FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualilifikasi/ Pendidikan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga
Jabatan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda
ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.

Judul Skema : Skema Sertifikasi Kompetensi Kualifikasi Nasional Sertifikat II Asisten Tenaga
Kesehatan Bidang Keahlian Farmasi Klinis Dan Komunitas
Nomor : SS-02/ FARMASI /LSP-AI

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (SKKNI/
No. Kode Unit Judul Unit Standar Internasional/
Standar Khusus )

LSP ASNAKES INDONESIA APL - 01 - 1

2020
Bagian 3 :
a.Bukti persyaratan dasar pemohon

Status
No. Bukti Persyaratan *) Tidak
Ada
ada
1. Salinan raport semester V
2. Salinan sertifikat Prakerin
3. FC KTP / KK
4. FC Kartu Pelajar atau Surat Keterangan Kepala Sekolah sebagai siswa aktif
(Bagi calon lulusan)
5. Foto berwarna latar merah 3 X 4 = 2 dan 4 X 6 = 2

b. Bukti Kompetensi Yang Relevan

Status
No. Rincian Bukti Terhadap Pemenuhan Bukti Kelengkapan Dasar Tidak
Ada
ada
1.

2.

3.

4.

5.

Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai asesi Tanggal

Tanda tangan

Administrasi :
Catatan :
Nama
Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesua

FR.APL.01-2019 2