Panduan Praktek Klinik Kep - Kritis 2021 Blora

PANDUAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN BLORA
(SEMESTER VI)
NAMA MAHASISWA :…………………………
NIM :…………………………
KELAS :…………………………
ALAMAT/ NO HP :………………………….
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2021
BUKU PANDUAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN KRITIS DI ERA NEW NORMAL PANDEMI COVID 19
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN BLORA
(SEMESTER VI)
TIM PENYUSUN :
1. SITI KISTIMBAR,S.Kep,Ns,M.Kes.
2. TAVIP INDRAYANA,S.Kep.Ns,M.Sc.
3. CIPTO, S.Kep,Ns, M.HKes.
Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 2

VISI PRODI D III KEPERAWATAN BLORA
”Program Studi yang menghasilkan lulusan Ahli Madya Keperawatan : Berbudi pekerti
luhur, kompeten, unggul dalam manajemen siaga bencana, mampu bersaing di era global
pada tahun 2025”
MISI PROGRAM STUDI
1. Menyelenggarakan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi melalui dukungan

sumber daya internal dan eksternal secara optimal serta kerjasama lintas program
dan lintas sektoral dengan institusi lain berdasar Sistem Penjaminan Mutu Poltekkes
Kemenkes Semarang (ISO 9001-2008)
2. Menghasilkan lulusan yang kompeten, berbudi pekerti luhur, dan unggul dalam
menejemen siaga bencana dan mampu bersaing di era global.
3. Menciptakan program studi Keperawatan Blora sebagai institusi pendidikan
kredibel, transparan dan akuntabel dalam menyelenggarakan Tri Dharma Perguruan
Tinggi.
4. Mengembangkan jejaring dengan pengguna lulusan
5. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sumber daya manusia dan sarana
prasarana secara bertahap
6. Memperluas kerjasama dengan pihak eksternal terkait untuk mengembangkan
program.
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT, atas karunia-Nya kami telah dapat
menyusun buku “Panduan Praktek Klinik ” mata ajar Keperawatan Kritis, bagi mahasiswa D
III Keperawatan Blora Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang di era New Normal
Pandemi Covid 19 .
Panduan Praktek Klinik ini berisi tentang petunjuk pelaksanaan pengalaman belajar
praktik bagi mahasiswa D III Keperawatan Semester akhir/VI Politeknik Kesehatan
Kemenkes Semarang, yang meliputi: Panduan Praktek Klinik , dan lampiran-lampiran tentang
peraturan pembelajaran klinik, daftar praktikan, daftar hadir praktikan, jadwal praktek, daftar
pembimbing akademik dan CI, target kompetensi, form kontrak belajar, laporan pendahuluan,
laporan kasus-penyuluhan kesehatan, form penilaian pre-post conference, laporan
pendahuluan, laporan kasus, uji kompetensi dan form penilaian seminar.
Buku pedoman ini disusun agar semua pihak yang terlibat dalam pembelajaran
praktek klinik, yang meliputi mahasiswa, pembimbing akademi, dan pembimbing klinik (CI)
dapat mengetahui, memahami, serta mampu melaksanakan tugas dan tanggung jawab
berdasarkan fungsi dan kedudukannya, sehingga dapat tercapai tujuan yang diharapkan yaitu
meningkatkan pengetahuan dan keterampilan mahasiswa sesuai dengan standar kompetensi
keperawatan.
Dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan, maka buku pedoman ini akan dievaluasi
dan direvisi secara periodik, untuk itu masukan dan saran yang konstruktif sangat diperlukan
demi penyempurnaan panduan pembelajaran praktek klinik ini agar sesuai dengan kebutuhan
perkembangan pendidikan keperawatan.
Blora, Februari 2021

Mengesyahkan
Ketua Program Studi D III Keperawatan
Blora
Poltekkes Kemenkes Semarang
Joni Siswanto, S.Kp. MKes

NIP. 196607131990031003
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR...................................................................................................5
DAFTAR ISI..................................................................................................................6
DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................................7
A. PENDAHULUAN....................................................................................................8
B. TUJUAN...................................................................................................................8
C. TEMPAT PRAKTEK...............................................................................................10
D. WAKTU PRAKTEK................................................................................................10
E. PESERTA PRAKTEK............................................................................................11
F. PEMBIMBING AKADEMIK………………….....................................................12
G. METODE BIMBINGAN.........................................................................................12
H. PELAPORAN..........................................................................................................13
I. TARGET KOMPETENSI........................................................................................14
J. TATA TERTIB PRAKTEK…………………………………………………… 14
K. EVALUASI..............................................................................................................16
L. PENUTUP................................................................................................................17
LAMPIRAN
DAFTAR LAMPIRAN

1. DAFTAR NAMA
PRAKTIKAN………………………………………..
2. JADUAL SEMINAR DAN PEMBIMBING SEMINAR…………….
3. JADUAL EVALUASI
KLINIK…………………………………………..
4. DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK DAN CI……………………..
5. DAFTAR HADIR
PRAKTIKAN…………………………………………
6. FORM SISTEMATIKA LP DAN
LK……………………………………
7. FORM PENILAIAN PRE CONFERENCE & LP……………………..
8. FORM PENILAIAN POST CONFERENCE & LP……………………
9. FORM PENILAIAN LAPORAN KASUS (LK)
………………………….
10. FORM PENILAIAN
SEMINAR………………………………………..
11. FORM UJI
KOMPETENSI………………………………………………
12. FORM KONTRAK
BELAJAR……………………………………………
13. FORM EVALUASI PENAMPILAN KLINIK………………………….

KERANGKA ACUAN PEMBELAJARAN KLINIK
MATA AJAR PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN BLORA JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
A. PENDAHULUAN
Praktek Klinik Keperawatan Kritis merupakan bentuk kegiatan aktif dan nyata
yang memberikan kesempatan peserta didik Diploma III Keperawatan Blora untuk
memperoleh pengalaman belajar dalam suatu tatanan nyata. Peserta didik akan
dihadapkan pada pengalaman nyata untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien
Kritis. Peserta didik juga diberikan kesempatan untuk mengaplikasikan kemampuan
dalam berfikir kritis dan kemampuan menerapkan proses keperawatan baik secara
mandiri, kolaborasi, dan atau konsultasi pada kasus Kritis, yang telah diperoleh selama
pembelajaran di kelas. Kegiatan belajar mengajar praktik klinik Keperawatan Kritis, akan
dicapai di ruang ICCU (Intensive Cardiac Care Unit) atau ICU (Intensive Care Unit) di
Rumah Sakit yang sudah ditentukan. Dengan terselenggarakannya praktik klinik ini,
peserta didik diharapkan akan mendapatkan pengalaman praktek klinik secara benar dan
terarah untuk pencapaian kompetensi yang telah diisyaratkan pada kurikulum.
B. TUJUAN UMUM MATA AJAR
Setelah menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan Kritis, peserta didik

diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien Kritis dengan
pendekatan proses keperawatan baik secara mandiri, kolaborasi, dan konsultatif.
C. TUJUAN INSTRUKSIONAL
Pada akhir pembelajaran mata ajar ini peserta didik diharapkan mampu:
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan Kritis, peserta praktek
diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien Kritis secara aman,
legal dan ethis, serta menerapkan pola pikir kritis dengan pendekatan proses
keperawatan baik secara mandiri, kolaborasi, dan konsultatif.
2. Tujuan Khusus
Selama menjalankan praktek klinik Keperawatan Kritis, , peserta praktek mampu
menunjukkan kompetensi praktek keperawatan secara legal, etik, dan aman serta
mampu mengelola kasus-kasus Kritis, :
a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien Kritis,
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien Kritis,
c. Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan pada pasien Kritis, yang relevan
dengan diagnosa keperawatan yang muncul.
d. Mampu melakukan tindakan (prosedur-prosedur) keperawatan, komunikasi pada
pasien, keluarga dan tim kesehatan dalam memberikan asuhan keperawatan pasien
Kritis, sesuai dengan SOP yang berlaku di rumah sakit secara legal, etis, aman, dan
mengembangkan pola pikir kritis
e. Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada pasien Kritis, berdasar
kriteria hasil yang ditetapkan
f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien Kritis, berdasar
ketentuan yang berlaku
g. Mampu menumbuhkan hubungan kesejawatan dan keprofesian (interkolaborasi)
D. BEBAN SKS
Beban SKS MK Praktek Klinik Keperawatan Kritis adalah = 2 sks. Penentuan

waktu praktek adalah : 2 X 170 X 16 minggu efektif = 5440 mnt= 91 jam : 7 jam/hari =
12 hari: 6 hari/minggu = 2 minggu sudah termasuk evaluasi.
Sehubungan masa pandemi ini waktu praktek ditetapkan selama 5 mg untuk
praktek 5 MK, yaitu PKK kritis, Gadar, Perioperatif dan KMB 2.
E. TEMPAT DAN SYARAT LAHAN PRAKTEK
1. Syarat Lahan Praktek

a. Rumah Sakit Pendidikan
b. Rumah Sakit Daerah minimal type C
c. Memiliki MoU dengan Poltekkes Kemenkes Semarang
2. Tempat Praktek
a. Rumah Sakit Umum Daerah Blora
b. Rumah Sakit Umum Daerah Cepu
c. Rumah Sakit Umum Daerah Pati
F. WAKTU PRAKTEK
Sehubungan masa pandemi ini waktu praktek ditetapkan selama 5 mg untuk

praktek 5 MK, yaitu PKK kritis, Gadar, Perioperatif dan KMB 2.
Waktu praktek dilaksanakan sesuai shift kerja yaitu shif pagi, sore, dan malam.
G. PROSES BIMBINGAN DAN PERSYARATAN PEMBIMBING
1. Proses Bimbingan
a. Bimbingan dilaksanakan oleh pembimbing klinik dan atau pembimbing akademik
dengan metode bimbingan yang telah ditetapkan.
b. Ratio pembimbing dengan mahasiswa adalah maksimal 1 : 5 mahasiswa.
c. Mahasiswa berhak mendapatkan bimbingan setiap hari oleh pembimbing klinik dan
atau pembimbing akademik
2. Persyaratan Pembimbing
a. Klinik
1) Pendidikan D III keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 5 tahun.
2) Pendidikan D IV/S1 Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 2 tahun.
3) Memiliki sertifikat pembimbing klinik.
4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur.
b. Akademik
1) Pendidikan minimal satu tingkat di atas mahasiswa terbimbing.
2) Pengalaman kerja sebagai dosen minimal 2 tahun.
3) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur Poltekkes kemenkes
Semarang.

H. PESERTA PRAKTIKAN dan DAFTAR KELOMPOK BIMBINGAN
Praktikan adalah mahasiswa semester VI Diploma III Keperawatan Blora yang

berjumlah 117 mahasiswa dengan pembagian lahan praktek di RSUD RAA
Soewondo Pati, 44 mahasiswa di RSUD Blora, 43 mahasiswa dan di RSUD Cepu
dan 30 mahasiswa. Daftar nama mahasiswa (terlampir).
Persyaratan Peserta Praktek :
a.Persyaratan Akademik
Praktikan adalah mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Blora semester VI
Jurusan keperawatan yang telah dinyatakan lulus dari mata kuliah askep keperawatan
kritis serta tidak mempunyai beban hutang mata kuliah di semester satu (1) sampai
dengan lima (5).
b. Persyaratan Administratif
Praktikan adalah mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Blora semester VI
Jurusan keperawatan yang telah memenuhi prasyarat administratif, tidak mempunyai
tanggungan pembayaran biaya pendidikan dan memenuhi syarat presensi kehadiran
kuliah di semester 1 s.d. 5.
I. DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK
1. Siti Kistimbar, SKep, Ns, MKes

2. Tavip Indrayana, SKp, Ns, M.Sc
3. Cipto, SKep, Ns, M.H.Kes
4. Sutarmi, MN
5. Taryatmo, S.Pd, A.Kep. M.Kes
Masing-masing kelompok bimbingan, selama praktikum berhak mendapatkan bimbingan
dari pembimbing klinik secara penuh dan bimbingan dari dosen pembimbing institusi saat
disupervisi.
J. METODE BIMBINGAN
1. Mini Conference (Pre dan Post Conference).

Pre Conference merupakan suatu metode bimbingan yang dilakukan untuk
mengidentifikasi kesiapan mahasiswa sebelum melakukan askep pada pasien. Dalam
pre conference akan didiskusikan mengenai kontrak belajar, laporan pendahuluan

yang disusun mahasiswa. Dalam pre conference juga dikaji tentang kesiapan skill
maupun pemahaman mengenai kompetensi yang akan dicapai.
Post Conference adalah metode bimbingan untuk mengevaluasi pencapaian target
yang ditetapkan pada saat pre conference, identifikasi factor pendukung dan kendala
yang dihadapi ketika melakukan askep serta strategi yang diterapkan untuk
memecahkan masalah tersebut.
2. Bed Side teaching.
Merupakan metode dimana praktikan akan dibimbing untuk melakukan askep secara
langsung disamping pasien yangmeliputi pengkajian, prosedur keperawatan,
penerapan berpikir kritis, etika dan komunikasi pada pasien.
3. Presentasi Kasus.
Adalah metode bimbingan dimana praktikan diberi kesempatan untuk merefleksikan
hasil askep pada pasien di depan audien sehingga memungkinkan para praktikan untuk
sharing pengalaman terutama dalam memecahkan masalah pasien.
4. Konsultasi Individual.
Konsultasi individu ataupun kelompok diberikan untuk menambah pemahaman
terhadap askep yang lakukan oleh mahasiswa.
5. Ronde keperawatan.
Merupakan metode bimbingan secara kelompok untuk membahas permasalahan
pasien secara keseluruhan pada ruangan tersebut dengan melakukan review dan
observasi secara langsung pada pasien.
6. Penugasan.
Adalah bentuk bimbingan untuk memperdalam pemahaman terhadap pengelolaan
kasus atau permasalahan tertentu. Penugasan dalam praktek klinik ini dalam bentuk
penyusunan kontrak belajar, laporan pendahuluan, loog book laporan kasus dan
penyusunan makalah seminar kelompok.
7. Monitoring dan Bimbingan pencapaian Target kompetensi.
Suatu metode untuk melihat pencapaian kompetensi yang sudah dilakukan dengan
mengacu pada target kompetensi serta evaluasi praktek pada buku panduan praktek.
K. PELAPORAN
1. Setiap praktikan wajib membuat kontrak belajar di awal stase, dan membuat satu
laporan pendahuluan sesuai dengan kasus yang telah ditetapkan pembimbing klinik
saat orientasi serta Mahasiswa diwajibkan menyusun loog book setiap hari saat dinas
dan menyusun laporan kasus untuk kasus kritis setiap satu stase praktek dari kasus
yang dikelola menggunakan format yang telah disediakan.
2. Kerangka penyusunan kontrak belajar, laporan pendahuluan, loog book dan laporan
kasus terlampir.
L. TARGET KOMPETENSI
Berdasarkan Kurikulum D III Keperawatan Blora, Setiap mahasiswa wajib

mencapai target kompetensi keperawatan yang dipersyaratkan dalam keperawatan Kritis.
M. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTEK MAHASISWA
Peraturan pelaksanaan PBK bagi mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Blora
adalah :
1. Praktikan adalah mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Blora Jurusan
keperawatan yang telah memenuhi prasyarat akademik dan administratif.
2. Mahasiswa diberi kesempatan untuk melaksanakan asuhan keperawatan dengan
pendampingan dari pembimbing klinik dan atau pembimbing akademik yang ditunjuk.
3. Setiap praktikan wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan praktikum yang telah
dijadualkan.
Jika tidak hadir:
a. Tanpa keterangan atau ijin karena kepentingan, tanpa persetujuan Kepala
Ruang/ Pembimbing Klinik/ Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik,
praktikan wajib mengganti praktikum 2 kali lipat dari jumlah hari yang
ditinggalkan.
b. Sakit dengan surat keterangan dokter dan atau rawat inap yang telah diketahui
oleh kepala ruang/Pembimbing Klinik/ Dosen Pembimbing, atau Koordinator
praktik, praktikan wajib mengganti 100 % dari jumlah hari yang ditinggalkan.
c. Ijin karena kepentingan dengan persetujuan kepala ruang/Pembimbing Klinik/
Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik, wajib mengganti sesuai jumlah hari
yang ditinggalkan.
d. Penggantian waktu praktikum dimaksud, pelaksanaannya diatur oleh Kepala
ruang/ Pembimbing Klinik/ Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik.

4. Saat menjalankan aktifitas praktikum, praktikan wajib menggunakan seragam praktik
beserta atribut lengkap sesuai peraturan institusi dan lahan praktik.
5. Praktikan wajib mengikuti PBP/PBK selama enam hari dalam seminggu, yang
dilaksanakan pada hari Senin sampai dengan Sabtu
6. Jam praktik: pukul 07.00 – 14.00 WIB untuk shift pagi, 14.00 – 21.00 untuk shift sore
dan 21.00 – 07.00 untuk shift malam.
7. Hari libur ditetapkan pada hari Minggu dan hari libur nasional (pelaksanaannya akan
diatur pihak RS)
8. Pada setiap awal stase (hari pertama di ruang baru), praktikan wajib menyusun
kontrak belajar, dan laporan pendahuluan, sesuai dengan penugasan dari kepala ruang
maupun pembimbing klinik.
a. Bagi praktikan yang tidak menyampaikan kontrak belajar dan atau laporan
pendahuluan, diberikan kesempatan untuk menyusun kontrak dan atau laporan
pendahuluan di rumah untuk kemudian mengganti hari praktek
b. Penggantian kegiatan praktikum akan diatur oleh kepala ruang / Pembimbing
Klinik / Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik.
9. Praktikan diwajibkan membuat laporan hasil pelaksanaan kontrak belajar yang telah
disepakati antara praktikan dengan kepala ruang/ Pembimbing Klinik/Dosen
Pembimbing, atau Koordinator praktik dalam bentuk Laporan Kasus.
10. Praktikan wajib melengkapi target kompetensi klinik yang telah ditetapkan sesuai
dengan tingkat kemampuan yang dibuktikan dengan memperoleh paraf dari
Pembimbing Klinik. Apabila saat pencapaian kompetensi mahasiswa tidak didapingi
oleh pembimbing kinik, maka diperlukan justifikasi kepada perawat yang
mendampingi saat pencampaian kompetensi.
11. Setiap kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa pada saat jam dinas wajib dituliskan
dalam log book dan mendapat pengesahan oleh perawat / pembimbing klinik yang
mendampingi.
12. Laporan akhir praktik wajib diserahkan ke dosen pembimbing masing-masing,
selambat-lambatnya dua hari setelah praktik berakhir.
13. Masing-masing praktikan wajib mempresentasikan laporan pelaksanaan kontrak
belajar, satu kali selama periode praktik, yang pelaksanaannya dapat dilakukan secara
individu atau kelompok sesuai dengan jadual yang ditetapkan

14. Praktikum dinyatakan lulus apabila nilai kumulatif dari setiap stase minimal 3.25
(nilai angka 71).
15. Praktikan dengan nilai 2,50 – 3,24 akan diberikan remediasi untuk mencapai nilai
lulus.
16. Praktikan dengan nilai kurang dari 2,50 harus mengikuti PBP/PBK ulang yang
pelaksanaannya diatur oleh PRODI D III Keperawatan Blora Poltekkes Kemenkes
Semarang.
17. Semua pelanggaran terhadap tata tertib praktek klinik yang dilakukan oleh
mahasiswa dalam penyelesaiannya dikomunikasikan dengan pihak akademik.
18. Ketetapan PBP/PBK ini akan dievaluasi secara periodik, dan hal-hal yang belum
tertuang dalam ketetapan ini akan ditentukan kemudian.
N. EVALUASI
Unsur evaluasi terdiri atas :
NO KEGIATAN PERSENTASE
1 Ujian stase 35 %.
2 Laporan kasus 30 %.
3 Pencapaian TargetLaporan kasus 35 %.
O. PENUTUP
Pembelajaran Praktek Klinik Keperawatan Kritis bagi mahasiswa D III

Keperawatan Blora merupakan bagian dari rangkaian kegiatan pembelajaran di klinik
yang sangat penting karena akan memberikan pengalaman belajar di tatanan yang nyata
bagi mahasiswa Program D III Keperawatan Blora. Pengalaman belajar klinik ini
memberikan kesempatan mahasiswa untuk menerapkan kemampuan berfikir kritis,
mengaplikasikan ketrampilan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat dijadikan
bekal untuk menghadapi dunia kerja setelah menyelesaikan pendidikannya.
Blora, Maret 2021

Mengesyahkan
Ketua Program Studi Keperawatan Blora

NIP. 196607131990031003
Lampiran: 1
DAFTAR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
TINGKAT 3A DI RSUD RAA SOEWONDO PATI
TANGGAL 15 Maret s.d 10 April 2021
NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

1 P1337420418111 An Nurdiya Y.
2 P1337420418053 Natasya Alya P.Z.
3 P1337420418079 Kiki Andrea P.
4 P1337420418028 Muhammad Riza B.
5 P1337420418005 Nurussya'adah Dwi
6 P1337420418073 Laeli Mufidah
7 P1337420418017 Leyni Rahmawati
8 P1337420418015 Fasichatul M.
9 P1337420418019 Dyan Nuarini
10 P1337420418059 Renta Sri W.
11 P1337420418057 Ajeng Sagita W.
12 P1337420418109 Retni Nurbaity
13 P1337420418025 Irma Kusumawati
14 P1337420418083 Indang Sri W.
15 P1337420418095 Nurul Fadia O.
16 P1337420418099 Qod'runnadha M.
17 P1337420418113 Ristanti Nurul I.
18 P1337420418107 Sinta Lailatul F.
19 P1337420418031 Tyania Awalia M.
20 P1337420418105 Eni Muntafia
21 P1337420418055 Yanna Regita P.
22 P1337420418101 Yufita Putri K.D.

TINGKAT 3B DI RSUD RAA SOEWONDO PATI
TANGGAL 12 April s.d 8 Mei 2021

1 P1337420418050 Dita Yuliartha
2 P1337420418048 Milla Arsita D.R.
3 P1337420418100 Husna Nur L.
4 P1337420418054 Ane Okta Q.
5 P1337420418052 Putri Rahmawati
6 P1337420418020 Salma Dhiya S.
7 P1337420418078 Sinta Noor L.R.
8 P1337420418060 Suci Lestari
9 P1337420418002 Fivin Fitriawati S.
10 P1337420418014 Yulianingsih
11 P1337420418010 Ragil Nur Endah P.
12 P1337420418004 Dewi Maryam
13 P1337420418040 Eka Sumiyatun
14 P1337420418104 Luluk Alfarihah Z.S.
15 P1337420418016 Zumrotun Nursaida
16 P1337420418018 Devi Febriani
17 P1337420418118 Putri Ayu
18 P1337420418119 Bela Yuningtyas
19 P1337420418121 Evina Dian R.
20 P1337420418032 Wulan Sari
21 P1337420418120 Intan Sari
22 P1337420418106 Aditiya Viki Herlambang
DAFTAR
MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
TINGKAT 3A DI RSUD dr. R. SOETIJONO BLORA

1 P1337420418075 Yeni Rahma
2 P1337420418067 Ratna Wijayanti
3 P1337420418091 Risdayani Julinda H.
4 P1337420418029 Siti A'isyah
5 P1337420418027 Hujjatu Rofiah
6 P1337420418058 Bayu Dwi N.
7 P1337420418011 Diana Tri O.
8 P1337420418085 Clara Anggraena K.
9 P1337420418081 Belya Meirose P.C.
10 P1337420418097 Umi Nurjanah
11 P1337420418063 Firda Nabela
12 P1337420418084 Mokhamad Khoirur
13 P1337420418065 Ega Veriyanti
14 P1337420418009 Dea Putri Eka N.
15 P1337420418071 Ervina Damayanti
16 P1337420418051 Tutik Jati Nur R.
17 P1337420418049 Hanawati
18 P1337420418077 Alfiatur Rochmah
19Kerangka
P1337420418035 Sintha Putri
Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan N.
Semarang 16
20 P1337420418043 Nina Khilmiyana
21 P1337420418093 Netty Prasetiya F.
22 P1337420418039 Yulis Septiana
TINGKAT 3B DI RSUD dr. R. SOETIJONO BLORA

1 P1337420418098 Fifi Septiani S.
2 P1337420418096 Yusuf Wahyudi
3 P1337420418102 Herina Estyorini
4 P1337420418066 Muthoharoh Dewi R.
5 P1337420418046 Kartika Dwi W.
6 P1337420418044 Alvianny Ika Y.A.
7 P1337420418008 Nila Putri Suci P.
8 P1337420418086 Reva Putra M.
9 P1337420418012 Risa Dwi A.
10 P1337420418076 Yuni Rahma
11 P1337420418094 Fernando Gantheng
12 P1337420418072 Dewi Nur A.
13 P1337420418056 Novia Sari A.
14 P1337420418030 Aprilia Dwi W.
15 P1337420418070 Dania Widia F.
16 P1337420418116 Abdul Qohar
17 P1337420418080 Devita Ayu Safitri
18 P1337420418068 Yunita Eka Nuryani
19 P1337420418092 Samiatul Aliyah
20 P1337420418090 Nashrul ‘Izza
21 P1337420418115 Sri Setyani

TINGKAT 3A DI RSUD dr. R. SOEPRAPTO CEPU

1 P1337420418013 Ummi Fatimah
2 P1337420418007 Dewi Wijayanti
3 P1337420418069 Ika Rismawati
4 P1337420418041 Fiola Armylia D.
5 P1337420418103 Umi Khalsum
6 P1337420418037 Lilis Muslihah
7 P1337420418047 Dhea Lupitasari
8 P1337420418033 Aisyah Y.
9 P1337420418089 Irma Rusdiana
10 P1337420418001 Tri Wulan N.
11 P1337420418021 Ariana Anggy F.
12 P1337420418024 Kukuh Apriliyanto
13 P1337420418087 Yusfi Abdurrahman
14 P1337420418061 Sujartin
15 P1337420418045 Alfina Santi A.

TINGKAT 3B DI RSUD dr. R. SOEPRAPTO CEPU

1 P1337420418110 Laurina Eka P.
2 P1337420418062 Rizka Febriana
3 P1337420418082 Mentari Tashabrina
4 P1337420418114 Marchilia Puja P.
5 P1337420418088 Kurnia Anggraini
6 P1337420418117 Sintia Nurfanica S.
7 P1337420418112 Zulfatur Risqia U.
8 P1337420418074 Anisatur Rofi’ah
9 P1337420418034 Anis Sri H.
10 P1337420418022 Rahmadila Ika P.
11 P1337420418038 Siti Improhatun
12 P1337420418036 Adellia Puspitasari
13 P1337420418042 Zellina Putri R.
14 P1337420418026 Tata Yulia D.S
15 P1337420418108 Wahyu Sukma I.
Lampiran: 4.
DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK

PRAKTEK PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK)
PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
PEMBIMBING AKADEMIK :
1. Siti Kistimbar, SKep, Ns, MKes

2. Tavip Indrayana, SKep, Ns, M.Sc
3. Cipto, SKep, Ns. MHKes
4. Sutarmi, MN
5. Taryatmo, S.Pd.,A.Kep.,M.Kes.
Lampiran : 5
DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

Nama : ………………………………………
Tanda tangan ruang Ket
Mahasiswa Pembimbing
NO Hari/Tanggal Jam paraf Jam paraf Clinik
datang pulang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Lampiran: 6
LAPORAN PENDAHULUAN (KRITIS,)

I. Jenis Kasus (Diagnosa Medik).
II. Fokus Assesment (Bentuk Pathway).
III. Masalah / Diagnosa Keperawatan.
IV. Intervensi dan Rasionalisasi.
V. Buku Sumber.
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN KRITIS
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN.
2. KELUHAN UTAMA
3. RIWAYAT KEPERAWATAN.
4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
6. ANALISIS DAN SINTESIS DATA
II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)
III. PERENCANAAN (NCP)
1. RUMUSAN PRIORITAS MASALAH.
2. TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN.
3. INTERVENSI
IV. IMPLEMENTASI CATATAN KEPERAWATAN
V. EVALUASI
1. FORMATIF (RESPON).
2. SUMATIF (PROGRESS NOTE)
Lampiran : 7
PENILAIAN PRE-CONFERENCE
Nama mahasiswa :
NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :
JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 - 10
1 Ketepatan waktu memulai 1
dan mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan kontrak 4
belajar:
1. Menjelaskan langkah
persiapan penyusunan
kontrak belajar
2. Menjelaskan rencana
pencapaian kompetensi
3. Menjelaskan strategi
pencapaian
4. Mendiskusikan
alternative bila
kompetensi tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan:
1. Menjelaskan konsep
dasar kasus
2. Menjelaskan
kemungkinan masalah
intervensi
4. Mendiskusikan strategi
pencapaian
JUMLAH TOTAL NILAI
NILAI AKHIR =
Blora, …………………………..
Pembimbing
NIP. …………………………..
Lampiran : 8
PENILAIAN POST-CONFERENCE
Nama mahasiswa :
NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :
JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu memulai 1
dan mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan pencapaian 4
kontrak belajar:
1. Menjelaskan langkah
strategi yang dilakukan
2. Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai
kontrak belajar
3. Mendiskusikan
hambatan pencapaian
kompetensi
4. Menjelaskan alternative
yang dilakukan untuk
memenuhi kompetensi
yang belum tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
kasus:
1. Menjelaskan konsep
dasar kasus
2. Menjelaskan rumusan
masalah keperawatan
intervensi
4. Menjelaskan
implementasi evaluasi
tindakan yang telah
dilakukan
JUMLAH TOTAL NILAI
NILAI AKHIR =
Blora, …………………………..
Pembimbing,
NIP :……………………….
Lampiran : 9
PENILAIAN LAPORAN KASUS
Nama mahasiswa :
NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :
I. ASPEK PENGKAJIAN (BOBOT 2)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Teknik pengkajian dilakukan dengan benar
2 Kelengkapan data dasar
3 Kesesuaian data focus dengan masalah keperawatan
4 Rumusan diagnosa keperawatan benar
Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2) =

Jumlah aspek (4)
II. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN (BOBOT 3)

1-10
1 Prioritas diagnosa keperawatan tepat
2 Ketepatan penyusunan tujuan
3 Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
4 Ketepatan rasionalisasi rencana
Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3) =

Jumlah aspek (4)
III. ASPEK IMPLEMENTASI (BOBOT 3)

1-10
1 Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
2 Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah)
3 Pencatatan tindakan benar
Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2)=

Jumlah aspek (3)
IV. ASPEK EVALUASI (BOBOT 2)

1-10
1 Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar
2 Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat
dengan benar
Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3)=

Jumlah aspek (2)
NILAI AKHIR = I+II+III+IV =…………..
Blora, …………………………..
Pembimbing,
…………………
Lampiran : 10
PENILAIAN PELAKSANAAN SEMINAR

Nama mahasiswa/NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :
PENYAJIAN (BOBOT 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
1 Sesuai waktu
2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Menggunakan media yang tepat
5 Penampilan
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (2) =
Jumlah aspek (5)
ISI TULISAN (BOBOT 5)

NILAI
PENGKAJIAN
1 Teknik pengkajian benar
2 Kelengkapan data dasar
3 Kesesuaian data focus dengan masalah
keperawatan
4 Rumusan diagnosa keperawatan benar
PERENCANAAN
5 Priorotas diagnosa keperawatan tepat
6 Ketepatan penyusunan tujuan
7 Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
8 Ketepatan Rasionalisasi rencana
IMPLEMENTASI
9 Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
10 Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan
masalah)
11 Pencatatan tindakan benar
EVALUASI
12 Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan
benar
13 Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan
dicatat dengan benar
Jumlah aspek (13)
TANYA JAWAB (BOBOT 3)

NILAI
1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab
Jumlah aspek (3)
NILAI AKHIR = I+II+III =

10
Blora, …………………………..
Pembimbing,
Lampiran : 11
FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMKES SEMARANG
NAMA MAHASISWA :
PROGRAM /JURUSAN :
NIM :
TANGGAL :
TEMPAT :
PENGUJI :
A. KOMPETENSI : 70 %
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDA KOMENTAR
K
1 KOMUNIKASI
a. Pra Interaksi
a.1. Mengucapkan salam.
a.2. Mengulang kontrak.
a.3. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
a.4. Menjelaskan prosedur.
b. Interaksi / Fase Kerja.

b.1. Melaksanakan komunikasi terapeutik
selama kontak dengan pasien.
b.2. Bersikap tenang.
b.3. Jelas dan mudah dipahami.
c. Terminasi.
c.1. Menanyakan respon pasien.
c.2. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
c.2. Mengakhiri kontrak.
2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
a.1. Menggunakan teknik-teknik pengkajian
yang sesuai.
a.2. Kelengkapan data dasar.
a.3. Kelengkapan data fokus.
a.4. Akurasi data.
b. Diagnosa Keperawatan
b.1. Perumusan diagnosa keperawatan sesuai
data / masalah pasien.
b.2. Penulisan diagnosa keperawatan benar
b.3. Memberi arah intervensi keperawatan.
c. Perencanaan
c.1. Prioritas diagnosa keperawatan tepat.
c.2. Perencanaan tujuan sesuai kaidah SMART.

c.3. Penulisan intervensi sesuai dengan prioritas
tindakan
c.4. Rencana intervensi dpt mengatasi masalah
pasien.
d. Pelaksanaan.
d.1. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.
d.2. Sesuai rencana tindakan.
d.3. Pelaksanaan prosedur sistematis.
d.4. Pelaksanaan tindakan efisien.
d.5. Alat dan bahan yang digunakan sesuai
kebutuhan.
e. Evaluasi.
e.1. Mencatat respon tindakan dengan benar.
e.2. Membuat catatan perkembangan dengan
benar.
3 MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN

AMAN DAN NYAMAN
a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, keamanan, dan integritas
pasien.
b. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan perawat.
c. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan
lingkungan.
4 ETIS DAN PROFESIONAL

a. Tindakan keperawatan sesuai dengan wewenang
perawat (Mandiri dan atau kolaborasi).
b. Menjaga privasi pasien.
c. Meminta persetujuan klien dan atau keluarga.
d. Attitude dalam melakukan tindakan sesuai
budaya pasien
e. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan.
5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS

a. Mengambil keputusan dengan tepat.
b. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan.
c. Menganalisis hasil-hasil pengelolaan sesuai
kerangka waktu.
d. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah
yang belum teratasi.
Nilai = JUMLAH “YA” X 100 = ..................................
B. RESPONSI : 30 %
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan berargumentasi dengan
benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektif waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun
Nilai = Jumlah ”YA” x 100 =...........................

4
DAFTAR REKAPITULASI NILAI
NO ITEM NILAI HASIL

1 A ............X 0.7
2 B .............X 0.3
NILAI TOTAL
Blora,............................
Penguji I
Penguji II

DAFTAR PEMBIMBING LAPORAN
PRAKTEK PENGALAMAN BELAJAR KLINIK KRITIS,
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
NO MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING

P1337420418111 An Nurdiya Y.
P1337420418053 Natasya Alya P.Z.
P1337420418079 Kiki Andrea P. Siti Kistimbar, Skep.Ns. MKes
P1337420418028 Muhammad Riza B.
P1337420418005 Nurussya'adah Dwi
P1337420418073 Laeli Mufidah
P1337420418017 Leyni Rahmawati
P1337420418015 Fasichatul M.
P1337420418019 Dyan Nuarini
P1337420418059 Renta Sri W.
P1337420418057 Ajeng Sagita W.
P1337420418109 Retni Nurbaity
P1337420418025 Irma Kusumawati
P1337420418083 Indang Sri W.
P1337420418095 Nurul Fadia O.
P1337420418099 Qod'runnadha M.
P1337420418113 Ristanti Nurul I.
P1337420418107 Sinta Lailatul F.
P1337420418031 Tyania Awalia M.
P1337420418105 Eni Muntafia
P1337420418055 Yanna Regita P.
P1337420418101 Yufita Putri K.D.
P1337420418050 Dita Yuliartha
P1337420418048 Milla Arsita D.R.

P1337420418100 Husna Nur L.
P1337420418054 Ane Okta Q. Tavip Indrayana,Skep.Ns.M.Sc
P1337420418052 Putri Rahmawati
P1337420418020 Salma Dhiya S.
P1337420418078 Sinta Noor L.R.
P1337420418060 Suci Lestari
P1337420418002 Fivin Fitriawati S.
P1337420418014 Yulianingsih
P1337420418010 Ragil Nur Endah P.
P1337420418004 Dewi Maryam
P1337420418040 Eka Sumiyatun
P1337420418104 Luluk Alfarihah Z.S.
P1337420418016 Zumrotun Nursaida
P1337420418018 Devi Febriani
P1337420418118 Putri Ayu
P1337420418119 Bela Yuningtyas
P1337420418121 Evina Dian R.
P1337420418032 Wulan Sari
P1337420418120 Intan Sari
P1337420418106 Aditiya Viki Herlambang
P1337420418075 Yeni Rahma
P1337420418067 Ratna Wijayanti
P1337420418091 Risdayani Julinda H.
P1337420418029 Siti A'isyah

P1337420418027 Hujjatu Rofiah Cipto, Skep.Ns. MHKes
P1337420418058 Bayu Dwi N.
P1337420418011 Diana Tri O.
P1337420418085 Clara Anggraena K.
P1337420418081 Belya Meirose P.C.
P1337420418097 Umi Nurjanah
P1337420418063 Firda Nabela
P1337420418084 Mokhamad Khoirur
P1337420418065 Ega Veriyanti
P1337420418009 Dea Putri Eka N.
P1337420418071 Ervina Damayanti
P1337420418051 Tutik Jati Nur R.
P1337420418049 Hanawati
P1337420418077 Alfiatur Rochmah
P1337420418035 Sintha Putri N.
P1337420418043 Nina Khilmiyana
P1337420418093 Netty Prasetiya F.
P1337420418039 Yulis Septiana
P1337420418029 Siti A'isyah
P1337420418027 Hujjatu Rofiah
P1337420418058 Bayu Dwi N.
P1337420418098 Fifi Septiani S.
P1337420418096 Yusuf Wahyudi
P1337420418102 Herina Estyorini
P1337420418066 Muthoharoh Dewi R.
P1337420418046 Kartika Dwi W.
P1337420418044 Alvianny Ika Y.A.

P1337420418008 Nila Putri Suci P.
P1337420418086 Reva Putra M. Sutarmi, MN
P1337420418012 Risa Dwi A.
P1337420418076 Yuni Rahma
P1337420418094 Fernando Gantheng
P1337420418072 Dewi Nur A.
P1337420418056 Novia Sari A.
P1337420418030 Aprilia Dwi W.
P1337420418070 Dania Widia F.
P1337420418116 Abdul Qohar
P1337420418080 Devita Ayu Safitri
P1337420418068 Yunita Eka Nuryani
P1337420418092 Samiatul Aliyah
P1337420418090 Nashrul ‘Izza
P1337420418115 Sri Setyani
P1337420418044 Alvianny Ika Y.A.
P1337420418008 Nila Putri Suci P.
P1337420418086 Reva Putra M.
P1337420418012 Risa Dwi A.
P1337420418076 Yuni Rahma
P1337420418094 Fernando Gantheng
P1337420418013 Ummi Fatimah
P1337420418007 Dewi Wijayanti
P1337420418069 Ika Rismawati
P1337420418041 Fiola Armylia D.
P1337420418103 Umi Khalsum
P1337420418037 Lilis Muslihah
P1337420418047 Dhea Lupitasari
P1337420418033 Aisyah Y.
P1337420418089 Irma Rusdiana

P1337420418001 Tri Wulan N. Taryatmo, S.Pd, A.Kep,.M.Kes
P1337420418021 Ariana Anggy F.
P1337420418024 Kukuh Apriliyanto
P1337420418087 Yusfi Abdurrahman
P1337420418061 Sujartin
P1337420418045 Alfina Santi A.
P133742041811 Laurina Eka P.
0
P133742041806 Rizka Febriana
2
P133742041808 Mentari Tashabrina
2
P133742041811 Marchilia Puja P.
4
P133742041808 Kurnia Anggraini
8
P133742041811 Sintia Nurfanica S.
7
P133742041811 Zulfatur Risqia U.
2
P133742041807 Anisatur Rofi’ah
4
P133742041803 Anis Sri H.
4
P133742041802 Rahmadila Ika P.
2
P133742041803 Siti Improhatun
8
P133742041803 Adellia Puspitasari
6
P133742041804 Zellina Putri R.
2
P133742041802 Tata Yulia D.S
6
P133742041810 Wahyu Sukma I.
8
Mengesyahkan
Ketua Program Studi Keperawatan Blora

NIP. 196607131990031003
Lampiran 14
FORMAT EVALUASI SOFTSKILL MAHASISWA

PRODI KEPERAWATAN BLORA – JURUSAN KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA : __________________
NIM : __________________
TINGKAT/SEMESTER : __________________
MATA AJAR : __________________
DOSEN P A : __________________
TEMPAT PRAKTEK : __________________
NILAI
NO SOFTSKILL
1-10
1 Inisiatif
2 Etika/integritas
3 Berfikir Kritis
4 Kemauan belajar
5 Komitmen
6 Motivasi
7 Bersemangat
9 Komunikasi lisan
10 Kreatifitas
12 Dapat mengatasi stress
13 Mampu menyelesaikan persoalan
14 Kerja dalam tim
15 Mandiri
16 Mampu mendengarkan
17 Berargumen Logis
18 Manajemen waktu
19 Kejujuran
20 Kedisiplinan
21 Penampilan (pakaian rapi, bersih, model
rambut rapi)
JUMLAH
NILAI : TOTAL
21
…………………..,…………………….
Pembimbing
(……………………………………..)

Lampiran 16
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
RUANG : No. RM :
BAGIAN :
Pengkajian dilakukan pada hari : ……………….tanggal …………………jam…………..
I. IDENTITAS
1. Nama pasien : …………………………………………………………………
2. Pekerjaan : …………………………………………………………………
3. Umur : …………………………………………………………………
4. Pendidikan : …………………………………………………………………
5. Alamat : …………………………………………………………………
6. No. Telepon : …………………………………………………………………
7. Status perkawinan: kawin/janda/duda/belum kawin *)
*) coret yang tidak diperlukan
8. Agama : …………………………………………………………………
9. Cara masuk : …………………………………………………………………
II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
a. Adakah sumbatan jalan nafas / benda/ bronkho spasme/ darah/suptum
b. Bunyi nafas ?
2. Breathing :
a. Adakah sesak napas, frekuensi dan irama napas?
b. Jenis pernapasan, pola napas (retraksi IC, otot bantu pernapasan, dll)?
c. Adakah reflek batuk dan jenis batuknya serta karakteristik sputum?
d. Bagaimanakah hasil BGA?
e. Adakah suara napas abnormal
3. Circulation
a. Berapa frekuensi nadi dan tekanan darah serta karakteristiknya?
b. Bagaimanakah akral, warna kulit, capillary refill dan edemanya?
c. Adakah nyeri dada dan bagaimana karakteristiknya?
4. Disbility
Bagaimana kualitas dan kuantitas kesadarannya?
5. Exposure
a. Adakah jejas luka dan bagaimanakah karakteristiknya?
b. Adakah perdarahan dan bagaimanakah karakteristiknya?
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari :  pasien  orang lain

2. Keluhan utama :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
3. Riwayat keperawatan sekarang
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. Riwayat keperawatan dahulu: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
5. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
6. Pengobatan Terakhir :
……………………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………………………….
7. Riwayat Operasi :
……………………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………………………….
B. PENGKAJIAN FISIK
SYSTEM PERNAFASAN
1 Bentuk Dada ( ) Simetris, ( ) Funnel Chest, ( ) Asimetris , ( ) Pigeon Chest,

( ) Barrel Chest
2 Batuk ( ) Ya, ( ) Tidak, sputum ( ) Ya, ( ) Tidak, warna _____, komposisi______,
bau _____frekwensi________ waktu _______, Nyeri saat batuk ( ) ya, ( ) tidak
3 Pola nafas
Frekwensi ____________x/min
( ) Reguler ( ) Chyne Stoke ( ) Kussmaul
( ) Ireguler ( ) Biot ( ) Apnea
( ) Hyperventilasi ( ) Hypoventilasi ( ) Lain-lain ____

4 Suara Nafas
a Normal ( ) Vesikuler ( ) Bronchovesikuler ( ) Bronchial
b Abnormal ( ) Wheezing, ( ) Stridor,( ) Ronchi, jenis_____ Lokasi_____
c Vokal resonan( ) Pectoreloguy( ) Bronchofoni( ) Egofoni
5 Tactil fremitus, ( ) meningkat , ( ) menurun, ( ) lain-lain ______________
6 Pergerakan dada
( ) intercosta ( ) supra clavical ( ) tracheal tag ( ) lain-lain___
( ) substernal ( ) supraa sternal ( ) flail chest
7 Otot Bantu pernafasan ( ) retraksi inter costa / bulge, ( ) sternokleido mastoideus, ( )
pernafasan cuping hidung, ( ) lain-lain __________
8 Alat Bantu pernafasan
( ) binasal canul, ( ) masker, ( ) bag and mask, ( ) respirator, ( ) tracheostomy
SYSTEM CARDIOVASKULER
1 Nadi, Frekwensi ___________x/min, ( ) reguler, ( ) kuat, ( ) ireguler, ( ) lemah
2 Tekanan darah ________________mmHg
3 Bunyi jantung, _______________, Murmur ( ) ya, ( ) tidak
4 Posisi jantung, Ictus cordis, ( ) teraba, lokasi _____, ( ) tampak, lokasi _____
( ) tidak teraba
5 CTR __________%, Syncope ( ) ya, ( ) tidak, Palpitasi ( ) ya, ( ) tidak
6 Edema ( ) ya, ( ) tidak, bila ya jenis & lokasi __________________
7 Tekanan Vena yugolaris /JVP___________, Pembesaran KGB ( ) ya, ( ) tidak
8 Nyeri dada ( ) ya, ( ) tidak, karakteristik _________________,
SYSTEM PERSARAFAN
a. Kesadaran……………………………………………………………………..
GCS, E= ___, V=______, M=________, GCS Total = ______________
b. Kejang, ( ) ya, type_____________, ( ) tidak
c. Reflek
i. Reflek tendon :
Bicep reflek, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Tricep reflek ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Reflek patella, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Reflek achilles, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Lain-lain, sebutkan ___________________
ii. Reflek Patologis
Babinsky reflek, ( )negatif, ( )Positif, Brudsinsky refleks I, ( )negatif, ( ) Positif
Brudsinsky refleks II, ( ) negatif, ( ) Positif, Chadock refleks ( )negatif, ( ) Positif
Lain-lain, sebutkan__________________
iii. Reflek superficial
Refleks dinding perut,( )negatif, ( )Positif, Lain-lain, sebutkan _____________
d. Saraf Cranial
SC. I____________________________
SC. II___________________________
SC. III__________________________
SC. IV___________________________
SC. V___________________________
SC. VI___________________________
SC. VII___________________________
SC. VIII__________________________
SC. IX___________________________
SC. X____________________________
SC. XI___________________________
SC. XII__________________________
e. Parise/plegia/paralise ( ) Ya, sebutkan, ( ) tidak
f. Koordinasi gerak ( ) ya, ( ) tidak
SYSTEM PENGINDRAAN
1. Penglihatan
a Bentuk ( ) normal, ( ) eksoptalmus, ( ) enoftalmus, ( ) lain-lain,
sebutkan____________________
b Visus _______, Pupil, diameter _______, ( ) isokor, ( ) unsokor, ( ) myosis, (
) midriasis, refleks cahaya ( ) possitif, ( ) negatif
c Buta warna ( ) ya, sebutkan_____ ( ) tidak
d Tekanan intraa okuler ( ) meningkat, ( ) tidak
e Gerak bola mata ( ) normal, ( ) menyempit, lapang andang ( ) normal, ( )
tidak, sebutkan___________
2. Penciuman (hidung)
Bentuk ( ) simetris, ( ) tidak simetris, Kelainan penciuman ( ) ya,
sebutkan______________ ( ) tidak
Polip ( ) ya, ( ) tidak
( ) Lain-lain, sebutkan________________
3. Pendengaran
Aurikel ( ) normal, ( ) anomaly
Membran tempani, ( ) terang, ( ) intake, ( ) kemerahan, ( ) keruh, ( ) perforasi
otoerrhoe ( ) ya, jenis dan bau jelaskan____________ ( ) tidak
tinitus ( ) ya, ( ) tidak, gangguan pendengaran ( ) ya, ( ) tidak
SYSTEM PERKEMIHAN
( ) oliguria ( ) nokturia ( ) terpasang kateter
( ) poliuria ( ) kencing menetes ( ) sistotomi
( ) disuria ( ) panas saat kencing
( ) incontinensia ( ) sering kencing
( ) retensi ( ) nyeri saat kencing
( ) hematuria
produksi urine___________ml/jam/hari, frekwensi__________x/hari

warna_______________, bau______________, lain-lain, sebutkan_______________
SYSTEM PENCERNAAN
a Mulut
Selaput lendir( ) lembab, ( ) merah, ( ) stomatitis, Bibir sianosis ( ) ya, ( ) tidak
Tonsil T0, T1, ( )T2, ( )T3, ( )T4, Tenggorokan ( ) sakit telan, ( ) sulit menelan
Pembesaran Kelenjar thyroid ( )ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan ______________

( ) berbau, ( ) tidak berbau, ( ) gigi bersih, ( ) gigi kotor, caries ( ) ya, ( ) tidak,
lokasi ________
lidah kotor ( ) ya, ( ) tidak, tremor ( ) ya, ( ) tidak, simetris ( ) ya, ( ) tidak
hyperemia ( ) ya, ( ) tidak
b Abdominal ( ) supel, ( ) nyeri tekan, lokasi _______, ( ) tegang, ( ) ada masa,

lokasi __________( ) kembung, ( ) bising usus, ( ) ya, ( ) tidak,
frekwensi_______x/min, flatus ( ) ya, ( ) tidak, asites ( ) ya, ( ) tidak
hepatomegali ( ) ya, karakteristik____________, ( ) tidak
pembesaran lien ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_________________
c Bowel
BAB___________x/hr, Konsistensi____________, bau________________
Konstipasi ( ) ya, ( ) tidak, Inkontinensia ( ) ya, ( ) tidak
Diare ( ) ya, ( ) tidak, Darah ( ) ya, ( ) tidak, Lendir, ( ) ya, ( ) tidak
Colostomy, ( ) ya, ( ) tidak, Wasir, ( ) ya, ( ) tidak, Obat pencahar, ( ) ya, ( )
tidak, Lavemen, ( ) ya, ( ) tidak, Scorsteen, ( ) ya, ( ) tidak
SYSTEM MUSKULOSEKELETAL
ROM ( ) bebas, ( ) terbatas, sebutkan______________
Kekuatan otot _______________________
Fraktur ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak
Dislokasi ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak
haematom ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak
lordosis ( ) ya, ( ) tidak
scoliosis ( ) ya, ( ) tidak
kiposis, ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_______________________
SYSTEM INTEGUMEN
Kulit ( ) icterik ( ) sianotok ( ) pucat( ) kemerahan ( ) pigmentasi
Acral ( ) hangat, ( ) panas( ) dingin kering( ) dingin basah
Turgor, ( ) elastis, ( ) tidak elastis
refile time_____< 3dt
PERDARAHAN KULIT PETECHIAE ( ) ya, ( ) tidak, EKIMOSA ( ) ya, ( ) tidak,
TES RUMPLE LEED ( ) ya, ( ) tidak
KELAINAN VASKULER, CHERRY ANGIOMA ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
SPIDER ANGIOMA, SPIDER NEVI ( ) ya, ( ) tidak , LOKASI ___________
VENOUS STAR ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _________________
LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
Papula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______nodul ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
tumor ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _______, vesikula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _____
pustule( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______, bula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
LESI KULIT SEKUNDER , ulkus ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _________________
Atrosis ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______, erosi( ) ya, ( )tidak, LOKASI _________
fisura( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________, keloid( ) ya, ( )tidak, LOKASI _________

SYSTEM REPRODUKSI
LAKI-LAKI
Kelamin, Bentuk ( ) normal, ( ) tidak normal, sebutkan___________
Bersih ( ) ya, ( ) tidak, sebutkan
PEREMPUAN
Keputihan ( ) ya, ( ) tidak, Bersih ( ) ya, ( ) tidak
Payudara, Bentuk ( ) simetris, ( ) asimetris, Benjolan ( ) ya, ( ) tidak
Siklus haid _____________ hari
SYSTEM ENDOCRIN
1 Faktor alergi ( ) ya, ( ) tidakManifestasi ________, Cara mengatasi
________
2 Imunisasi
( ) BCG, ( ) Polio, ( ) DPT.I, ( ) DPT,II. ( ) Hepatitis, lain-lain ___________
3 Lain-lain
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. laboratorium tgl
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan foto
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
D. ProgramTherapy
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……

DAFTAR MASALAH
NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd perawat

Keperawatan teratasi
RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
jam Keperawatan
TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tanggal / Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Diagnosa jam perawat
keperawata
n
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd perawat

jam Keperawatan (SOAPIER)

Lampiran 18
KONTRAK BELAJAR (LEARNING CONTRACT)
NAMA MAHASISWA : ...................................................

NIM : ........................................................
RUANG : ………………………………….
TUJUAN STRATEGI SUMBER HASIL YANG DIHARAPKAN WAKTU

Setelah menjalankan Untuk mencapai 1. Carpenito, L.J. (1999). Selama pembelajaran praktek klinik Waktu yang saya
praktek klinik di tujuan tersebut saya Rencana Asuhan dan saya akan menunjukkan kemampuan tetapkan untuk
ruang ..... selama 6 hari, akan: Dokumentasi saya dalam mengelola pasien dengan mencapai tujuan adalah
diharapkan saya 1. Men keperawatan, Jakarta: kegawatan sistem syaraf dan sebagai berikut;
mampu/kompeten dalam: cari buku Penerbit Buku muskuloskletal dengan bukti: Hari pertama sd ke tiga:
1. Mengelola pasien sumber yang Kedokteran EGC. 1. Tersusunnya kontrak belajar 1. Menyerahkan
dengan masalah relevan 2. Doengoes, M.E. 2. Tersusunnya laporan kontrak belajar dan
kegawatan: 2. Kon (2003). Rencana pendahuluan tentang kasus laporan
a. Cidera Kepala sultasi dan asuhan Keperawatan: yang ditetapkan bersama CI pendahuluan
b. Fraktur terbuka diskusi dengan Pedoman untuk 3. Terpenuhi target / 2. Mengindentifikasi
c. henti jantung CI, perawat perencanaan dan kompetensi (komunikasi, kausu kelolaan
d. syok ruang, dokter, pendokumentasian skill kompetensi) kegawatan ( cidera
e. Trauma abdomen dan dosen. perawatan pasien, 4. Tersusunya laporan kasus kepala, fraktur,
3. Berp Jakarta: Penerbit Buku 5. Terdokumentasikanya henti jantung)
artisipasi Kedokteran EGC. kegiatan praktek pada 3. Membuat asuhan
langsung dalam 3. Nanda NIC & NOC catatan harian. keperawatan
merawat pasien kegawatan
4. Men
cari jurnal yang
relevan di
internet
Hari ke empat sd ke
enam:
1. kontrak belajar dan

laporan
pendahuluan
2. Mengindentifikasi
kausu kelolaan
kegawatan ( syok
dan trauma
abdomen)
3. Membuat asuhan
keperawatan
kegawatan
Blora, Maret 2021

Menyetujui, Penyusun,
1. Pembimbing Akademik : ____________________ (ditanda tangan) (..........................................)

2. Pembimbing Klinik/CI : ____________________ (ditanda tangan)
Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang

Lampiran 19
LOG BOOK / AKTIVITAS HARIAN
Kegiatan / aktivitas harian peserta praktek berisi tentang waktu (Hari, tanggal, jam), jenis kegiatan, respon pasien, refleksi praktek perawat (peserta praktek), tanda tangan
(mahasiswa dan pembimbing) Aktivitas harian ditulis dalam buku dengan sistematika yang mudah untuk dibaca sebagai contoh pada lembar berikut:
KEGIATAN / AKTIVITAS HARIAN
No Waktu Dx Kegiatan Respon pasien Refleksi Praktek Tanda Tangan

keperawata Mhs Pemb
n
1. Senin, 17
Feb 2020 Pengkajian Pasien mengeluh Menghentikan pengkajian,
07.00 pasien nyeri, mengatur posisi,…………
dengan ….. Oby : ekspresi wajah
menahan rasa sakit
Dst…..

TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN POLTEKKES SEMARANG

MATA KULIAH KOMPETENSI TARGET TARGET PENCAPAIAN
MINIMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SUB KOMPETENSI
L
Asuhan Tindakan Monitoring status Hemodinamik 5
keperawatan kritis keperawatan
kritis pada Melakukan pemeriksaan EKG 5
aritmia Interprestasi hasil EKG 5
Therapi oksigen lewat masker 5
Keperawatan Monitoring hemodinamik 3

kritis pada ACS
Melakukan pemeriksaan fisik
jantung
Therapi oksigen lewat masker 3
Therapi oksigen lewat nasal kanul
Terapi oksigen lewat jackson Riece 3
Melakukan pemeriksaan EKG 3
Interprestasi hasil EKG 3
kritis pada gagal
jantung Mengukur JVP 3
Mengukur CVP 3
Monitoring balance cairan 3

Pemberian vasodilator secara titrasi 3
Melakukan pemeriksaan fisik paru 3
& jantung
Therapi Oksigen Lewat T Piece 3
Therapi oksigen lewat RM & NRM 3
Terapi oksigen lewat jackson Riece 3
Melakukan pemeriksaan EKG 3

Interprestasi hasil EKG pada gagal 3
jantug
kritis pada gagal
napas / distess Setting awal ventilator 3
pernapasan Pemilihan mode ventilator pada 3

Panduan Praktek Klinik Kep - Kritis 2021 Blora

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Praktek Klinik Kep - Kritis 2021 Blora

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PRAKTEK KLINIK

NAMA MAHASISWA :…………………………

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 2

MISI PROGRAM STUDI

1. Menyelenggarakan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi melalui dukungan

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 3

Blora, Februari 2021

Joni Siswanto, S.Kp. MKes

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 5

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 6

B. TUJUAN UMUM MATA AJAR

Setelah menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan Kritis, peserta didik

Beban SKS MK Praktek Klinik Keperawatan Kritis adalah = 2 sks. Penentuan

E. TEMPAT DAN SYARAT LAHAN PRAKTEK

1. Syarat Lahan Praktek

Sehubungan masa pandemi ini waktu praktek ditetapkan selama 5 mg untuk

G. PROSES BIMBINGAN DAN PERSYARATAN PEMBIMBING

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 9

Praktikan adalah mahasiswa semester VI Diploma III Keperawatan Blora yang

I. DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK

1. Siti Kistimbar, SKep, Ns, MKes

1. Mini Conference (Pre dan Post Conference).

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 10

Berdasarkan Kurikulum D III Keperawatan Blora, Setiap mahasiswa wajib

M. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTEK MAHASISWA

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 12

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 13

Unsur evaluasi terdiri atas :

3 Pencapaian TargetLaporan kasus 35 %.

Pembelajaran Praktek Klinik Keperawatan Kritis bagi mahasiswa D III

Blora, Maret 2021

Joni Siswanto, S.Kp. MKes

NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

DAFTAR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 15

NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

DAFTAR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 17

DAFTAR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

NO NIM NAMA MAHASISWA KET.

DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK

1. Siti Kistimbar, SKep, Ns, MKes

DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

LAPORAN PENDAHULUAN (KRITIS,)

Kerangka Acuan PKK Kritis, D III Keperawatan Semarang 19

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN KRITIS

PENILAIAN LAPORAN KASUS

I. ASPEK PENGKAJIAN (BOBOT 2)

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2) =

II. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN (BOBOT 3)

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3) =

III. ASPEK IMPLEMENTASI (BOBOT 3)

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2)=

IV. ASPEK EVALUASI (BOBOT 2)

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3)=

NILAI AKHIR = I+II+III+IV =…………..

PENILAIAN PELAKSANAAN SEMINAR

ISI TULISAN (BOBOT 5)

TANYA JAWAB (BOBOT 3)

NILAI AKHIR = I+II+III =

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

produksi urine_ml/jam/hari, frekwensix/hari