Form.

02/Resertifikasi

BUKTI KELENGKAPAN PERSYARATAN DASAR PEMOHON

Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan ( Wajib ) Memenuhi
memenuhi ada
syarat
syarat
1. Photo copy Ijazah D3 Keperawatan / Ners
2. Photo copy STR yang masih berlaku
3. Photo copy SIPP yang masih berlaku
Photo copy sertifikat pelatihan Dialisis
4 (minimal 3 tahun saat pengajuan
Resertifikasi)
5 KTA/NIRA IPDI
6 Rekap Log Book
7 Bukti biaya resertifikasi

Rekomendasi : Pemohon
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta
RESERTIFIKASI PELATIHAN DIALISIS Tanda tangan /
Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Sekretariat PD IPDI

Nama
Jabatan

Tanda tangan /
Tanggal