DOKUMENTASI SOAP

PEMBERIAN IMUNISASI PENTABIO

1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 27 September 2023
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Puskesmas Dukuh Kupang
Oleh : Asya Syifa Ahmad Al Hadi

1.1. Data Subyektif

1.1.1.Biodata Bayi
Nama : By. T
Tanggal Lahir : 09 – 04 – 2023
Usia : 3 bulan 10 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke :2
1.1.2.Biodata Orangtua
Nama Pasien : Ny. K Nama Suami : Tn. P
Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dukuh Pakis

1.1.3.Keluhan
Utama : Ibu ingin mengimunisasikan DPT bayinya
Tambahan : Tidak ada

1.1.4.Riwayat penyakit sekarang

Ibu mengatakan bayi sehat tidak memiliki penyakit yang sedang diderita
1.1.5.Riwayat penyakit dahulu
Ibu mengatakan bahwa bayi lahir sehat lahir secara spontan, tidak ada Riwayat
penyakit berbahaya seperti panas tinggi, diare, infeksi, tidak ada Riwayat penyakit
menurun, menular dan menahun.
 1.1.6.Data Lain yang mendukung
1. RIWAYAT NATAL
Tempat : PMB
Penolong : Bidan
Cara : Spontan
BB : 3550 gr
PB : 59 cm
Apgar Score :9

2. RIWAYAT IMUNISASI
- Hb0 : 09 – 05 – 2023
- BCG : 10 – 06 – 2023
- DPT-HB-HIB 1 : 11 – 07 – 2023
- DPT-HB-HIB 2 : 13 – 08 – 2023
- DPT-HB-HIB 3 : 27 – 09 – 2023
- Polio 1 : 10 – 06 – 2023
- Polio 2 : 11 – 07 – 2023
- Polio 3 : 13 – 08 – 2023
- PCV 1 : 13 – 08 – 2023
3. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
- Nutrisi
ASI dan MPASI dengan gizi seimbang (lauk,sayur,buah) tekstur bubur saring.
- Eliminasi
BAB : 1-2 hari sekali
Keluhan : Tidak ada
BAK : 5-6 x/hari
Keluhan : Tidak ada
- Personal Hygine
Mandi 2x/hari

1.2. Data Obyektif

1.2.1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
 Berat badan : 4560 gram
Panjang badan : 59,5 cm
Tanda-tanda vital : Nadi : 120x/menit
Suhu : 36,60C
Respirasi : 40 x/menit
1.2.2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Fontanel minor sudah menutup, fontanel mayor belum menutup satu
jari
Muka : Tidak pucat
Mata : Simetris, bening, sklera mata tidak kuning, conjungtiva tidak pucat.
Hidung : Bersih, bentuk normal, tidak pilek, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada polip, tidak ada secret berlebih, kebersihan cukup
Telinga : Simetris, bersih, tidak mengeluarkan cairan, tidak ada cerumen, tidak
ada kelainan
Mulut : Bersih, bibir tidak pucat, tidak kering, lidah bersih, stomatitis tidak ada,
pada palatum tidak ada labio skizis, tidak ada labio palato skizis, gusi berwarna merah
muda, pertumbuhan gigi belum ada
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembendungan vena jugularis
tidak ada
Tangan : Simetris, jari-jari lengkap, tidak ada polidaktili dan syndaktili
Ketiak : Kebersihan cukup, pembesaran kelenjar lymfe tidak ada
Dada : Simetris, tidak dada burung
Perut : Perut tidak membuncit, tidak kembung, pusar bersih tidak ada
infeksi
Pelipatan paha : Bersih, pembesaran kelenjar lymfe tidak ada.
Punggung : Simetris, normal, tidak ada benjolan, tidak ada spina bifida, tidak
ada skoliosis
Ekstremitas : Simetris, jari-jari lengkap, tidak ada polidaktili dan syndaktili
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan.

1.2.3.Program therapi yang diperoleh

1) Vaksin Pentabio (DPT-HB-HiB) 3 , dosis 0.5 mL secara IM di paha kiri

2) Vaksin Polio 4, dosis 2 tetes per oral

 3) Vaksin PCV 2, dosis 0.5 mL secara IM di paha kanan

1.2.4.Data Penunjang
Tidak ada
2. ANALISA
Bayi sehat umur 3 bulan 10 hari dengan imunisasi pentabio (DPT-HB-HiB) 2.

3. PENATALAKSANAAN
1) Melakukan anamnesa kepada pasien atau pengasuh pasien anak
2) Memberikan informed consent kepada ibu By. T
3) Melakukan pemeriksaan pada By. T
4) Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan dan tujuan dilakukannya imunisasi pentabio (DPT-
HB-HiB) 2
5) Menyiapkan alat vaksin dan memberitahu ibu bahwa bayinya akan disuntik vaksin pentabio
(DPT-HB-HiB) sebanyak 0.5 mL sesuai dosis di paha kiri
6) Memberikan KIE efek samping fisiologis pasca pemberian imunisasi
7) Memberikan KIE pemberian obat penurun panas jika terjadi badan bayi panas pasca disuntik
8) Memberitahukan jadwal kunjungan ulang tanggal 27 februari 2024 untuk imunisasi campak dan
IPV 2
 LAPORAN ASUHAN SOAP

KESEHATAN REPRODUKSI

1. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 23 September 2023
Pukul : 11.00 WIB
Oleh : Asya Syifa Ahmad Al Hadi
A. Data Subjektif
1) Biodata
Nama : Ny. I Nama Suami : Tn. J
Umur : 26 tahun Umur : 23 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dukuh Kupang Barat 17/4
2) Alasan Datang
Ibu datang ingin tes IVA
3) Keluhan Utama
Keputihan 2 minggu, riwayat tdk kb, nyeri perut kanan kiri, buat coitus keluar darah flek
4) Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 6-7 hari
Keluhan : Tidak ada
5) Riwayat Obstetri (Kehamilan, Persalinan, Nifas) yang lalu
Riwayat Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Ana Usia Penyul Penolon Cara Tempat Se BB/P H/M Usi ASI
k ke Ibu it g x B a
1. 19 - Bidan Spt PMB P 3,0 Hidu 1Th 8 Bln
th Kg p
6) Riwayat Kontrasepsi
KB 1 bulan sejak satu bulan yang lalu. Ibu mengatakan menggunakan KB kondom dan
kalender selama menyusui bayi.
7) Riwayat Kesehatan Ibu
 Ibu tidak sedang menderita penyakit seperti kencing manis, jantung, tekanan darah tinggi
maupun menderita kanker seperti kanker payudara
8) Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit seperti kencing manis, jantung, tekanan darah
tinggi maupun menderita kanker seperti kanker payudara maupun jenis kanker yang lain
9) Riwayat Budaya dan Agama
Dalam budaya dan agama ibu tidak terdapat larangan dalam menggunakan KB tertentu
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Suhu : 36 oC
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Berat badan : 65 kg
Tinggi Badan : 155 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : Tidak pucat, tidak oedema
b. Mata : Konjungtiva merah muda (tidak anemia), sklera putih (tidak ikterik)
c. Payudara :Simetris, puting susu menonjol, terdapat pengeluaran asi, tidak ada
benjolan abnormal
d. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak terdapat massa, tidak ada nyeri
tekan
e. Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pengeluaran cairan
abnormal, tidak condiloma akuminata maupun condiloma lata
f. Anus : Tidak terdapat haemoroid
g. Ektremitas : Tidak ada varises, tidak oedema
C. Analisa
P1A0H1 Usia 26 Tahun dengan gangguan flour albus
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan (TD 110/70 mmHg, N 80 kali/menit, Suhu 36
oC, RR 20 kali/menit, BB 65 kg) dan menjelaskan bahwa kondisi ibu baik
2. Menanyakan riwayat menstruasi dan coitus terakhir kepada ibu
 Evaluasi: Ibu baru selesai menstruasi 2 hari yang lalu, terakhir berhubungan 2 minggu yang
lalu karena suami sedang di luar kota
3. Memberikan KIE tentang IVA test
Evaluasi: Ibu berminat untuk melakukan IVA Test.
4. Memberikan informed consent IVA Test kepada ibu
Evaluasi: Ibu telah menandatangani setuju dilakukan prosedur IVA Test sekarang
5. Mempersiapkan alat dan pasien untuk prosedur IVA Test
Evaluasi: Persiapan alat dan pasien telah dilakukan
6. Melakukan pemeriksaan IVA
Evaluasi: Hasil pemeriksaan negatif.
7. Memberitahukan kepada ibu terkait hasil tes IVA ibu yang negatif
Evaluasi: ibu bersyukur karena hasilnya negatif
8. Menjadwalkan konsultasi dokter di poli umum untuk keluhan nyeri perut kanan yang telah ibu
sampaikan di awal.
Evaluasi: ibu mengerti dan akan mengikuti konsultasi yang dijadwalkan hari ini.
 DOKUMENTASI SOAP
ASUHAN KEBIDANAN NIFAS DAN MENYUSUI

Tanggal Pengkajian : 19 September 2023

Pukul : 18:00 wib
Oleh : Asya Syifa Ahmad Al Hadi
I. Subjektif
A. Biodata
Ibu Ayah
Nama : Ny. L Tn. J
Umur : 29 tahun 32 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa Jawa
Pendidikan : SMK SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Swasta
Alamat : Putat Jaya A 17
B. Keluhan
Ibu mengeluh merasa letih.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu tidak memiliki penyakit yang sedang diderita.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular, menurun maupun menahun
seperti DM, Hipertensi, Hepatitis, HIV, Jantung, Alergi, dll.
E. Data Lain Yang Mendukung
1. Status Pernikahan
Menikah ke-1
Umur menikah : 22 tahun
Lama menikah : 2 tahun
2. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun
Lama haid : 7 hari
Siklus haid : 28 hari
 3. Riwayat Obstetri
Tabel 1. Riwayat Obstetri
Suam Hamil UK Jenis Penolong Tempat L/P BB / PB Penyulit Laktasi keadaan
i Ke - Ke - Persalinan Persalinan Persalinan Usia
Puskesma Hidup/22
39-40 s bln
1 1 Spontan Bidan L 3200/50 - +/+
Minggu Dukuh
Kupang
Puskesma Hidup/12
39-40 s jam
1 2 Nifas ini Bidan L 3100/51 - +/+
Minggu Dukuh
Kupang

4. Riwayat Persalinan
Ibu bersalin pada tanggal 12 September 2023, pukul 06.30 WIB. Bayi lahir
Perempuan. Keadaan umum baik, warna kulit dan bibir merah, tangis kuat, dan tonus
otot kuat. Berat badan 3150 gr. Panjang badan 51 cm..
5. Riwayat KB
Pasca lahirnya anak pertama, Ibu menggunakan metode kontrasepsi kondom.
6. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
• Nutrisi
- Makan : terakhir makan pukul 13.30 WIB porsi lengkap (nasi, lauk,
sayur)
- Minum : ± 3 gelas air putih
• Eliminasi
- BAB : (-)
- BAK : 2 kali, terakhir pukul 15.00 WIB.
• Istirahat
Ibu sudah tidur selama 2 jam tadi siang (pukul 11.00-12.00 WIB)
II. Objektif
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 80 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
Berat badan : 65 kg

B. Pemeriksaan Fisik
Kepala dan wajah : Rambut bersih tidak ada kelainan, wajah tidak pucat, tidak
oedem, tidak ada cloasma gravidarum, konjungtiva palpebra
tidak pucat, sklera non ikterik
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid serta tidak
ada pembengkakan kelenjar parotis dan tidak ada
pembendungan vena jugularis
Dada : Payudara simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada
kelainan, puting menonjol, areola hiperpigmentasi, payudara
kanan dan kiri mengeluarkan ASI kolostrum.
Abdomen : Kontraksi uterus baik, TFU pertengahan pusat simpisis
Genetalia : Lochea rubra warna merah gelap sebanyak ±50 cc
Ekstrimitas : Tidak ada oedem
C. Program therapi yang diperoleh
RETINOL (VIT A) KAPSUL 200.000 IU|| 20
D. Data Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
III. Analisa Data
P2A0H2 usia 29 tahun 6 hari postpartum
IV. Penatalaksanaan (ditambahin KIE tanda bahaya nifas)
Tabel 2. Penatalaksanaan
1. Memberitahu pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan.
E/Ibu mengerti dan mau bekerja sama dengan bidan tentang tindakan yang
dilakukan
2. Mengobservasi keadaan umum ibu/TTV
E/Keadaan umum ibu baik, TD: 110/80 mmHg, N: 90x/ menit, S: 36℃, P:
20x / menit.
3. Mengobservasi pengeluaran lochea
 E/Pengeluaran lochea Sanguaelenta karakteristik lochea sanguinolenta berupa
darah bercampur lendir
4. Memberikan health educatian pada ibu tentang perawatan perineum
E/Ibu bersedia melakukan perawatan perineum dan rutin mengganti pembalut
5. Menganjurkan ibu agar sering berkemih/ BAK
E/Ibu sering BAK dan kandung kemih kosong
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene/ kebersihan diri
E/Ibu bersedia selalu membersihkan dirinya terutama pada daerah genetalia
7. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada bayinya\
E/ Ibu bersedia meberikan ASI eksklusif pada bayinya
8. Mengajarkan ibu cara menyusui dengan benar
E/Ibu mengerti dan melakukan menyusui dengan benar
9. Mengajarkan pada ibu tentang perawatan payudara
E/Ibu menegerti dan bersedia melakukan perawatan payudara
10. Memberikan pada ibu pendidikan kesehatan tentang nutrisi ibu nifas
E/Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang bernutrisi
11. Menjadwalkan kunjungan nifas ulang pada rentang tanggal 25 September
sampai dengan 9 Oktober 2023 atau apabila ada keluhan ibu bisa langsung
datang ke fasyankes
E/ ibu bersedia melakukakan kunjungan nifas ulang sesuai dengan jadwal
 ASUHAN KEBIDANAN
NEONATUS,BAYI DAN BALITA

Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2022

Pukul : 09:00 WIB
Tempat : Ruang KIA Puskesmas Dukuh Kupang
Oleh : Asya Syifa Ahmad Al Hadi
A. Subjektif
1. Biodata Bayi
Nama Bayi : By. F
Umur : 4 hari
Jenis Kelamin : Perempuan

2. Identitas Orang Tua

Nama : Ny. L Nama Suami : Tn. A
Umur : 28 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Putat Jaya A15
3. Keluhan
Utama : Tidak ada keluhan

4. Riwayat Kesehatan Bayi

Bayi lahir spontan, gerak aktif, warna kemerahan, tidak ada kelainan.

5. Riwayat Imunisasi
Belum mendapatkan imunisasi apapun

6. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari

Pola nutrisi : ASI eksklusif
Eliminasi : BAB : 3x/hari
 BAK : 4x/hari
Pola Kebersihan: Popok diganti setiap kali basah dengan bantuan keluarga hjkjk
Ny. L
Pola Istirahat : Bayi sering tidur setiap habis minum ASI

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Kehamilan ke :1
b. Tanggal persalinan : 16– 10 – 2022
c. Tempat : RSIA
d. Jenis persalinan : Spontan
e. Penolong : Bidan
f. Penyulit : Tidak ada
g. Keadaan bayi lahir : Menangis kuat, gerak aktif, warna kemerahan
hkj skor APGAR 9
h. IMD : Dilakukan 30 menit sampai 1 jam setelah bayi jljl
jkjll lahir
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tanda-tanda vital
-Suhu : 36,6º C
-Heart Rate : 140 x/menit
-Respirasi : 40 x/menit
2. Pemeriksaan Antropometri
- BB : 3400 gr
- PB : 48 cm
3. Pemeriksaan Fisik
- Kepala dan Wajah : Tidak ada benjolan abnormal pada kepala, wajah tidak
Pucat
- Hidung : Pernafasan baik
- Telinga : Pendengaran baik
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, thyroid
 - Dada : Tidak ada retraksi dinding dada
- Abdomen : Tidak ada kelainan
- Tali pusat : Tidak ada perdarahan, sudah mulai lepas
- Ekstremitas : Simetris dan tidak ada kelainan
- Genitalia : Bersih
- Anus :+
- Sistem saraf :
- Rooting reflex :+
- Sucking reflex :+
- Reflek menggenggam : +
- Moro reflex :+
- Tonic neck :+
- Babinski reflex :+
C. Analisa
Neonatus Cukup Bulan Fisiologis Usia 4 Hari
D. Penatalaksanaan
1. Menyampaikan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya sehat dan tidak ada
masalah pada keadaan bayinya.
E/ ibu mengetahui hasilnya
2. Menjaga bayi agar tetap hangat
E / Bayi tetap hangat
3. Menganjurkan ibu untuk ASI eksklusif
E / Ibu mengerti
4. Mengajarkan ibu perawatan tali pusat
E / Ibu mengerti
5. Mencegah infeksi dengan cuci tangan sebelum atau sesudah memegang bayi
E / Ibu mengerti
6. Menganjurkan pada ibu untuk rutin memeriksakan anaknya, kunjungan ulang
tanggal 24 Oktober 2023
E / Ibu mengerti dan setuju untuk jadwal kunjungan ulang yang diinformasikan.
7. Melakukan dokumentasi pada buku KIA bayi dan register KIA Puskesmas
E/ dokumentasi telah dilakukan
 DOKUMENTASI SOAP
NEONATUS

Tanggal Pengkajian : 1 Oktober 2023

Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang KIA PKM Dukuh Kupang
Oleh : Asya Syifa Ahmad Al Hadi
1. Subyektif
1. Biodata Bayi
Nama Bayi : By. Y
Umur : 9 Hari
Tanggal Lahir : 24 September 2023
Jenis Kelamin : Perempuan

2. Identitas Orang Tua

Nama : Ny. K Nama Suami : Tn. A
Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pradah
3. Keluhan
Utama : Tidak ada keluhan

4. Riwayat Kesehatan Bayi

Bayi lahir spontan, gerak aktif, warna kemerahan, tidak ada kelainan.

5. Riwayat Imunisasi
HB0 2 jam setelah lahir

6. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari

o Pola nutrisi : ASI eksklusif
o Eliminasi : BAB : 1x
BAK : 4x
 7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Kehamilan ke :1
b. Tanggal persalinan : 24 – 09 – 2023
c. Tempat : Puskesmas
d. Jenis persalinan : Spontan
e. Penolong : Bidan
f. Penyulit : Tidak ada penyulit.
g. Keadaan bayi lahir : Menangis kuat, gerak aktif, warna kemerahan
h. IMD : Dilakukan 30 menit sampai 1 jam setelah bayi lahir
3.1.2 Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,6º C
Heart Rate : 140 x/menit
Respirasi : 40 x/menit
2. Pemeriksaan Antropometri
BB : 3450 gr
PB : 50,5 cm
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Wajah : Tidak ada benjolan abnormal pada kepala, warna kulit ikterus
Hidung : Pernafasan baik
Telinga : Pendengaran baik
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, thyroid
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : warna kulit ikterus
Tali pusat : Tidak ada perdarahan, sudah mulai lepas
Ekstremitas : Simetris dan tidak ada kelainan, warna kulit ikterus
Genitalia : Bersih
Anus :+
Sistem saraf :
- Rooting reflex :+
- Sucking reflex :+
- Reflek menggenggam :+
 - Moro reflex :+
- Tonic neck :+
- Babinski reflex :+
3.2 Analisa
Neonatus Cukup Bulan Ikterus Usia 8 Hari
3.3 Penatalaksanaan
1. Melaksanakan rujukan dengan pasien berangkat sendiri
E/ administrasi rujukan siap
2. Menyampaikan pada ibu hasil pemeriksaan
E/ ibu mengetahui hasilnya
3. Melakukan KIE rujukan kepada Ibu
E/Ibu paham dan setuju untuk pergi ke tempat rujukan sesuai arahan bidan.
4. Mencegah infeksi dengan cuci tangan sebelum atau sesudah memegang bayi
E / Ibu mengerti
5. Menganjurkan pada ibu untuk mengikuti arahan dari tempat rujukan dan rutin melakukan
pemeriksaan apabila masalah ikterus telah selesai.
E / Ibu mengerti
6. Melakukan dokumentasi pada buku KIA bayi dan register KIA Puskesmas
E/ dokumentasi telah dilakukan
 LAPORAN KOMPREHENSIF
KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II
ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS
PADA By. Ny. C NEONATUS CUKUP BULAN USIA 2 HARI
DI PUSKESMAS TENGGILIS SURABAYA
TANGGAL : 19 SEPTEMBER s/d 27 OKTOBER 2023

DISUSUN OLEH :
ASYA SYIFA AHMAD AL HADI
P27824121012

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN SUTOMO SURABAYA
TAHUN 2023/2024
 DOKUMENTASI SOAP
NEONATUS

Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2023

Pukul : 09.30 WIB
Tempat : Ruang Rawat Inap Puskesmas Dukuh Kupang
Oleh : Asya Syifa Ahmad Al Hadi
A. Subjektif
1. Biodata Bayi
Nama Bayi : By.Ny. J
Umur : 8 Jam
Jenis Kelamin : Perempuan

2. Identitas Orang Tua

Nama : Ny. J Nama Suami : Tn. B
Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Putat Jaya
3. Keluhan
Utama : Tidak ada keluhan

4. Riwayat Kesehatan Bayi

Bayi lahir spontan, gerak aktif, warna kemerahan, tidak ada kelainan.

5. Riwayat Imunisasi
HB0 2 jam setelah lahir

6. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari

- Pola nutrisi : ASI eksklusif
- Eliminasi : BAB :3
 BAK : 4x
- Pola Kebersihan: Popok diganti setiap kali basah dengan bantuan keluarga hjkjk
Ny. C
- Pola Istirahat : Bayi sering tidur setiap habis minum ASI

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Kehamilan ke :1
b. Tanggal persalinan : 18 – 9 – 2022
c. Tempat : Puskesmas Dukuh Kupang
d. Jenis persalinan : Spontan
e. Penolong : Bidan
f. Penyulit : Tidak ada
g. Keadaan bayi lahir : Menangis kuat, gerak aktif, warna kemerahan
hkj skor APGAR 9
h. IMD : Dilakukan 30 menit sampai 1 jam setelah bayi jljl
jkjll lahir
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,6º C
Heart Rate : 142 x/menit
Respirasi : 45 x/menit
2. Pemeriksaan Antropometri
BB : 3400 gr
PB : 48 cm
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Wajah : Tidak ada benjolan abnormal pada kepala, wajah tidak
pucat
Hidung : Pernafasan baik
Telinga : Pendengaran baik
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, thyroid
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : Tidak ada kelainan
Tali pusat : Tidak ada perdarahan, sudah mulai lepas
Ekstremitas : Simetris dan tidak ada kelainan
Genitalia : Bersih
Anus :+
Sistem saraf :
Rooting reflex :+
Sucking reflex :+
Reflek menggenggam : +
Moro reflex :+
Tonic neck :+
Babinski reflex :+
C. Analisa
Neonatus Cukup Bulan Fisiologis Usia 8 Jam
D. Penatalaksanaan
1. Menyampaikan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya sehat dan tidak ada
masalah pada keadaan bayinya.
E/ ibu mengetahui hasilnya
2. Menjaga bayi agar tetap hangat
E / Bayi tetap hangat
3. Menganjurkan ibu untuk ASI eksklusif
E / Ibu mengerti
4. Mengajarkan ibu perawatan tali pusat
E / Ibu mengerti
5. Mencegah infeksi dengan cuci tangan sebelum atau sesudah memegang bayi
E / Ibu mengerti
6. Menganjurkan pada ibu untuk rutin memeriksakan anaknya
E / Ibu mengerti
7. Melakukan dokumentasi pada buku KIA bayi dan register KIA Puskesmas
E/ dokumentasi telah dilakukan