LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Dokumentasi SOAP dengan judul “Asuhan Kebidanan Nifas dan

Menyusui dengan Anemia sedang post-HPP” yang disusun oleh mahasiswa semester
VI Prodi DIII Kebidanan Sutomo Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surabaya
Tahun Akademik 2023/2024 ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Tempat praktik : RSUD Bangil Pasuruan

Tanggal praktik : 8 Januari s/d 2 Februari 2024

Dosen Pembimbing Pembimbing Lahan

Kharisma Kusumaningtyas SSiT., M.Keb Azizatul Khamiliyah, S.Keb., Bd

NIP. 198103232008012014 NIP. 199309032019032003
 DOKUMENTASI SOAP
ASUHAN KEBIDANAN NIFAS DAN MENYUSUI
DENGAN PERDARAHAN POST PARTUM

Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2024

Pukul : 09:00 WIb
Oleh : Asya Syifa Ahmad Al Hadi
Tanggal MRS : 15 Januari 2024
Jam MRS : 18:36 WIB
3.1 Subjektif
A. Biodata
Ibu Ayah
Nama : Ny. U Tn. B
Umur : 30 tahun 34 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa Jawa
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Swasta
Alamat : Pajanan Rembang
B. Keluhan
Ibu mengeluh sangat lemas serta keluar darah sedikit dari jalan lahir.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu masuk rumah sakit melalui ponek dengan terpasang infus double way RL. Ibu
melahirkan di PMB tanggal 15 Januari 2024 jam 12:30 spontan, BB 3000 gram
PB 50 cm, As 7-9, plasenta lahir spontan lengkap, lalu perdarahan 1500 cc
dengan kontraksi lembek. Hb awal masuk Rumah sakit 7.57 gr/dL.
D. Riwayat Penyakit Lain
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit lain.
 E. Data Lain Yang Mendukung
1. Status Pernikahan
Menikah ke-1
Umur menikah : 16 tahun
Lama menikah : 14 tahun
2. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lama haid : 7 hari
Siklus haid : 28 hari
3. Riwayat Obstetri
Tabel 1. Riwayat Obstetri
Suami Hamil Jenis Penolong Tempat L/P BB / PB Penyulit Laktasi keadaan
Ke - Ke - UK Persalinan Persalinan Persalinan Usia
Hidup/ 10
39-40
1 1 Spontan Bidan PMB L 3300/50 - +/+ tahun
Minggu

Hidup 1
1 2 37-38 Spontan bidan PMB L 3300/50 HPP -/-
hari

4. Riwayat Persalinan
Pasien melahirkan di PMB hari ini tanggal 15 Januari 2024 jam 12:30 WIB,
spontan dengan BB bayi 3000 gram, PB 50 cm, As 7-9. Plasenta lahir lengkap
spontan, eksplorasi (+) kesan bersih, perdarahan +/- 1500 cc, kontraksi uterus
lembek
5. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
6. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola Nutrisi
 Makan :Ibu mengatakan bahwa ia makan 3 kali sehari dengan porsi 1
piring dengan lauk,sayur dan nasi, sejak di rumah sakit mengikuti jadwal
makanan dari rumah sakit, hanya setengah porsi tiap kali makan
Minum : Ibu mengatakan minum 8 gelas sehari, selama di rumah sakit
minum sedikit-sedikit, satu hari 2 botol tanggung.
b. Pola Eliminasi
Eliminasi Urine : Ibu mengatakan BAK 4-5 kali sehari, sejak di rumah sakit
menggunakan kateter.
Eliminasi Alvi : Ibu mengatakan BAB 1-2 kali sehari, sejak di rumah
sakit belum pernah BAB.
c. Pola Istirahat : Ibu mengatakan tidur siang ±1 𝑗𝑎𝑚,tidur malam
±6 jam, sejak di rumah sakit ibu sering tidur.
d. Pola Aktivitas : Ibu biasanya hanya beraktifitas sebagai ibu rumah
tangga, sejak bersalin ibu tidak melakukan aktifitas apapun, hanya
tidur.
e. Personal Hygiene : Ibu mengatakan mandi 2-3 kali sehari, namun ibu
belum mandi sejak bersalin, hanya seka dan ganti baju 1 kali sehari.
f. Pola Pemberian Asi : Ibu belum memberikan ASI kepada bayinya.
Bayinya telah diberikan susu formula.

3.2 Objektif
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/76 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 127 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Berat badan : 68 kg
TB : 157 cm
 B. Pemeriksaan Fisik
Kepala dan wajah :Rambut bersih, tidak rontok, wajah pucat, bibir
pucat, tidak oedem, konjungtiva pucat, sklera putih
bersih.
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid
serta tidak ada pembengkakan kelenjar parotis dan
tidak ada pembendungan vena jugularis
Dada :Payudara ibu kanan dan kiri belum mengeluarkan
ASI, putting kanan dan kiri ibu menonjol
Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi keras.
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstrimitas :
Atas :Tidak ada oedem, tidak ada phlebitis, terpasang infus
two way kanan OD+RL , kiri NaCl 0.9%
Bawah : tidak ada odem,

C. Data Penunjang
Laboratorium lengkap post transfuse 2 labu (16 Januari 2024, pukul 6:07);
Hb : 7.62 gr/dL
Leukosit : 19,48
PLT : 190
Laboratorium lengkap MRS (15 Januari 2024, pukul 15:00)
Hb : 7.57 gr/dL
Leukosit : 31,37
PLT : 258

3.3 Analisa
Diagnosa : P2A1H2 usia 30 tahun 1 hari postpartum dengan Hemoragic Post
Partum + anemia sedang + leukositosis
Masalah : Ibu mengeluh lemas.
Kebutuhan :
1) Transfusi Koreksi Hb post-HPP
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
3) Istirahat Tirah baring
Diagnosa potensial : syok hipovolemik
Tindakan segera : tidak ada.

3.4 Penatalaksanaan
1. Perencanaan
Tanggal : 16 Oktober 2023
Waktu : 09:00 WIB
Lokasi : Ruang mawar merah RSUD Bangil
NO. Perencanaan Rasional
1 Melakukan kolaborasi dengan Mendapatkan rekomendasi terapi yang
dokter terkait kondisi ibu tepat
2 Memberitahu ibu hasil Ibu mengetahui keadaanya saat ini
pemeriksaan saat ini
3 Memberikan KIE tentang Anemia Mengurangi kecemasan ibu terhadap
berkaitan dengan HPP ibu kondisinya
4 Memberikan KIE pemenuhan Memenuhi kebutuhan nutrisi dan
nutrisi dan cairan cairan ibu
5 Melanjutkan transfuse labu ketiga Melakukan koreksi Hb ibu yang rendah
golongan darah B+ sesuai dengan sampai dengan Hb >10 gr/dL
advis dokter
6 Memberikan terapi sesuai advis Mengatasi masalah yang dikeluhkan
dokter Ibu
 7 Pendokumentasian Untuk evaluasi seluruh asuhan yang
telah diberikan sesuai dengan yang
dibutuhkan oleh pasien.

2. Pelaksanaan
Tanggal : 16 Oktober 2023
Waktu : 09:00 WIB
Lokasi : Ruang Rawat Inap Mawar Merah RSUD Bangil
No. Implementasi Evaluasi
1 Melakukan kolaborasi dengan Program terapi: injeksi cefuroxime
dokter terkait kondisi ibu (3x1), asam mefenamat peroral 3x1,
supplemen zat besi (2x1), transfuse
PRC 2 labu golongan darah B+ perhari
sampai dengan Hb>10 gr/dL.
2 Memberitahu ibu hasil Ibu mengerti hasil pemeriksaannya
pemeriksaan saat ini
3 Memberikan KIE perihal anemia Ibu merasa lebih tenang setelah
berkaitan dengan HPP yang mengetahui masalah yang dialaminya
dialami pasien
4 Memberikan KIE pemenuhan Ibu mengerti dengan anjuran bidan.
nutrisi dan cairan
5 Melanjutkan transfuse labu ke tiga Ibu menerima transfuse dan
mengatakan tidak mengalami
keluhanapapun terkait transfusinya.
6 Memberikan terapi sesuai advis Sudah dilakukan pukul 07:00 WIB. Ibu
dokter mengatakan perawat telah melakukan
injeksi, dan obat tablet yang diberikan
telah ibu minum jam 07:00
7 Pendokumentasian Pendokumentasian telah dilakukan.