FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tempat pengkajian :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Pengkaji :

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Status hubungan :
dgn klien
Agama : Umur :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat skrg : Pekerjaan :
No. HP : Alamat :
Gol. darah : No. HP :
2. Alasan kunjungan :

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :

4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :

5. Riwayat menstruasi :
HPHT :
Siklus :

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -1-
Masalah yang pernah :
dialami

6. Riwayat perkawinan :
Pernikahan ke- :
Umur saat kawin pertama :
Lama pernikahan :

7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB Anak
saat Sekarang
lahir

8. Riwayat kehamilan saat Ini

Kunjungan Kondisi/masalah yang dialami dan cara mengatasi
Trimester I

Trimester II

Trimester III

9. Riwayat imunisasi
TT Imunisasi selain TT

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -2-
10. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

11. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

12. Riwayat penyakit keluarga

13. Riwayat dan rencana KB

Riwayat KB Rencana KB Pasca Persalinan

14. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik :

Psikososial :

Lainnya :

B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
TD :
N :
TTV

P :
S :

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -3-
BB sebelum hamil :
BB sekarang :
TB :
IMT (BB sebelum : ( ) <18,5 (underweight)
Hamil/TB2)
( ) 18,5 – 22,9 (normal)
( ) 23 – 24,5 (overweight)
( ) 25 – 29,9 (obesitas I)

( ) 30 (obesitas II)

TP :
Usia Kehamilan :
2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan wajah :

Leher :

Payudara :

Abdomen :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas bawah :
(Refleks patella)
Anogenetalia :

3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -4-
 C. ASSESSMENT

D. PLAN

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -5-
 LEMBAR IMPLEMENTASI

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -6-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

2. Evaluasi proses

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -7-
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL : …………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -8-
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -9-
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Tempat pengkajian :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Pengkaji :

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Status hubungan :
dgn klien
Agama : Umur :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat skrg : Pekerjaan :
No. HP : Alamat :
Gol. darah : No. HP :
2. Alasan kunjungan :

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :

4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :

5. Tanda – Tanda Bersalin :

Kontraksi : ………………… Sejak Tanggal : …………………. Pukul:
Frekuensi : ………………… kali dalam 10 menit
Lamanya : ………………… Detik

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -1-
6. Pengeluaran Pervaginam :
Darah lendir : Ada Tidak
Air ketuban : Ada Tidak, Jumlah: Warna:
Darah : Ada Tidak, Jumlah : Warna:
7. Masalah – masalah khusus (Tanyakan hal –hal yang berhubungan dengan faktor resiko/
predis posisi maupun resiko tinggi yang dialami).

8. Riwayat Kehamilan sekarang :

Hari pertama haid terakhir (HPHT) :

Waktu Haid Bulan Sebelumnya : Lamanya :

Siklus :

ANC (Lihat Buku KIA) : Teratur Tidak Teratur , Jumlah :

Tempat :
Keluhan lain :

9. Riwayat Persalinan yang lalu :

No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB Anak
saat Sekarang
lahir

10. Riwayat kehamilan saat Ini

Kunjungan Kondisi/masalah yang dialami dan cara mengatasi
Trimester I

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -2-
Trimester II

Trimester III

9. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

10. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

11. Riwayat penyakit keluarga

12. Riwayat dan rencanaKB

Riwayat KB Rencana KB PascaPersalinan

13. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik :

Psikososial :

Lainnya :

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -3-
 B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
TD :
N :
TTV

P :
S :
BB sebelum hamil :
BB sekarang :
TB :
IMT (BB sebelum : ( ) <18,5 (underweight)
Hamil/TB2)
( ) 18,5 – 22,9 (normal)
( ) 23 – 24,5 (overweight)
( ) 25 – 29,9 (obesitas I)

( ) 30 (obesitas II)

TP :
Usia Kehamilan :
2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan wajah :

Leher :

Payudara :

Abdomen Hasil Palpasi uterus :

Taksiran Berat Janin :

Denyut Jantung Janin (DJJ) :
Frekuensi :

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -4-
Anogenetalia :

Pemeriksaan Dalam Pukul : Oleh :

a. Portio :
b. Pembukaan Serviks :
c. Konsistensi Portio :
d. Ketuban :
e. Presentasi Fetus :
f. Penurunan Bagian Terendah :

3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

C. ASSESSMENT

D. PLAN

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -5-
 ……., ………………………………. 20 ……..
Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -6-
 LEMBAR IMPLEMENTASI
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -7-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

2. Evaluasi proses

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -8-
 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -9-
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 10 -
 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 11 -
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 12 -
 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 13 -
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan IbuBersalin

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 14 -
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Tempat pengkajian :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Pengkaji :

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Status hubungan :
dgn klien
Agama : Umur :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat skrg : Pekerjaan :
No. HP : Alamat :
Gol. darah : No. HP :
2. Alasan kunjungan :

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :

4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :

5. Riwayat Persalinan :
Tempat Persalinan :
Jenis Persalinan Pervaginam
Dengan Alat, sebutkan ……………………
Tanpa alat
Per abdomen (SC) dengan indikasi ………………………………

Lama Persalinan :
(Jika SC tidak perlu disi)

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -1-
Perineum Utuh :
Robekan Tingkat :
Episiotomi :
Anastesi :
Jahitan Dengan :

Perdarahan Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB Anak
saat Sekarang
lahir

10. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

11. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

12. Riwayat penyakit keluarga

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -2-
13. Riwayat dan rencana KB
Riwayat KB Rencana KB PascaPersalinan

14. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik :

Psikososial :

Lainnya :

B. DATA OBJECTIVE
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
TD :
N :
TTV

P :
S :
BB sblm hamil :
BB sekarang :
TB :
IMT (BB sebelum : ( ) <18,5 (underweight)
Hamil/TB2)
( ) 18,5 – 22,9 (normal)
( ) 23 – 24,5 (overweight)
( ) 25 – 29,9 (obesitas I)

( ) 30 (obesitas II)

2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan :
wajah

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -3-
Leher :

Payudara :

Abdomen Tinggi Fundus Uterus :

Kontraksi Uterus :
Konsistensi Uterus :

Ekstremitas :

Atas
Ekstremitas :
bawah (Refleks
patella)
Anogenetalia Perineum
Utuh :
Robekan Tingkat :
Episiotomi :
Anastesi :
Jahitan Dengan :
Pengeluaran Lochea
Warna :
Jumlah :
Bau :
Konsistensi :

3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -4-
 C. ASSESSMENT

D. PLAN

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -5-
 LEMBAR IMPLEMENTASI

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -6-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

2. Evaluasi proses

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -7-
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -8-
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -9-
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

Tempat pengkajian :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Pengkaji :
A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS BAYI PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :

Status Ibu Status hubgn dgn bayi :

Nama : Umur :
Umur : Agama :
Agama : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat skrg : No. HP :
No. HP :
Gol. darah :
2. Riwayat kelahiran
• Bayi lahir
Tanggal :
Waktu :
Jenis Kelamin :
• Jenis persalinan :
Pervaginam
Dengan Alat, sebutkan ……………………
Tanpa alat
Per abdomen (SC) dengan indikasi ………………………………
• Kondisi bayi :
Menangis Bergerak Aktif
Tidak Menangis/merintih Tidak bergerak aktif

3. Masalah yang terjadi dan penanganan sesaat setelah lahir

Masalah : Penanganan :

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -1-
4. Riwayat penyakit pada keluarga / orang serumah

5. Riwayat Kebiasaan di keluarga / orang serumah / lingkungan

B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :

N :
P :
TTV

S :
BB :
Antropometri

PB :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar Perut :
2. Pemeriksaan fisik secara umum (lampirkan Ballard Score untuk menilai kematuran jika ada
indikasi BBLR)
Kepala dan wajah :

Leher dan bahu :

Dada :

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -2-
Punggung Dan :
Abdomen

Ekstremitas :

Refleks:
- rooting :
- sucking :
- swallowing :
- moro :
- tonic neck :
- palmar graps :
- babinski :
Anogenetalia :

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium

C. ASSESSMENT

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -3-
 D. PLAN

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -4-
 LEMBAR IMPLEMENTASI
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -5-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

2. Evaluasi proses

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -6-
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -7-
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -8-
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
Tempat pengkajian :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Pengkaji :

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Status hubungan :
dgn klien
Agama : Umur :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat skrg : Pekerjaan :
No. HP : Alamat :
Gol. darah : No. HP :
2. Alasan kunjungan :

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :

4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :

5. Riwayat menstruasi :
HPHT :
Siklus :
Masalah yang pernah :
dialami

Format Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -1-
6. Riwayat perkawinan :
Pernikahan ke- :
Umur saat kawin pertama kali :
Lama pernikahan :

7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Usia Tempat Jenis Penolo Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamil Partus Partus ng bayi saat (ASI) JK/BB Anak
an lahir Sekarang

8. Riwayat Keluarga Berencana

Pernah Menggunakan Keluhan selama pemakaian Alkon Lama pemakaian
Alkon

9. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

10. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

11. Riwayat penyakit keluarga

Format Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -2-
 B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
TD :
N :
TTV

P :
S :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
IMT (BB /TB2) : ( ) <18,5 (underweight)

( ) 18,5 – 22,9 (normal)

( ) 23 – 24,5 (overweight)
( ) 25 – 29,9 (obesitas I)

( ) 30 (obesitas II)

2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan wajah :

Leher :

Payudara :

Abdomen :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas bawah :
(Refleks patella)

Anogenetalia :

Format Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -3-
3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

C. ASSESSMENT

D. PLAN

Format Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -4-
 ……., ………………………………. 20 ……..
Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -5-
 LEMBAR IMPLEMENTASI

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -6-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

2. Evaluasi proses

Format Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -7-
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL : …………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -8-
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -9-
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI
Tempat pengkajian :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Pengkaji :

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Status hubungan :
dgn klien
Agama : Umur :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat skrg : Pekerjaan :
No. HP : Alamat :
Gol. darah : No. HP :
2. Alasan kunjungan :

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :

4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :

5. Riwayat Reproduksi
Menarche :
Siklus Haid :
Durasi Haid :
Perlangsungan Haid : Dismenorhoe :
Polimenorhoe :
Oligomenore :

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -1-
 Menometroragia :
Amenorhoe :

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Lamanya
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB menyusui
saat
lahir

7. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

9. Riwayat penyakit keluarga

13. Riwayat danrencanaKB

Riwayat KB Rencana KB PascaPersalinan

14. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik :

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -2-
Psikososial :

Lainnya :

B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
TD :
N :
TTV

P :
S :
BB sekarang :
TB :
IMT (BB/TB2) : ( ) <18,5 (underweight)

( ) 18,5 – 22,9 (normal)

( ) 23 – 24,5 (overweight)
( ) 25 – 29,9 (obesitas I)

( ) 30 (obesitas II)

2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan
Kepala dan wajah :

Leher :

Payudara :

Abdomen Pembesaran :
Bentuk :
Massa :
Keadaan dinding vagina :
Prolapsus uterus :

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -3-
 Keadaan serviks :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas bawah :
(Refleks patella)
Anogenetalia Kebersihan :
Flour albus :
Varices :
Kondilomata :

3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)

C. ASSESSMENT

D. PLAN

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -4-
 ……., ………………………………. 20 ……..
Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -5-
 LEMBAR IMPLEMENTASI
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -6-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

2. Evaluasi proses

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -7-
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -8-
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format AsuhanKebidananKespro
JurusanKebidananPoltekkesKemenkesPalu -9-
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANAK

Tempat pengkajian :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Pengkaji :
A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS BAYI
Nama :
Umur :
JK :
STATUS IBU PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Status hubgn dgn bayi
Agama : Umur
Pendidikan : Agama
Pekerjaan : Pendidikan
Alamat skrg : Alamat

No. HP : Pekerjaan
Gol. Darah : No. HP
2. Riwayat kelahiran
• Umur Kehamilan :
• Bayi lahir
Tanggal :
Waktu :
• Jenis persalinan :
Pervaginam
Dengan Alat, sebutkan ……………………………………
Tanpa alat
Per abdomen (SC) dengan indikasi ………………………………
• Keadaan Saat Lahir :

Format Asuhan Kebidanan Anak

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -1-
2. Alasan kunjungan :

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :

4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :

5. Riwayat Neonatal
Umur saat sakit Jenis Penyakit

6. Imunisasi
• BCG : Lengkap / Tidak Lengkap

• DPT : Lengkap / Tidak Lengkap

• Polio : Lengkap / Tidak Lengkap

• Campak : Lengkap / Tidak Lengkap

• Hepatitis : Lengkap / Tidak Lengkap

• Imunisasi Lain : …………………………………………………………………………………………………..

Format Asuhan Kebidanan Anak

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -2-
 B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :

N :
P :
TTV

S :
BB :
Antropometri

PB :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar Perut :
Kepala dan wajah :

Dada :

Punggung Dan :
Abdomen

Ekstremitas :

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium

Format Asuhan Kebidanan Anak

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -3-
 C. ASSESSMENT

D. PLAN

Format Asuhan Kebidanan Anak

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -4-
 ……., ………………………………. 20 ……..
Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Anak

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -5-
 LEMBAR IMPLEMENTASI
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format Asuhan Kebidanan Anak

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -6-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*

2. Evaluasi proses

Format Asuhan Kebidanan Anak

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -7-
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- ………. , TANGGAL:…………………………, PUKUL: ………………..

S
DATA

Format Asuhan Kebidanan Anak

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -8-
 LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Anak

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -9-