.5 10^3/uL 3.8 – 10.6 Focused flow
impedance
Trombosit 384 10^6/ uL 150-400 Focused flow
impedamce
Hemoglobin L 10.8 g/dL 10.2 – 17.2 Cyanide free
haemoglobine
spe
Hematokrit L 33.20 % 40 – 52 Focused flow
impedance
MA KLINIK (SERUM) B
Glukosa Sewaktu H 151 mg/ dL 70-110 Heksoki-nase
Ureum H 2.2 mg/ dL 17.0 – 43.0 Enzimatik
Kreatinin H 4.19 mg/ dL 0.60 – 1.10 Enzimatik
Kalium 4.30 mmol/ L 3.5 – 5.0 ISE
Natrium 140.0 mmol/ L 135 – 145 ISE
Calsium 1.20 mmol/ L 1.12-1.32 ISE

D. Pemeriksaan X Foto Thorax AP (Insp. Kurang) 22 Januari 2019

Cor : Batas Jantung kiri bergeser ke lateral
Apek Jantung Tertanam
Elongatio aorta (+)
Pulmo : Corakan bronchovaskuler normal
Tak tampak bercak bercak diparu
Diafragma dan sinus costophenikus baik
Kesan: Cor : Curiga Kardiomegali (LVH)
Elngatio aorta (hipertensi)
Pulmo : Tak tampak kelainan

E. PROGRAM THERAPY
Tanggal Terapi
21 Januri 2019 - Infus Ringer Lactat 20 tpm
- Amlodipin 1x10 mg
- Candesartan 2x16mg
- Inj. Citicolin 2x500 mg
- Mecobelamin 1x500 mg
22 Januari 2019 - Infus Ringer Lactat 20 tpm
- Amlodipin 1x10 mg
- Candesartan 2x16mg
- Inj. Citicolin 2x500 mg
- Mecobelamin 1x500 mg
- Inj Phenytoin 1x15mg
23 Januari 2019 - Infus Ringer Lactat 20 tpm
- Amlodipin 1x10 mg
- Candesartan 2x16mg
- Inj. Citicolin 2x500 mg
- Mecobelamin 1x500 mg
- Inj.Phenytoin 1x15mg
 DAFTAR MASALAH
NO Tanggal / Data Fokus Diagnosa Ttd
jam Keperawatan
1. 22.01.19 DS : Pola nafas tidak Arinda
10.00 - Klien mengeluh sesak nafas efektif
DO : berhubungan
- Terlihat adanya retraksi dada dengan tekanan
- Saat di auskultasi terdengar darah tinggi
bunyi ronkhi
- RR: 44x/menit
- HR : 119 x/menit
- Klien terpasang oksigen
NRM 8 liter/menit
2. 22.01.19 DS : Nyeri akut Arinda
10.00 - Klien mengeluh nyeri dada berhubungan
DO : dengan
P : SNH peningkatan
Q: seperti ditusuk-tusuk
kerja jantung
R : dada sebelah kiri
S:4
T : terus menerus
- Tekanan darah : 185/116
mmHg
- HR 119x/menit
- CRT < 3 detik
- Wajah tampak meringis
- Klien tampak tidak nyaman
3. 22.01.19 DS : Resiko Arinda
10.00 - Klien mengeluh sesak nafas penurunan
DO : perfusi jaringan
- TD : 210/100 mmHg
- HR : 119 x/menit
- Mukosa bibir kering
- RR : 44 x/menit
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

jam Keperawatan
1 22 Pola nafas Setelah dilakukan 1. Auskultasi bunyi Arinda
Januari tindakan nafas, catat adanya
tidak efektif
2019 keperawatan suara ronkhi
Jam berhubungan selama 3x8 jam 2. Ajarkan klien nafas
11.00 diharapkan pola dalam
dengan tekanan
nafas dapat 3. Atur posisi
darah tinggi teratasi dengan semifowler
kriteria hasil : 4. Berikan terapi oksigen
- Tanda-tanda 4 lt/menit
vital dalam 5. Kolaborasi dengan
batas normal dokter untuk terapi
TD : 120/80 obat
mmHg - Amlodipin10mg
Nadi : 80-100
x/menit
RR : 20
x/menit
- Tidak ada
keluhan sesak
nafas
- Tidak ada
suara nafas
tambahan
yaitu suara
ronki
- Tidak ada
retraksi dada
2 22 Nyeri aku Setelah dilakukan 1. Monitor Tanda-Tanda Arinda
Januari tindakan Vital (Tekanan
berhubungan
2019 keperawatan Darah, Nadi, RR)
Jam dengan selama 3x8 jam 2. Monitor skala nyeri
11.00 diharapkan nyeri 3. Ajarkan nafas dalam
peningkatan
berkurang atau 4. Kontrol lingkungan
kerja jantung hilang dengan yang mendukung
kriteria hasil : kenyamanan
- Tanda-tanda 5. Kolaborasi dengan
vital dalam dokter dalam
batas normal pemberian obat
TD : 120/80 - Candesartan
mmHg 2x16mg
Nadi : 80-100
x/menit
RR : 20
x/menit
- Nyeri
berkurang
 atau hilang
2 22 Resiko Setelah dilakukan 1. Evaluasi adanya Arinda
Januari tindakan nyeri dada
penurunan
2019 keperawatan 2. Monitor status
Jam perfusi jaringan selama 3x8 jam pernafasan
11.00 diharapkan 3. Monitor balance
masalah dapat cairan
teratasi dengan 4. Monitor adanya
kriteria hasil : perubahan tekanan
- Tekanan darah
systole dan 5. Atur priode latihan
diastole dalam dan istirahat untuk
rentang yang menghindari
diharapkan kelelahan
- Nadi dalam 6. Kolaborasi dokter
rentang normal dalam pemberian
(80-100 obat
x/menit) - Miniaspi 1x1
- Mukosa bibir ·
lembab
·

TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Keperawatan Jam
Dx. 1,2,3 22 Januari 1. Monitor Tanda- Tekanan darah : 185/116 Arinda
2019 Tanda Vital mmHg
Jam 12.00 (Tekanan Darah, Nadi : 102x/menit
Nadi, RR) RR : 44 x/menit
13.15
Dx 2 2. Monitor skala nyeri Nyeri skala 4
13.30
Dx 2 3. Ajarkan nafas dalam Klien mampu menirukan
nafas dalam, namun skala
13.45 nyeri belum berkurang
Dx 2,3 4. Kontrol lingkungan Keluarga diminta
yang mendukung menunggu di luar agar
kenyamanan klien dapat beristirahat

14.00 5. Auskultasi bunyi Terdapat suara ronki pada

Dx 1,3 nafas, catat adanya lapang paru
suara ronkhi

14.30 6. Ajarkan klien nafas Klien mau menirukan

Dx 1 dalam nafas dalam
 15.00 7. Atur posisi Klien mampu menontrol
Dx 1 semifowler nafasnya dengan posisi
setengah duduk/
semifowler

15.15 8. Berikan terapi Klien mengatakan masih

Dx 1 oksigen 8 lt/menit sesak nafas

15.20 9. Evaluasi adanya Pasien masih mengeluh

Dx 3 nyeri dada nyeri dada skala 4

15.30
Dx 1,2,3 10. Kolaborasi
dengan dokter untuk
terapi obat

Dx. 1,2,3 23 Januari 1. Monitor Tanda- Tekanan darah : 156/90

2019 Tanda Vital mmHg
08.15 (Tekanan Darah, Nadi : 90 x/menit
Nadi, RR) RR : 36 x/menit
Dx 2,3 08.30 2. Monitor skala nyeri Skala nyeri 3

Dx 2 3. Anjurkan klien nafas Skala nyeri 3, klien merasa

09.00 dalam lebih rileks

Dx 1,3 4. Auskultasi bunyi Suara ronkhi berkurang

nafas, catat adanya
09.15 suara ronkhi

Dx 1 5. Pertahankan posisi Klien mampu menontrol

semifowler nafasnya dengan posisi
setengah duduk/
09.30 semifowler

Dx 1 6. Pertahankan terapi Klien mengatakan sesak

oksigen 8 lt/menit nafas berkurnag
10.00

Dx 1,2,3 7. Pertahankan
kolaborasi dengan
dokter untuk terapi
obat

Dx. 1,2,3 24 Januari 8. Monitor Tanda- Tekanan darah : 129/81 Arinda

2019 Tanda Vital mmHg
Jam 08.00 (Tekanan Darah, Nadi : 87 x/menit
Nadi, RR) RR : 30 x/menit
Dx 2,3. 08.15 9. Monitor skala nyeri Skala 1, klien merasa lebih
 rileks
Dx 2 08.30 10. Anjurkan klien Skala 1
nafas dalam
Dx 1 09.00 11. Auskultasi Suara ronkhi berkurang
bunyi nafas, catat
adanya suara ronkhi

Dx 1 09.15 12. Pertahankan Klien mampu menontrol

posisi semifowler nafasnya dengan posisi
setengah duduk/
semifowler

Dx 1 09.30 13. Pertahankan Klien mengatakan lebih

terapi oksigen 8 nyaman meggunakan alat
lt/menit bantu nafas, sesak nafas
berkurang
Dx 1,2,3 10.00
14. Pertahankan
kolaborasi dengan
dokter untuk terapi
obat

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Catatan Keperawatan Ttd

24 Januari Pola nafas tidak efektif S: Klien mengatakan lebih nyaman Arinda
2019 berhubungan dengan meggunakan alat bantu nafas, sesak
Jam 08.00 tekanan darah tinggi nafas berkurang

O:
Suara ronkhi berkurang
Klien mampu menontrol nafasnya
dengan posisi setengah duduk/
semifowler
Tekanan darah : 129/81 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 30 x/menit

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Auskultasi bunyi nafas, catat adanya

suara ronkhi
Pertahankan berikan terapi oksigen 8
lt/menit
Kolaborasi dengan dokter untuk terapi
 obat
24 Januari Nyeri akut berhubungan S: , klien merasa lebih rileks Arinda
2019 O:
dengan peningkatan kerja
Jam 08.00 Tekanan darah : 129/81 mmHg
jantung Nadi : 87 x/menit
RR : 30 x/menit
Nyeri skala 1
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Monitor Tanda-Tanda Vital (Tekanan

Darah, Nadi, RR)
Monitor skala nyeri
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
24 Januari Resiko penurunan perfusi S: Klien mengatakan sesak nafas Arinda
2019 jaringan berkurang
Jam 08.00
O:
Suara ronkhi berkurang
Tekanan darah : 129/81 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 30 x/menit

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

Evaluasi adanya nyeri dada

Monitor status pernafasan
Monitor adanya perubahan tekanan
darah
Atur priode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Kolaborasi dokter dalam pemberian
obat