FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL FISIOTERAPI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualilifikasi/ Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Rumah Sakit/ Lembaga

Jabatan :
Alamat RS/Lembaga :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (SKKNI/
No. Judul Unit Kompetensi Standar Internasional/
Standar Khusus )
1. Melakukan Tes dan Pengukuran Nyeri SKKNI SOP PPK
2.

3.

4.

5.

Bagian 3 : Bukti persyaratan dasar pemohon

1
 Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Tidak memenuhi
Memenuhi syarat ada
syarat
1.

2.
3.

Pemohon:
Rekomendasi (diisi oleh Mitra Bestari):
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai asesi Tanggal

Tanda tangan

Administrasi:
Catatan :
Nama
Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesuai