UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

DOKUMEN
PRAKTIK

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

Pengkajian I

Tanggal/ Bulan/ Tahun :

Tempat Pelayanan :

1. Data Subyektif
a. Identitas/ Biodata
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : :

Pendidikan : :

Pekerjaan : :

Suku/ Bangsa : :

Agama : :

Alamat : :

b. Alasan Datang :  Kunjungan pertama : inginmenjadi akseptor KB

 Kunjungan ulang :  Kontrol  Ganti cara  Berhenti
c. Keluhan Utama :
 Jenis Keluhan :
 Lama keluhan :
 Upaya untuk mengatasi keluhan :
d. Riwayat Menstruasi :
HPHT :
Sebelum penggunaan alat kontrasepsi : Setelah penggunaan alat
kontrasepsi
 Jumlah Darah : Jumlah Darah :
 Siklus : hari , Lama hari Siklus : hari , lama hari
 Keluhan : Keluhan :
e. Riwayat Perkawinan :

f. Riwayat Ginekologi :

1
 UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

DOKUMEN
PRAKTIK

g. Riwayat KB :

h. Riwayat penyakit ibu :

Data Psiko Sosial dan ekonomi

i. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi

Hal yang perlu diketahui Sudah Tahu Belum Tahu Masalah/kebutuhan

2
 UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

DOKUMEN
PRAKTIK

2. Data objektif
a. Pemeriksaan Umum :
 Keadaan Umum :
 BB :
 TB :
 TD :
 Suhu :
 Nadi :
 Respirasi :
b. Pemeriksaan Obstetri
 Kepala :

 Wajah :

 Mata :

3
 UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

DOKUMEN
PRAKTIK

 Bibir :

 Dada dan aksila :

 Abdomen :

 Vulva :

 Anus :

 Ekstremitas :

c. Pemeriksaan penunjang/laboratorium :

3. Analisis
a. Diagnosa Kebidanan

b. Data Subjektif :

c. Data Objektif :

4. Penatalaksanaan
Hari / tanggal : jam :
 Penatalaksanaan .

4
 UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

DOKUMEN
PRAKTIK

5
6