PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
(SEMESTER III)

NAMA MAHASISWA :…………………………

NIM :…………………………

KELAS :…………………………

ALAMAT/ NO HP :………………………….

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2021
 BUKU PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG
(SEMESTER III)

TIM PENYUSUN :

1. Sudiarto, MN
2. Sudirman, MN
3. Sri Utami Dwiningsih, MNS

TIM EDITOR :

1. Suharto, SPd, MN
2. Elisa, Skep, Ners, MKes

2
 VISI PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

”Menjadi pusat pendidikan vokasi keperawatan yang menghasilkan

perawat terampil pada area khusus, berkarakter, dan berwawasan
global tahun 2025”

MISI PROGRAM STUDI

1. Menyelenggarakan pendidikan vokasi berbasis klinik dan teknologi

keperawatan terkini berdasar sistem penjaminan mutu pendidikan tinggi
dengan menjunjung tinggi nilai-nilai budaya lokal untuk memenangkan
persaingan global
2. Menyelenggarakan penelitian keperawatan berbasis klinik
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan hasil
penelitian (evidence based practice).
4. Mengembangkan manajemen modern program studi berdasar sistem
penjaminan mutu pendidikan tinggi

SASARAN MUTU PRODI DIII KEPERAWATAN TAHUN 2014-2018:

Sebagaimana yang tertuang dalam rencana strategi Prodi DIII Keperawatan tahun
2014-2018 dan berdasarkan SK Direktur No. HK.03.06/A.II.1/525/2014 tentang visi,
misi dan sasaran mutu Prodi DIII Semarang, sasaran mutu Prodi DIII Semarang
Tahun 2014-2018 sebagai berikut:
1. Proses pembelajaran mata kuliah keahlian menggunakan bahasa Inggris
minimal satu mata kuliah setiap semester
2. Hasil penelitian dosen terpublikasi Internasional minimal 5 % dan jurnal nasional
terakreditasi minimal 10%
3. Dosen melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian dalam
kegiatan pengabmas minimal 10%
4. Indeks Kinerja Dosen ≥ 3 (Skala 4,0)
5. Rata-rata Indeks Prestasi Semester Mahasiswa ≥ 3,00 minimal 80%
6. Lulusan memiliki sertifikat keahlian : “Keperawatan Kritis/Keperawatan
Kegawatdaruratan/Tehnik Kamar Bedah/Hemodialisa”
7. Lulusan mampu aplikasi teknologi informasi
8. Lulusan memiliki skor TOEFL minimal 450
9. Lulus uji kompetensi 100%
10. Lulusan bekerja dalam 6 bulan pertama minimal 80%
11. Prodi D III Keperawatan Semarang terakreditasi LAM-PTKes dengan predikat
“A”
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Masa Esa, atas karunia-Nya kami telah dapat
menyusun buku Panduan Praktek Klinik mata ajar KEPERAWATAN DASAR bagi
mahasiswa Prodi D III Keperawatan Semarang Politeknik Kesehatan Kemenkes
Semarang

Buku panduan ini mengandung informasi umum, tujuan dan kompetensi yang
hendak dicapai, proses bimbingan, proses pelaksanaan praktek dan metode
evaluasi. Melalui buku ini diharapkan mahasiswa dan pembimbing dapat memahami
perannya masing-masing sehingga tujuan pembelajaran dapat tercapai

Dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan,maka buku panduan ini akan dievaluasi
dan direvisi secara periodik,untuk itu masukan dan saran yang konstruktif sangat
diperlukan demi penyempurnaan pedoman pembelajaran ini agar sesuai dengan
kebutuhan perkembangan pendidikan keperawatan.

Semarang, April 2021

Ketua Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Suharto, SPd, MN
NIP. 196608031989031005

4
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .....................................................................................................i

KATA PENGANTAR...................................................................................................iii

DAFTAR ISI................................................................................................................iv

DAFTAR LAMPIRAN...................................................................................................v

A. LATAR BELAKANG……………………………………………………………………..1

B. TUJUAN PRAKTEK……………………………………………………………………..

C. BEBAN SKS……………………………………………………………………………..

D. TEMPAT PRAKTEK DAN WAKTU.......................................................................

E. PESERTA PRAKTEK..........................................................................................

F. DAFTAR PEMBIMBING PRAKTEK...................................................................

G. PROSES BIMBINGAN DAN PERSYARATAN PEMBIMBING.............................

H. METODE BIMBINGAN………………………………………………………………..

I. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTEK………………………………………..

J. PENUGASAN…………………………………………………………………………

K. EVALUASI………………………………………………………………………………

L. TARGET KOMPETENSI…………………………………………………………….

M. REFERENSI…………………………………………………………………………

LAMPIRAN
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1) : Format Kontrak Belajar

Lampiran 2) : Format Laporan Pendahuluan
Lampiran 3) : Format Kolom Aktivitas Harian
Lampiran 4) : Sistematika Laporan Pendahuluan
Lampiran 5) : Format Laporan Kasus
Lampiran 6) : Format Daftar Hadir Praktik Mahasiswa
Lampiran 7) : Format Penilaian Seminar
Lampiran 8) : Format penilaian pre dan post conference
Lampiran 9) : Format Evaluasi Penampilan Klinik
Lampiran 10) : Daftar Peserta Praktik
Lampiran 11) : Daftar Mahasiswa Bimbingan Laporan Kasus
Lampiran 12) : Format penilaian penampilan klinik (soft skill)
Lampiran 13): Kompetensi Perawat yang diadopsi dari WPSEAR

6
 PENGALAMAN BELAJAR KLINIK

A. LATAR BELAKANG
Program Studi Keperawatan Semarang – Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Semarang adalah institusi penyelenggara pendidikan
program Diploma III Keperawatan dengan tujuan menghasilkan ahli madya
dibidang Keperawatan yang kompeten, ethis, bertindak secarara legal dan
menyadari bahwa belajar merupakan proses sepanjang hidup. Untuk mencapai
tujuan tersebut maka dikembangkan program pembelajaran yang terencana,
sistematis, dan terintegrasi baik di kelas, laboratorium, dan klinik (tempat layanan
kesehatan)
Pengalaman belajar klinik (PBK) mata ajar Praktek Klinik Keperawatan
Dasar merupakan integrasi dari berbagai mata kuliah pada tahun pertama
mahasiswa keperawatan yang diaplikasikan dalam serangkaian kegiatan praktek
pada tatanan rumah sakit. Pada kegiatan PBK ini diharapkan mahasiswa akan
dapat mengaplikasikan secara langsung konsep dan teori keperawatan, dasar-
dasar keperawatan, komunikasi, patient safty dan asuhan keperawatan
(management of care) pada pasien yang mengalami gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia secara aman, ethis dan legal, serta menggunakan
pola pikir kritis. Selain, itu mahasiswa juga diharapkan dapat memperoleh
gambaran secara nyata permasalahan keperawatan dilapangan berdasar fakta /
bukti yang ada (evidence based) guna mencapai kompetensi ranah sikap
(attitude), ketrampilan (skill), dan pengetahuan (knowledge) dalam bidang
keperawatan.
Buku Panduan Praktek ini disusun guna memberikan arah dan bimbingan
mahasiswa dalam mencapai kompetensi yang telah ditetapkan.

B. TUJUAN PRAKTEK
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan Dasar, peserta didik
diharapkan mampu menerapkan prinsip komunikasi dan patient safety
dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
 pemenuhan kebutuhan dasar secara aman, legal dan ethis, serta penerapan
berpikir kritis.

2. Tujuan Khusus
Selama menjalankan praktek klinik Keperawatan Dasar, praktikan mampu
menunjukkan unjuk kompetensi menerapkan prinsip-prinsip komunikasi,
menerapkan prinsip-prinsip patient safety, menanamkan nilai, norma dan
kode etik perawat Indonesia dalam aplikasi praktek pemenuhan kebutuhan
sebagai berikut:
a. Kebutuhan oksigenasi
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
c. Kebutuhan nutrisi
d. Kebutuhan eliminasi fecal dan urin
e. Kebutuhan mobilitas dan aktivitas
f. Kebutuhan istirahat dan tidur
g. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
h. Kebutuhan sexualitas
i. Kebutuhan spiritual
j. Kebutuhan psikososial
k. Kebutuhan personal hygiene
l. Kebutuhan harga diri
m. Kebutuhan aktualisasi diri

C. BEBAN SKS
Beban sks Mata Kuliah KEPERAWATAN DASAR adalah ; 3 SKS, sehingga
penentuan waktu praktek adalah : 3 X 170 X 14 minggu efektif = 7140 mnt = 119
jam : 7 jam/hari = 17 hari: 6 hari/minggu = 3 minggu sudah termasuk evaluasi

D. TEMPAT PRAKTEK DAN WAKTU

1. Syarat lahan praktek
a. Rumah Sakit Pendidikan
b. Rumah Sakit Daerah minimal type C
c. Memiliki MoU dengan Poltekkes Kemenkes Semarang

8
2. Tempat Praktek
a. Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali
b. Rumah Sakit Umum Daerah Salatiga
c. Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran
d. Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Fatah Karang Awen-Demak
e. Rumah Sakit Umum Daearh KRMT. Wongsonegoro Semarang
f. Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati
g. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loemono Hadi Kudus
h. Rumah Sakit Umum Daerah dr. M. Ashari Pemalang
i. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Ario Wirawan Salatga

3. Waktu
Dikarenakan dalam kondisi pandemi, Praktek Klinik dilaksanakan hanya
selama 1 (satu) minggu yaitu pada tanggal 17 – 29 Mei 2021 bergantian dengan
Praktek MK Keperawatan Medikal Bedah II.

E. PESERTA PRAKTEK
Peserta praktek adalah mahasiswa tingkat II semester IV yang tercatat
sebagai mahasiswa Prodi Keperawatan Semarang sejumlah 117 orang
(daftar nama mahasiswa terlampir)

F. DAFTAR PEMBIMBING PRAKTEK

1. Dr. Sudirman, MN
2. Dra. Desak. Parwati, S.Kep,M.Kes
3. Elisa, SKep, Ns, MKes
4. Lucia Endang Hartati, SKp, MN
5. Fajar Surachmi, SKM, MKes
6. Ramelan S,Pd., MKes
7. Tri Wiji Lestari, SSiT, MKes
8. Sudiarto, MN
9. Wagiyo, SKp, MKep, SpMat
10. Sri Widiyati, SKM., M.Kes
11. Sri Utami Dwiningsih, MNS
12. Nina Indriyawati, MNS
13. Sherly Martasari, SST, MTrKep

G. PROSES BIMBINGAN DAN PERSYARATAN PEMBIMBING

1. Proses Bimbingan
a. Bimbingan dilaksanakan oleh pembimbing klinik dan atau pembimbing
akademik dengan metode bimbingan yang telah ditetapan
 b. Rasio pembimbing dengan mahasiswa adalah maksimal 1:8
c. Mahasiswa berhak mendapatkan bimbingan setiap hari oleh
pembimbing klinik
d. Bimbingan dari pembimbing akademik dilakukan sesuai jadwal
bimbingan yang ditentukan
2. Persyaratan Pembimbing
a. Klinik
1) Pendidikan D.III Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 5
tahun
2) Pendidikan D.IV/S1 Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 2
tahun
3) Memiliki sertifikat pembimbing klinik
4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan direktur

b. Akademik
1) Pendidikan minimal satu tingkat di atas mahasiswa terbimbing
2) Pengalaman kerja sebagai dosen minimal 2 tahun
3) Mempunyai sertifikat kompetensi dan atau
4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan direktur Poltekkes Kemenkes
Semarang

H. METODE BIMBINGAN
Metode bimbingan yang diterapkan adalah sebagai berikut:
1. Mini Conference (Pre dan Post Conference)
Pre conference merupakan suatu metode bimbingan yang dilakukan untuk
mengidentifikasi kesiapan mahasiswa sebelum melakukan asuhan
Keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan
dasar di ruang perawatan. Dalam Pre conference akan didiskusikan
mengenai kontrak belajar (lampiran 1) dan laporan pendahuluan (lampiran
2) yang disusun oleh mahasiswa. Dalam pre conference juga dikaji tentang
kesiapan skill maupun pemahaman mengenai kompetensi yang akan dicapai.
Post conference adalah metode bimbingan untuk mengevaluasi pencapaian
target yang ditetapkan pada saat pre conference, identifikasi faktor
pendukung dan kendala yang dihadapi ketika melakukan asuhan
10
 keperawatan serta strategi yang diterapkan untuk memecahkan masalah
tersebut.

2. Bed Side Teaching

Merupakan metode dimana praktikan akan dibimbing untuk melakukan
asuhan Keperawatan secara langsung disamping pasien yang meliputi:
pengkajian, prosedur Keperawatan, penerapan berpikir kritis, etika dan
komunikasi pada pasien.
3. Ronde Keperawatan
Suatu metode bimbingan secara kelompok untuk membahas permasalahan
pasien secara keseluruhan pada ruangan tersebut dengan melakukan review
dan observasi secara langsung pada pasien
4. Presentasi Kasus
Adalah metode bimbingan dimana praktikan diberi kesempatan untuk
merefleksikan hasil asuhan kepada pasien didepan audien sehingga
memungkinkan para praktikan untuk sharing pengalaman terutama dalam
memecahkan masalah pasien.
5. Konsultasi Individu dan Kelompok
Konsultasi individu ataupun kelompok diberikan untuk menambah
pemahaman terhadap asuhan Keperawatan pada gangguan kebutuhan
dasar manusia dan juga permasalahan individu (praktikan) yang mungkin
timbul selama praktek.
6. Penugasan
Adalah bentuk bimbingan untuk memperdalam pemahaman terhadap
pengelolaan kasus atau permasalahan tertentu. Penugasan akan dijelaskan
dan dijabarkan oleh koordinator mata ajar dan atau secara teknik oleh
pembimbing /Clinical teacher.
7. Monitoring, Bimbingan dan evlauasi Pencapaian Target Kompetensi
Suatu metode untuk melihat pencapaian kompetensi yang sudah dilakukan
dengan mengacu pada target kompetensi serta evaluasi praktek pada buku
panduan praktek
I. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTEK
1. Praktikan adalah mahasiswa Program Studi Keperawatan Semarang
tingkat II semester IV yang telah memenuhi syarat baik akademik maupun
administratif.
2. Setiap Praktikan harus mengikuti protokol kesehatan sebagaimana
yang ditetapkan oleh pihak Rumah Sakit.
a. Sebelum dan setelah Praktek mahasiswa harus melaksanakan
pemeriksaan rapid antigen
b. Selama praktek wajib memakai masker medis
c. Selama praktek wajib mencuci tangan sesering
mungkin
d. Selama praktek wajib menjaga diri dari segala potensi penularan
covid-19

3. Setiap mahasiswa praktikan wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan

praktik klinik yang terjadwal.
Apabila praktikan tidak hadir maka berlaku ketentuan:
a. Mengganti praktek 2 (dua) kali dari hari yang ditinggalkan, jika:
1) Meninggalkan praktek tanpa keterangan,
2) Ijin karena kepentingan dan tanpa persetujuan Kepala Ruang,
Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek
b. Mengganti sesuai hari yang ditinggalkan, jika:
1) Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui Kepala
Ruang, Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator
Praktek.
2) Ijin karena kepentingan dengan persetujuan Kepala Ruang,
Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek.
c. Penggantian praktek sebagaimana point a dan b, dianggap tidak
berlaku apabila Rumah Sakit mempunyai kebijakan tertentu terkait
penggantian praktek akibat ketidakhadiran selama praktek.
d. Penggantian praktek dimaksud, tidak diperbolehkan pada shift
berikutnya dari jadwal praktek, dan pelaksanaannya diatur oleh Kepala
Ruang, Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan persetujuan
Koordinator Praktek.
12
4. Saat menjalankan aktifitas praktek wajib menggunakan seragam beserta
atribut lengkap sesuai peraturan institusi dan lahan praktek.
5. Praktikan wajib mengikuti PBK selama 6 (enam) hari dalam satu minggu
(42 jam/minggu).
6. Jam praktek
a. Pagi : jam 07.00 – 14.00
b. Sore : jam 14.00 – 21.00
c. Atau mengikuti aturan dari pihak rumah sakit.
7. Hari Libur ditetapkan satu kali dalam satu minggu dan hari Libur Nasional
(pelaksanaannya akan diatur oleh pihak rumah sakit)
8. Pada setiap awal stase (hari pertama di ruang baru)
a. Praktikan wajib menyusun kontrak belajar, dan laporan pendahuluan
dengan sistematika sebagaimana terlampir, sesuai dengan penugasan
dari kepala ruang maupun pembimbing klinik.
b. Pengumpulan kontrak belajar pada hari pertama praktek dikumpulkan
maksimal hari kedua dinas, sedangkan untuk rotasi di ruang
selanjutnya kontrak belajar dan laporan pendahuluan wajib
dikumpulkan hari pertama.
c. Bagi praktikan yang tidak menyampaikan kontrak belajar dan atau
laporan pendahuluan, diberikan kesempatan untuk menyusun kontrak
dan atau laporan pendahuluan di rumah untuk kemudian mengganti
hari praktek.
d. Penggantian kegiatan praktikum akan diatur oleh kepala ruang /
Pembimbing Klinik / Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik.
9. Praktikan diwajibkan membuat laporan hasil pelaksanaan kontrak belajar
yang telah disepakati antara praktikan dengan kepala ruang/ Pembimbing
Klinik/Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik dalam bentuk Laporan
Kasus.
10. Laporan akhir praktik wajib diserahkan ke dosen pembimbing masing-
masing, selambat-lambatnya 2 hari setelah praktik berakhir.
a. Terlambat 1 – 4 hari, nilai laporan dikurangi 5%
b. Terlambat 5 – 7 hari, nilai laporan dikurangi 10%
c. Terlambat lebih 7 hari, laporan tidak dinilai.
 11. Selama praktek buku panduan PBK harus dibawa, bagi mahasiswa yang
tidak membawa buku maka Pembimbing berhak meminta praktikan untuk
mengambil buku panduan.
12. Selama periode praktek akan dilaksanakan evaluasi pencapaian
kompetensi, yang pelaksanaannya dilakukan pada saat bimbingan dengan
jadwal akan diatur oleh koordinator praktek mata ajar.
13. Praktikan dinyatakan lulus apabila nilai kumulatif dari setiap stase minimal
3,00.
14. Praktikan dengan nilai 2,50 – 2,99 dapat mengikuti uji ulang dan atau
penugasan untuk mencapai nilai lulus.
15. Praktikan dengan nilai kurang dari 2,50, harus mengikuti PBK/PBL pada
mata ajar tersebut dengan waktu dan jadwal yang akan ditentukan oleh
koordinator mata ajar.
16. Praktikan wajib melengkapi target kompetensi klinik yang telah ditetapkan
sesuai dengan tingkat kemampuan yang dibuktikan dengan tanda tangan
pembimbing
17. Praktikan wajib mentaati aturan dan tata tertib rumah sakit
18. Semua peserta praktikan wajib membawa nursing kit, handscoon, dan
masker
19. Semua pelanggaran terhadap tata tertib praktek klinik yang dilakukan oleh
mahasiswa dalam penyelesaiannya dikomunikasikan dengan pihak
akademik
20. Ketetapan PBK dan PBL selalu dievaluasi secara periodik, dan hal-hal
yang belum tertuang pada ketetapan ini ditentukan kemudian.

J. PENUGASAN
Selama periode praktek mahasiswa akan memperoleh tugas-tugas sebagai
berikut:
1. Sebelum melaksanakan praktek di Rumah Sakit, mahasiswa wajib melakukan
pre conference dengan pembimbing akademik secara daring
2. Membuat satu laporan pendahuluan yang disusun di awal Mingggu
3. Membuat laporan kegiatan harian pada buku pribadi selama periode praktek
(contoh format lampiran )

14
4. Dibawah supervisi dan / atau bimbingan, praktikan melakukan prosedur-
prosedur keperawatan (skill kompetensi) terkait pemenuhan kebutuhan dasar
manusia dan meminta validasi (tanda tangan) kepada pembimbing / Karu
(prosedur / skill kompetensi terlampir).
5. Apabila mahasiswa dalam melaksanakan prosedur keperawatan tanpa
didampingi oleh CI namun hanya didampingi oleh perawat pelaksana, maka
dalam proses penandatanganan oleh CI / Karu terlebih dahulu melakukan
klarifikasi oleh perawat yang mendampingi.
6. Praktikan wajib melengkapi target kompetensi klinik yang telah ditetapkan
sesuai dengan tingkat kemampuan yang dibuktikan dengan memperoleh
paraf dari kepala ruang/ Pembimbing Klinik/Dosen Pembimbing, atau
Koordinator praktik dan setiap kompetensi yang telah dilakukan harus
ditulis dalam buku harian / Log Book.
7. Membuat laporan tertulis tentang data dasar yang meliputi:
a. Pengkajian Biodata pasien
b. Pengkajian keluhan utama
c. Riwayat keperawatan
d. Pengkajian pola fungsional terkait pemenuhan kebutuhan dasar pada 2
pasien yang berbeda misal satu pasien gangguan nutrisi satu pasien
terjadi gangguan eliminasi
e. Pemeriksaan fisik yang relevan terhadap topic yang diambil
f. Membuat data dasar (pengkajian biodata pasien, keluhan utama, riwayat
keperawatan, pengkajian pola fungsional dan pemeriksaan fisik)
g. Pengelompokan data pengkajian
h. Perumusan diagnose Keperawatan berdasar data (evidence base)
i. Perumusan nursing care plan dengan komponen yang benar

8. Pada Akhir minggu menyerahkan 1 laporan pendahuluan dan 1 (satu)

laporan asuhan keperawatan pada satu pasien yang dilakukan pengelolaan
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar secara lengkap dari konsep
dasar sampai asuhan keperawatan yang berbeda dari minggu pertama
a. Laporan dapat ditulis menggunakan komputer maupun tulisan tangan
b. Praktikan wajib mempertanggungjawabkan seluruh isi tulisan laporan
9. Evaluasi kompetensi dilakukan pada minggu ke II
10. Kelompok Praktikan di masing-masing Rumah Sakit wajib mempresentasikan
laporan 1 (satu) kali ( Seminar ) setelah Praktika yang akan dilaksanakan
secara daring, didahului dengan konsultasi dengan pembimbing yang
diwujudkan dengan adanya pengesahan Pembimbing Klinik (Jadwal
Presentasi Terlampir).
Contoh “Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar: eliminasi bowel (konstipasi) di ruang
cempaka RS……..”
11. Melakukan self evaluasi terhadap penampilan klinik yang divalidasi oleh
pembimbing

K. EVALUASI
Unsur evaluasi terdiri dari:
NO KEGIATAN PERSENTASE
1 Pre Conference (Laporan pendahuluan & Kontrak 10 %.
Belajar) :
2 Post Conference 10 %.
3 Laporan kasus 10 %.
4 Tindakan Keperawatan (target kompetensi) 30 %.
5 Seminar 10 %.
6 Evaluasi Kompetensi 20 %.
7 Penampilan klinik ( Soft Skill) 10 %

L. TARGET KOMPETENSI
Pada akhir pembelajaran mahasiswa akan mencapai kompetensi praktik klinik
yang diadopsi dari WPSEAR tahun 2006 (Kompetensi terlampir) khususnya
domain 1 dan 2 dibawah supervisi atau bimbingan. Kompetensi yang akan
dicapai adalah:
1. Kompetensi unit 1 elemen 1.1; 1.2; dan 1.3
2. Kompetensi unit 2 elemen 2.1; 2.2; dan 2.3
3. Kompetensi unit 3 elemen 3.1 dan 3.4
Dst dapat dilihat secara rinci pada lampiran kompetensi

16
Lampiran 1
KONTRAK BELAJAR (LEARNING CONTRACT) KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : ...................................................

NIM : ........................................................
RUANG : ………………………………….

TUJUAN STRATEGI SUMBER HASIL YANG DIHARAPKAN WAKTU

 Tujuan Umum : Untuk mencapai tujuan 1. Potter, P.A.& Perry, A.G. Selama pembelajaran praktek klinik saya Waktu yang saya tetapkan
Setelah menjalankan praktek tersebut saya akan: (2000). Fundamentals of akan menunjukkan kemampuan saya dalam untuk mencapai tujuan
klinik di ruang 1. Mencari buku nursing. St.Louis Mosby mengelola kebutuhan-kebutuhan dasar pada adalah sebagai berikut;
........................... selama 6 sumber yang Company: Philadelphia, pasien, dengan bukti:  Hari pertama:
hari, saya mampu relevan Lippincott. 1. Tersusunnya kontrak belajar Melakukan asuhan
melaksanakan asuhan 2. Konsultasi dan 2. Potter, P.A.& Perry, A.G. 2. Tersusunnya laporan pendahuluan keperawatan pada gangguan
keperawatan pada gannguan diskusi dengan CI, (2000). Pocket Guide to tentang gangguan kebutuhan dasar… kebutuhan oksigenasi
kebutuhan dasar: perawat ruang, Basic Skills and Procedures 3. Tercapainya beberapa keterampilan  Hari ke dua:
dokter, dan dosen. (3rd ed). Toronto: Mosby keperawatan yang berhubungan dengan Melakukan asuhan
 Tujuan Khusus: 3. Berpartisipasi 3. Smith, Sandra F, ( 2005 ), pemenuhan kebutuhan dasar manusia keperawatan pada gangguan
1. Melakukan asuhan langsung dalam Clinical Nursing Skill : (KDM): dengan indicator : kebutuhan eleminasi
keperawatan klien merawat pasien Basic Advanced Skill. New a. Mendapat ttd CI
dengan gangguan Jersey : prentice Hall. b. Terdapat kegiatan yg  Hari ke tiga:
oksigenasi 4. Murwani, A. (2008). dilakukan dan tercantum …………
2. Melakukan keperawatan dalam catatan harian Dst sampai hari ke 6
klien dengan gangguan
eliminasi
3. Melakukan keperawatan
klien dengan gangguan
nutrisi
4. Dst.....

Semarang, April 2021

Menyetujui, Penyusun,

1. Pembimbing Akademik : ____________________ (ditanda tangan) (..........................................)

2. Pembimbing Klinik/CI : ____________________ (ditanda tangan)
Lampiran 3

FORM KEGIATAN / AKTIVITAS HARIAN

(BESERTA CONTOH CARA MENGISI)

Kegiatan / aktivitas harian peserta praktek berisi tentang waktu (Hari, tanggal, jam), jenis kegiatan, respon pasien, refleksi praktek perawat
(peserta praktek), tanda tangan (mahasiswa dan pembimbing) Aktivitas harian ditulis dalam buku dengan sistematika yang mudah untuk dibaca
sebagai contoh pada lembar berikut:

KEGIATAN / AKTIVITAS HARIAN

No Waktu Kegiatan Respon Tindakan Refleksi Praktek Tanda Tangan

Mhs Pemb
1. Senin, 4 Nov
2019 Pengkajian Sub : Pasien mengeluh Pengalaman selama mengkaji
07.00 pasien idak nafsu makan, pasien kebutuhan nutrisi
dengan Oby : Wajah pucat, (masalah, hambatan, pendukung,
pemenuhan konjunctiva anemis, upaya yang dilakukan, kelebihan
kebutuhan tugor melambat diri dll)
Dst….. nutrisi..

18
Lampiran 2
Contoh FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

I. HALAMAN JUDUL
Ex : Laporan pendahuluan Kebutuhan Dasar Manusia dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan Oksigenasi / nutrisi / istirahat
tidur/ eleminasi dll.
II. KONSEP DASAR
III. PATHYWAYS ( mengarah ke masalah keperawatan..!)
IV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)
V. PERENCANAAN (Nursing Care Plane)
1. PRIORITAS MASALAH.
2. TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN.
3. INTERVENSI
Lampiran 3

KEGIATAN / AKTIVITAS HARIAN

Kegiatan / Aktivitas harian peserta praktek berisi tentang waktu (Hari, tanggak dan jam),
jenis kegiatan (tindakan), respon pasien, refleksi praktek (peserta praktek), tanda tangan
mahasiswa dan pembimbing. Aktivitas harian ditulis di dalam buku dengan sistematika
yang mudah untuk dibaca sebagai contoh berikut:

Kegiatan/Tind Tanda Tangan

No Waktu Respon pasien Refleksi Praktek Msh Pemb
akan
1 Senin, 4 Melakukan Pasien mengeluh Menghentikan
Nov 2019 pengkajian nyeri semakin pengkajian,
nyeri berat, mengatur posisi
Oby : wajah pasien dan merencakan
tampak kesakitan intervensi
Melaksanakan Mengevaluasi
intervensi Pasien kooperatif kemampuan
teknik pasien dalam
relaksasi nafas melakukan
dalam relaksasi nafas
dalam
Dst....

Lampiran 4

20
 SISTEMATIKA LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN.
2. CATATAN MASUK.
3. RIWAYAT KEPERAWATAN.
4. POLA FUNGSIONAL
5. PEMERIKSAAN FISIK (Sistem yg relevan dengan kebutuhan dasar
yg diambil…!)
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (diagnostik yg relevan dengan
kebutuhan dasar yg diambil…!)
7. ANALISIS DAN SINTESIS DATA
II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)
III. PERENCANAAN (NCP)
IV. IMPLEMENTASI CATATAN KEPERAWATAN (RESPON)
V. CATATAN PERKEMBANGAN
Lampiran 5
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian:…………… Ruang/RS: …………………….

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Tanggal masuk :
g. Diagnosa medis :
h. Nomor register :

2. Biodata Penanggungg jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan klien:

B. KELUHAN UTAMA
Keluhan apakah yang paling dirasakan oleh pasien saat di kaji?

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperswatan Sekarang
a. Terkait dengan keadaan sakit sekarang, tanyakan apa yang pertama kali
dirasakan oleh pasien
b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan
c. Apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?
d. Bagaimana efek dari usaha yang dilakukan?
e. Setelah tidak ada perubahan dari usaha yang dilakukan, apa yang dilakukan
kemudian oleh pasien/keluarga
f. Jika pasien sudah sangat lama di Rumah Sakit, tanyakan keadaan/keluhan
yang dialami pasien yang membuat dia harus ke Rumah Sakit (RS) dan
resume tindakan/pengobatan yang telah dijalani oleh pasien selama di RS.

2. Riwayat Keperawatan Dahulu

a. Apakah pasien pernah mengalami keadaan sakit seperti ini sebelumnya
b. Jika ada, kapan?
c. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah pada waktu itu?

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini?
b. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti : TBC, DM,
dan penyakit jantung

22
 c. Jika pasien mengalami penyakit kronis seperti diatas, buatlah genogram untuk
mengetahui riwayat herediter dan resiko penularan (untuk penyakit menular).

D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

…………………………………………………………………………………….
2. Pola nutrisi & metabolisme
…………………………………………………………………………………….
3. Pola eleminasi
……………………………………………………………………………………
4. Pola istirahat & tidur
……………………………………………………………………………………
5. Pola aktifitas dan latihan
……………………………………………………………………………………
6. Pola peran & hubungan
……………………………………………………………………………………
7. Pola persepsi Kognitif dan sensori
…………………………………………………………………………………..
8. Pola persespsi diri /Konsep diri
……………………………………………………………………………………
9. Pola Seksual & reproduksi
…………………………………………………………………………………
10. Pola mekanisme koping
…………………………………………………………………………………..
11. Pola nilai & Kepercayaan
………………………………………………………………………………….

4. PEMERIKSAAN FISIK

Mengacu pada pendekatan head to toe

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ( Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)

1. Laboratorium
2. Radiologi
3. dll………….

6. PROGRAM TERAPI (Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd perawat

Keperawatan teratasi

RENCANA KEPERAWATAN

24
No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

jam Keperawatan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tanggal / Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Diagnosa jam perawat
keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN

26
Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd perawat
jam Keperawatan (SOAPIER)

Lampiran
FORMAT DAFTAR HADIR
 DAFTAR HADIR PRAKTEK

NAMA MAHASISWA:
NIM :
RUMAH SAKIT :
RUANG JAM TANDATANGAN
DATANG PULANG MAHASISWA CI/KA RU DOSEN

Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN SEMINAR

28
 FORM: PENILAIAN
SEMINAR KASUS

Kelompok :
Nama Mahasiswa :
1. 4.
2. 5.
3.

I. PENYAJIAN (Bobot 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Sesuai waktu.
2 Ketepatan mengemukakan inti sari
kasus.
3 Kelancaran dan kejelasan dalam
penyajian.
4 Menggunakan media yang tepat.
5 Penampilan.

Nilai = Jml. Nilai x Bobot (2)

Jml. Aspek (5)

II. ISI TULISAN (Bobot 5)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
PENGKAJIAN
1 Teknik pengkajian dengan benar.
2 Kelengkapan data dasar.
3 Kesesuaian data focus dengan
masalah keperawatan.
4 Rumusan DP dengan benar.
PERENCANAAN
5 Prioritas DP dengan tepat.
6 Ketepatan Penyusunan Tujuan.
7 Ketepatan Penyusunan Renc. Kep.
8 Ketepatan Rasionalisasi Rencana
IMPLEMENTASI
9 Tindakan Kep. Seuai dg Rencana.
10 Ketepatan Tindakan Keperawatan
(memecahkan masalah)
11 Pencatatan Tindakan dengan benar
EVALUASI
12 Melakukan evaluasi formatif dan
dicatat dengan benar.
13 Melakukan evaluasi sumatif
(Progress Note) & dicatat dg benar

Nilai = Jml. Nilai x Bobot (5)

Jml. Aspek (13)

III. TANYA JAWAB (Bobot 3)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Ketepatan Menjawab
2 Kemampuan mengemukakan
argumentasi.
3 Sikap dan penampilan selama
Tanya jawab.

Nilai = Jml. Nilai x Bobot (3)

Jml. Aspek (3)

Semarang, …………………………
Pembimbing,

Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

30
 FORM PENILAIAN
PRE-CONFERENCE
NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai
Ketepatan waktu mulai dan 1
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan Kontrak
Belajar 4
 Menjelaskan langkah
persiapan penyusunan
kontrak belajar
 Menjelaskan rencana
program pencapaian
kompetensi
 Menjelaskan strategi
pencapaian
 Mendiskusikan alternatif
pemecahan bila kompe-
tensi tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan
 Menjelaskan konsep
dasar kasus
 Menjelaskan
kemungkinan masalah
 Menjelaskan rencana
intervensi
 Mendiskusikan strategi
pencapaian
Total Nilai
Nilai Akhir = Total Nilai
Jml.Bobot (10)

Semarang, …………………………
Pembimbing,

( ___________________________ )
NIP.

FORM PENILAIAN
POST-CONFERENCE
Nama Praktikan : __________________ Tanggal : __________
NIM : __________________ Kasus : __________
Ruang : __________________

NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai
Ketepatan waktu mulai dan 1
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Mendiskusikan lap. kasus 4
 Menjelaskan konsep
dasar kasus.
 Menjelaskan rumusan
masalah keperawatan.
 Menjelaskan rencana
intervensi.
 Menjelaskan
implementasi evaluasi
tindakan yg dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian 4
Kontrak Belajar.
 Menjelaskan langkah
strategi yg dilakukan.
 Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai
kontrak belajar.
 Mendiskusikan
hambatan pencapaian
kompetensi.
 Menjelaskan alternative
yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi
yang tidak tercapai.
Total Nilai
Nilai Akhir = Total Nilai
Jml.Bobot (10)
Semarang, …………………………
Pembimbing,

Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG

32
 POLTEKKES KEMKES SEMARANG

NAMA MAHASISWA :
PROGRAM /JURUSAN :
NIM :
TANGGAL :
TEMPAT :
PENGUJI :

A. KOMPETENSI : 70 %
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK KOMENTAR
1 KOMUNIKASI
a. Pra Interaksi
a.1. Mengucapkan salam.
a.2. Mengulang kontrak.
a.3. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
a.4. Menjelaskan prosedur.

b. Interaksi / Fase Kerja.

b.1. Melaksanakan komunikasi terapeutik
selama kontak dengan pasien.
b.2. Bersikap tenang.
b.3. Jelas dan mudah dipahami.

c. Terminasi.
c.1. Menanyakan respon pasien.
c.2. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
c.2. Mengakhiri kontrak.

2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
a.1. Menggunakan teknik-teknik pengkajian
yang sesuai.
a.2. Kelengkapan data dasar.
a.3. Kelengkapan data fokus.
a.4. Akurasi data.

b. Diagnosa Keperawatan
b.1. Perumusan diagnosa keperawatan sesuai
data / masalah pasien.
b.2. Penulisan diagnosa keperawatan benar
b.3. Memberi arah intervensi keperawatan.

c. Perencanaan
c.1. Prioritas diagnosa keperawatan tepat.
c.2. Perencanaan tujuan sesuai kaidah SMART.
c.3. Penulisan intervensi sesuai dengan prioritas
tindakan
 c.4. Rencana intervensi dpt mengatasi masalah
pasien.
d. Pelaksanaan.
d.1. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.
d.2. Sesuai rencana tindakan.
d.3. Pelaksanaan prosedur sistematis.
d.4. Pelaksanaan tindakan efisien.
d.5. Alat dan bahan yang digunakan sesuai
kebutuhan.
e. Evaluasi.
e.1. Mencatat respon tindakan dengan benar.
e.2. Membuat catatan perkembangan dengan
benar.

3 MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN

AMAN DAN NYAMAN
a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, keamanan, dan integritas
pasien.
b. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan perawat.
c. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan
lingkungan.

4 ETIS DAN PROFESIONAL

a. Tindakan keperawatan sesuai dengan wewenang
perawat (Mandiri dan atau kolaborasi).
b. Menjaga privasi pasien.
c. Meminta persetujuan klien dan atau keluarga.
d. Attitude dalam melakukan tindakan sesuai
budaya pasien
e. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan.

5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS

a. Mengambil keputusan dengan tepat.
b. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan.
c. Menganalisis hasil-hasil pengelolaan sesuai
kerangka waktu.
d. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah
yang belum teratasi.
Nilai = JUMLAH “YA” X 100 = ...................................
40

B. RESPONSI : 30 %

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN

34
 YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan berargumentasi dengan
benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektif waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun

Nilai = Jumlah ”YA” x 100 =...........................

4

DAFTAR REKAPITULASI NILAI

NO ITEM NILAI HASIL

1 A ............X 70 %
2 B .............X 30 %
NILAI TOTAL

........................... , November 2019

Penguji

(...........................................................)

DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. PANDANARANG BOYOLALI

Tanggal Praktek Klinik: 17 s/d 29 Mei 2021

 Keperawatan Dasar : 1 Minggu
 Keperawatan Medikal Bedah-I : 1 Minggu

NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420119001 Herlambang Bintang S
2 P1337420119002 Ryan Ahmad Syahada
3 P1337420119075 Dyah Puspita Dewi
4 P1337420119007 Shafanissa Zahra

DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. SALATIGA

Tanggal Praktek Klinik: 17 s/d 29 Mei 2021

 Keperawatan Dasar : 1 Minggu
 Keperawatan Medikal Bedah-I : 1 Minggu

NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420119008
2 P1337420119119
3 P1337420119010
4 P1337420119011
5 P1337420119068
Mayckel Pramudya Kusworo
Jihan Diyanah Iftinan
Zikry Ardian Saputra
Arif Teguh Suroso
Niken Tiara Safitri

6 P1337420119069 Risha Nur Khaliza

7 P1337420119070 Hasna Azzamiyah
8 P1337420119071 Istichomah
9 P1337420119072 Wanda Gaby Novitasari
10 P1337420119073 Diva Putri Arsani
11 P1337420119074 Sa'adah

DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN

36
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. UNGARAN

Tanggal Praktek Klinik: 17 s/d 29 Mei 2021

 Keperawatan Dasar : 1 Minggu
 Keperawatan Medikal Bedah-I : 1 Minggu

NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420119013
2 P1337420119014
3 P1337420119015
4 P1337420119016
5 P1337420119058
6 P1337420119018
7 P1337420119006
8 P1337420119118
9 P1337420119078
10 P1337420119079
11 P1337420119061
12 P1337420119081
Ellysa Rafida Azhaari
Fadilah Tri Hutami
Inggrid Cesare Ningrum
Novita Dewi Indriani
Anggita Dyah Permata Putri
Nimas Brilian Murdaningtyas
Alfina Anggraeni
Lyra Agitania Sheika
Rahayu Septian Auliana
Agung Gunawan
Suci Deninta Damayanti
Sa'adillah Wafiq

DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. SULTAN FATAH KARANGAWEN DEMAK

Tanggal Praktek Klinik: 17 s/d 29 Mei 2021

 Keperawatan Dasar : 1 Minggu
 Keperawatan Medikal Bedah-I : 1 Minggu

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420119025 Tabriza Fatih Adilah 13 P1337420119019 Gita Fitri
Kusumaningtias
2 P1337420119026 Nabilla Putri Anindya 14 P1337420119020 Noviana Wulandari
3 P1337420119112 Adi Pamungkas 15 P1337420119021 Dita Yuandrea Lestari
4 P1337420119028 R.a.FIkriyyah Zahiroh 16 P1337420119022 Badriyyah Ulfah
Rohfiani
5 P1337420119031 Nazura Maharani 17 P1337420119023 Luthfi Nazhiifah
Aisyah Setyanindita
6 P1337420119032 Nofiatul Fitri 18 P1337420119123 Andika Rafi P. H
7 P1337420119088 Tri Wahyu Endang 19 P1337420119082 Firda Destya Farikha
Lestari
8 P1337420119089 Aisa Mutya Reinarti 20 P1337420119083 Riska Kusuma Ardani
9 P1337420119090 Azizah Syifa Saniyyah 21 P1337420119034 Diana Ratna Oktavia
10 P1337420119091 Rosa Rosmayanti 22 P1337420119085 Ambar Rahma Sari
11 P1337420119092 Dewi Kartika 23 P1337420119086 Luqman Dava Pratama
12 P1337420119093 Novi Nur Fajri Agustina 24 P1337420119087 Indri Widiya Sari

DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. KRMT. WONGSONEGORO SEMARANG

Tanggal Praktek Klinik: 17 s/d 29 Mei 2021

 Keperawatan Dasar : 1 Minggu
 Keperawatan Medikal Bedah-I : 1 Minggu

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420119033 Antri Mia Ningsih 9 P1337420119096 Zulfa Alwi Iq'tafa
2 P1337420119084 Rieke Indayana 10 P1337420119097 Rezander Muhammad
Hidayat
3 P1337420119035 Triyaningsih 11 P1337420119098 Yuniratna
4 P1337420119036 Veronica Kuncoro Putri 12 P1337420119099 Arjuna
5 P1337420119037 Widyastuti Ayu 13 P1337420119063 Subhan
Wulandari
6 P1337420119038 Waluna Alianagatra 14 P1337420119064 Alifia Yuwinda Nur
Paundria Maulida
7 P1337420119094 Lutfianis Masyitoh 15 P1337420119065 Firdha Alya Yumna
8 P1337420119095 Fransisca Dewi Novianti 16 P1337420119102 Imam Fahrezi

DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. RAA. SOEWONDO PATI

38
Tanggal Praktek Klinik: 17 s/d 29 Mei 2021
 Keperawatan Dasar : 1 Minggu
 Keperawatan Medikal Bedah-I : 1 Minggu

NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420119039 Hafizh Hibatullah Zuhdii
2 P1337420119040 Sari Murtafi'ah
3 P1337420119122 Inesia Nur Alita
4 P1337420119042 Ori Tyas Susilo
5 P1337420119043 Zhabila Nur Afifah
6 P1337420119100 Siska Yuliani
7 P1337420119120 Nindi Widianjani
8 P1337420119066 Devi Umi Tobibah
9 P1337420119103 Nuzulul Adika Putri
10 P1337420119121 Issabela Yumna
11 P1337420119105 Anindya Tsana Chaerun Nisa
12 P1337420119003 Tekad Fatehata
13 P1337420119005 Bagus Indra Saputra
14 P1337420119067 Putri Tazkya Tsabita Salma
15 P1337420119012 Favian Rajendra S

DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. LOEKMONOHADI KUDUS

Tanggal Praktek Klinik: 17 s/d 29 Mei 2021

 Keperawatan Dasar : 1 Minggu
 Keperawatan Medikal Bedah-I : 1 Minggu

NO NIM NAMA MAHASISWA

 1 P1337420119044
2 P1337420119045
3 P1337420119046
4 P1337420119047
5 P1337420119055
6 P1337420119049
7 P1337420119106
8 P1337420119107
9 P1337420119108
10 P1337420119052
11 P1337420119110
12 P1337420119072
Erin Bella Pratiwi
Desi Ayu Wulandari
Pradina Dwi Sunardi
Yulia Nur Laila
Sri Antika Putri Dewi
Putriana Ramadhanti
Hamidah Assegaf
Yuni Fitriyani
Kurnia Wika Rahmadani
Fanni Dwi Sapriliani
Rizqi Taufani Putri
Aliya Rosalia

DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. dr. M. ASHARI PEMALANG

Tanggal Praktek Klinik: 17 s/d 29 Mei 2021

 Keperawatan Dasar : 1 Minggu
 Keperawatan Medikal Bedah-I : 1 Minggu

NO NIM NAMA MAHASISWA

40
 1 P1337420119050
2 P1337420119051
3 P1337420119109
4 P1337420119053
5 P1337420119054
6 P1337420119048
7 P1337420119113
8 P1337420119114
9 P1337420119115
10 P1337420119076
11 P1337420119009
12 P1337420118056
Meli Annafi Noviana
Erny Malinda
Shania Ayu Sabrina
Esti Munfandilah
Fahmi Sholichatin
Ajeng Annisa Fitri
Zidan Maulana
Denis Rakhma Dhani
Kemala Kamalia
Nabila Farakhtini
Fitriani Ekasusanti
Nikmah Kurnia Mufadilah

DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. Dr. ARYO WIRAWAN SALATIGA

NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420118050
2 P1337420119017
3 P1337420118072
4 P1337420119060
5 P1337420119080
Oktavia Dian Fatmawati
Niken Prastiyani
Kharisma Intan Sari
Adi Kurniawan
Agung Cahya Nugraha

DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. KRATON KABUPATEN PEKALONGAN

Tanggal Praktek Klinik: 17 s/d 29 Mei 2021

 Keperawatan Dasar : 1 Minggu
 Keperawatan Medikal Bedah-I : 1 Minggu

NO NIM NAMA MAHASISWA

 1 P1337420118059 Putri Endang Liestiyana
2 P1337420119101 Ilmiani Wulandari
3 P1337420119104 Wara Anindyah
4 P1337420119041 Dwi Riski Alvira
5 P1337420119024 Franisya Windi Asri
6 P1337420119124 Dyah Isna Faradilla

Poltekkes Kemenkes Semarang

Ketua Jurusan Keperawatan

Suharto, S.Pd., MN.

NIP. 196605101986031001

Lampiran 11

DAFTAR PEMBIMBING LAPORAN KASUS

PRAKTEK PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK)
MATA AJAR KEPERAWATAN DASAR
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

NO MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING

1 Herlambang Bintang S
2 Ryan Ahmad Syahada
3 Dyah Puspita Dewi
4 Shafanissa Zahra
Dr. Sudirman, MN
5 Mayckel Pramudya Kusworo

42
 6 Jihan Diyanah Iftinan
7 Zikry Ardian Saputra
8 Arif Teguh Suroso
9 Niken Tiara Safitri
10 Risha Nur Khaliza
11 Hasna Azzamiyah
12 Istichomah
13 Wanda Gaby Novitasari
14 Diva Putri Arsani Dra. Desak. Parwati, S.Kep,M.Kes
15 Sa'adah
16 Ellysa Rafida Azhaari
17 Fadilah Tri Hutami
18 Inggrid Cesare Ningrum
19 Novita Dewi Indriani
20 Anggita Dyah Permata Putri
21 Nimas Brilian Murdaningtyas
22
Elisa, SKep, Ns, MKes
Alfina Anggraeni
23 Lyra Agitania Sheika
24 Rahayu Septian Auliana
25 Agung Gunawan
26 Suci Deninta Damayanti
27 Sa'adillah Wafiq
28 Tabriza Fatih Adilah
29 Nabilla Putri Anindya
30 Adi Pamungkas
31
Lucia Endang Hartati, SKp, MN
R.a.FIkriyyah Zahiroh
32 Nazura Maharani Aisyah
33 Nofiatul Fitri
34 Tri Wahyu Endang Lestari
35 Aisa Mutya Reinarti
36 Azizah Syifa Saniyyah
37 Rosa Rosmayanti
38 Dewi Kartika
39 Novi Nur Fajri Agustina
40
Fajar Surachmi, SKM, MKes
Gita Fitri Kusumaningtias
41 Noviana Wulandari
42 Dita Yuandrea Lestari
43 Badriyyah Ulfah Rohfiani
44 Luthfi Nazhiifah Setyanindita
45 Andika Rafi P. H
46 Firda Destya Farikha
47 Riska Kusuma Ardani
48 Diana Ratna Oktavia
49 Ambar Rahma Sari
50 Luqman Dava Pratama Ramelan S,Pd., MKes
51 Indri Widiya Sari
52 Antri Mia Ningsih
53 Rieke Indayana
54 Triyaningsih
55 Veronica Kuncoro Putri
56 Widyastuti Ayu Wulandari
57 Waluna Alianagatra Paundria
58 Lutfianis Masyitoh
59 Fransisca Dewi Novianti Tri Wiji Lestari, SSiT, MKes
60 Zulfa Alwi Iq'tafa
61 Rezander Muhammad Hidayat
62 Yuniratna
63 Arjuna
64 Subhan
65 Alifia Yuwinda Nur Maulida
66 Firdha Alya Yumna
67 Imam Fahrezi
Sudiarto, MN
68 Hafizh Hibatullah Zuhdii
69 Sari Murtafi'ah
70 Inesia Nur Alita
71 Ori Tyas Susilo
72 Zhabila Nur Afifah
73 Siska Yuliani
74 Nindi Widianjani
75 Devi Umi Tobibah
76 Nuzulul Adika Putri
77 Issabela Yumna Wagiyo, SKp, MKep, SpMat
78 Anindya Tsana Chaerun Nisa
79 Tekad Fatehata
80 Bagus Indra Saputra
81 Putri Tazkya Tsabita Salma
82 Favian Rajendra S
83 Erin Bella Pratiwi
84 Desi Ayu Wulandari
Sri Widiyati, SKM., M.Kes
85 Pradina Dwi Sunardi
86 Yulia Nur Laila
87 Sri Antika Putri Dewi
88 Putriana Ramadhanti
89 Hamidah Assegaf
90 Yuni Fitriyani
91 Kurnia Wika Rahmadani

44
 92 Fanni Dwi Sapriliani
93 Sri Utami Dwiningsih, MNS
Rizqi Taufani Putri
94 Aliya Rosalia
95 Meli Annafi Noviana
96 Erny Malinda
97 Shania Ayu Sabrina
98 Esti Munfandilah
99 Fahmi Sholichatin
100 Ajeng Annisa Fitri
101 Zidan Maulana
Nina Indriyawati, MNS
102 Denis Rakhma Dhani
103 Kemala Kamalia
104 Nabila Farakhtini
105 Fitriani Ekasusanti
106 Nikmah Kurnia Mufadilah
107 Oktavia Dian Fatmawati
108 Niken Prastiyani
109 Kharisma Intan Sari
110 Adi Kurniawan Sherly Martasari, SST, MTrKep
111 Agung Cahya Nugraha
112 Putri Endang Liestiyana
113 Ilmiani Wulandari
114 Wara Anindyah
115 Dwi Riski Alvira
116 Franisya Windi Asri
117 Dyah Isna Faradilla

Lampiran 12

FORMAT EVALUASI SOFT SKILL MAHASISWA

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
NAMA MAHASISWA : __________________
NIM : __________________
TINGKAT/SEMESTER : __________________
MATA AJAR : __________________
DOSEN P A : __________________
TEMPAT PRAKTEK : __________________

NILAI
NO SOFTSKILL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 1 Inisiatif
2 Etika/integritas
3 Berfikir Kritis
4 Kemauan belajar
5 Komitmen
6 Motivasi
7 Bersemangat
8 Dapat diandalkan
9 Komunikasi lisan
10 Kreatifitas
11 Kemauan analitis
12 Dapat mengatasi stress
13 Manajemen diri
14 Mampu menyelesaikan
persoalan
15 Dapat meringkas
16 Berkooperasi
17 Fleksibel
18 Kerja dalam tim
19 Mandiri
20 Mampu mendengarkan
21 Tangguh
22 Berargumen Logis
23 Manajemen waktu
24 Kejujuran
25 Kedisiplinan
26 Penampilan (pakaian rapi,
bersih, model rambut rapi)
27 Ketrampilan dalam
keperawatan

…………………..,…………………….

Pembimbing
(……………………………………..)

Lampiran 13
TARGET KOMPETENSI KLINIK

46
 STANDAR RENTANG NILAI

Nilai Absolut Nilai Mutu Lambang

81 - 100 4 A
75 - 80 3.5 AB
69 - 74 3,00 B
64 - 69 2.5 BC
56 - 64 2,00 C
51 – 55 1 D
1 – 50 0 E
48